Сравнительная характеристика основных местных анестетиков
Средства, действующие на афферентную нервную систему
Средства, действующие на афферентную часть периферической нервной системы, включающую окончания чувствительных нервов и афферентные проводники, подразделяются на следующие основные группы:
1) местноанестезирующие;
2) вяжущие, обволакивающие, пленкообразующие, мягчительные и адсорбирующие;
3) раздражающие.
Местноанестезирующие средства
Избирательно блокируют возбудимость чувствительных окончаний и проведение импульсов по нервам и нервным стволам в месте непосредственного применения. Вызывают утрату болевой чувствительности; в больших концентрациях подавляют все виды чувствительности.
Для местного обезболивания тканей во время оперативных вмешательств издавна применялось охлаждение льдом или легко испаряющимися жидкостями, перетягивание конечности жгутом. Однако лишь после открытия фармакологами местноанестезирующих средств метод местного обезболивания получил широкое распространение в хирургии. В 1879 г. наш соотечественник В. К. Анреп впервые изучил местноанестезирующие свойства кокаина — алкалоида южноамериканского растения Erythroxylon coca. Испытав на себе его действие, В. К. Анреп предложил использовать местное обезболивание кокаином в хирургии. В 1884 г. кокаин был впервые применен при офтальмологических операциях. Огромный вклад в развитие местного обезболивания внесли отечественные ученые (Р. Р. Вреден, А. В. Вишневский, С. С. Юдин и др.).
|
|
|
Кокаин оказался средством, мало подходящим для местного обезболивания; он высокотоксичен и обладает способностью вызывать лекарственную зависимость. Совместными усилиями химиков и фармакологов были получены и исследованы многие тысячи заменителей кокаина, из них несколько препаратов получили признание клиницистов и широко используются в различных странах. В химическом отношении местные анестетики представляют собой сложные эфиры ароматических кислот (бензойной, парааминобензойной и др.) или соответствующие амиды (табл. 1). Характер связи определяет судьбу этих веществ в организме и другие свойства.
Таблица 1
Классификация местных анестетиков
| Эфиры ароматических кислот | Амиды ароматических аминов |
| [Кокаин] | Лидокаин |
| Прокаин (новокаин) | Тримекаин |
| Тетракаин (дикаин) | Артикаин (ультракаин) |
| Бензокаин (анестезин) | Бупивакаин (маркаин) |
| Оксибупрокаин (инокаин) | Ропивакаин (наропин) |
Для местных анестетиков характерно наличие в их химической структуре ароматического ядра (1), соединенного эфирной или амидной связью (2) с аминоалкильной группой (3) (см. схему). Ароматическое ядро обусловливает липофильность молекулы местного анестетика, способность проникать через клеточные мембраны.
|
|
|
Промежуточная цепочка, содержащая эфирную или амидную связь, определяет стойкость соединения и, следовательно, длительность действия (соединения с эфирной связью довольно быстро гидролизуются эстеразами плазмы).
Аминоалкильная группа (3) определяет возможность молекулы образовывать соли с кислотами, следовательно, способность этих соединений растворяться в воде (их основания в воде нерастворимы). Выпускаются местные анестетики в виде солянокислых солей, за исключением бензокаина, который не содержит аминоалкильной группы и не растворяется в воде. Для того чтобы препарат проявил свое местноанестезирующее действие, должен произойти гидролиз соли и освобождение основания. Этот процесс протекает лишь в щелочной среде (pH тканей в обычных условиях составляет 7,35—7,4), поэтому в воспаленных тканях местные анестетики не активны, так как в кислой среде (pH в очаге воспаления — 5—6) гидролиза солей не происходит и основания, необходимые для специфического эффекта, не освобождаются.
Основания местных анестетиков очень плохо растворимы в воде и в среде, окружающей нервные волокна, выпадают в виде микрокристаллов. Последние обладают выраженной липотропностью и усиленно поглощаются мембранами нервных волокон. Однако для проявления анестезирующего эффекта основание (уже в мембране) должно перейти в катионную ионизированную форму, после чего оно приобретает способность связываться с рецептором.
|
|
|
Весь процесс местной анестезии можно схематически представить так:
Соль местного анестетика — хорошо растворима в воде, удобна для применения; анестезирующими свойствами не обладает.
Основание местного анестетика — неионизированная, не растворимая в воде форма; хорошо растворяется в липидах мембран, накапливается в последних.
Ионизированная катионная форма анестетика — способна связываться с рецепторами мембраны в области потенциал-зависимых натриевых каналов.
Взаимодействие с рецепторами блокада натриевых каналов нарушение прохождения ионов Na+ через мембрану; стабилизация потенциала; блок проведения и генерации импульсов.
Плохую растворимость оснований анестетиков в воде необходимо учитывать при приготовлении из них стерильных растворов. Если стерилизация производится в обычной посуде из щелочного стекла, гидролиз препарата (вследствие перехода щелочи в раствор) происходит in vitro и нерастворимое в воде основание анестетика выпадает в виде микроскопических частиц. Местноанестезирующая активность такого раствора будет значительно ниже ожидаемой. Особенно чувствителен к повышению pH тетракаин. Поэтому приготовление и стерилизацию растворов местных анестетиков необходимо проводить в химической посуде из нейтрального стекла. Шприцы для введения местных анестетиков нельзя стерилизовать в щелочной воде.
|
|
|
В зависимости от способа и целей применения анестетиков различают следующие основные виды местного обезболивания:
а) поверхностная,или терминальная, анестезия,при которой происходит потеря болевой чувствительности слизистыми оболочками при нанесении на них мазей или раствора анестетика. Терминальная анестезия очень широко используется в отоларингологии, офтальмологии, урологии, при лечении ожогов, язв и т. п.;
б) проводниковая, или регионарная, анестезия наступает в результате блокады
анестетиком крупного нервного ствола. В этом случае утрачивается болевая чувствительность в той области, которую иннервирует этот нервный ствол. Проводниковая анестезия часто применяется в стоматологии, хирургии, с терапевтическими целями (при невралгиях);
в) инфильтрационная анестезия достигается пропитыванием тканей раство-
ром местного анестетика. Она широко используется в хирургической практике;
г) спинальная (субарахноидальная, спинномозговая) и эпидуральная анестезия. Спинальная анестезия осуществляется введением анестетика в субарахноидальное пространство, под твердую оболочку спинного мозга (в спинномозговую жидкость), в результате чего блокируется передача возбуждения в чувствительных корешках спинного мозга. При эпидуральной анестезии анестетик вводят в пространство над твердой оболочкой спинного мозга. Эти виды анестезии применяются при операциях на нижних конечностях и органах малого таза, а также для послеоперационного обезболивания;
д) внутрикостная анестезия. Раствор анестетика вводят в губчатое вещество
кости, а выше места инъекции накладывают жгут. Препарат распределяется в тканях конечности, и наступает полная анестезия, длительность которой практически определяется допустимым сроком наложения жгута. Этот метод обезболивания иногда применяют в практике ортопедии и травматологии.
Для каждого вида анестезии имеются свои препараты выбора и своя техника выполнения. Выбор препаратов для того или иного вида местного обезболивания определяется их способностью проникать в слизистые оболочки, силой и длительностью действия, токсичностью. Сравнительная характеристика анестетиков дана в табл. 2.
Для инфильтрационной анестезии, где используются большие количества растворов, наиболее подходящими препаратами являются прокаин, тримекаин и лидокаин. Они относительно малотоксичны, что обеспечивает необходимую безопасность. Эти же препараты применяются и для внутрикостной анестезии. При проведении спинномозговой анестезии особое значение имеет длительность действия анестетика, так как сделать повторную пункцию в ходе операции чаще всего невозможно. Поэтому предпочтение отдается обычно длительно действующим препаратам: лидокаину и тримекаину (до 1 ч), бупивакаину и ропивакаину (2—3 ч). Для терминальной анестезии важно, чтобы препарат хорошо проникал в толщу слизистой оболочки. Такими анестетиками являются тетракаин, лидокаин, тримекаин, оксибупрокаин (в глазной практике).
Таблица 2
Сравнительная характеристика основных местных анестетиков
| Препарат | Активность при анестезии | Токсичность (прокаин-1) | ||
| поверхностной (кокаин-1) | инфильтрационной (прокаин-1) | проводниковой (прокаин-1) | ||
| Прокаин Тетракаин Тримекаин Лидокаин Бупивакаин | 0,1* 10 0,4 0,6 — | 1 10—15** 2—3 3—4 16 | 1 10—15** 2,5—3,5 2,5—3,5 16 | 1 20 1,3—1,4 1,5—2,0 8 |
* В высоких концентрациях (выше 10—20 %) прокаин вызывает анестезию роговицы, но при этом повреждает эпителий.
** Для инфильтрационной и проводниковой анестезии тетракаин не применяется.
При анестезии областей с богатым кровоснабжением (лицо, полость рта, глотка, гортань, трахея и т. п.) быстрое всасывание раствора анестетика может привести к интоксикации. Для уменьшения скорости всасывания и удлинения эффекта к раствору анестетика часто добавляют сосудосуживающие средства (эпинефрин, фенилэфрин). Это оказывается целесообразным, когда объем раствора, необходимый для обеспечения вмешательства, не превышает 50 мл. В противном случае возможны побочные реакции, связанные с введением в организм избыточных количеств эпинефрина: тахикардия, боли в области сердца, подъем АД. По этим же соображениям не следует повышать концентрации эпинефрина в растворе местного анестетика более чем до 1 : 200 000 (1 мл, или 20 капель, ампульного 0,1 % раствора эпинефрина на 200 мл раствора анестетика).
Резорбтивное действие местных анестетиков весьма многообразно. Наиболее ярко оно проявляется при внутривенном введении этих средств или всасывании больших количеств растворов из подкожной клетчатки и мышц. При медленном внутривенном введении раствора прокаина удается проследить различные стороны его резорбтивного действия. В результате прямого влияния препарата на ЦНС постепенно развивается торможение, которому нередко предшествуют необычные ощущения в виде потери чувства веса и «схемы» тела.
По мере поступления анестетика в ЦНС развивается аналгезия, преимущественно поверхностных тканей, «прокаиновый» сон и, наконец, наркоз. Наиболее подвержены воздействию прокаина полисинаптические пути спинного мозга, восходящая активирующая система и кора больших полушарий.
Наряду с центральным действием прокаина проявляется и периферическое. Он способен выключать сосудисто-тканевые интерорецепторы («эндоанестезия»), угнетать проведение импульсов в ганглиях вегетативной иннервации и за счет этого оказывать спазмолитическое действие. На проводящую систему сердца оказывает в целом угнетающее влияние. Частота сердечных сокращений снижается (особенно, если она была повышена), замедляется проведение импульсов. С этими свойствами препарата связана противоаритмическая активность. В той или иной степени указанные свойства присущи и другим местным анестетикам. Бупивакаин оказывает более сильное кардиотоксическое действие.
В отличие от других анестетиков кокаин оказывает на ЦНС главным образом возбуждающее влияние. Этот эффект, по-видимому, обусловлен повышенной активацией адренорецепторов ЦНС. Концентрация медиатора в синаптической щели возрастает, вследствие чего он дает усиленный и удлиненный эффект. У человека кокаин вызывает эйфорию, галлюцинации. При повторном назначении, подобно морфину, легко дает зависимость — кокаинизм. Кокаин вызывает тахикардию, сужение сосудов и гипертензию. В настоящее время практически не используется.
Симптомы легкой интоксикации местными анестетиками (сонливость, двигательная заторможенность, головокружение, тошнота) обычно быстро проходят и специального лечения не требуют. Если передозировка значительна, на первый план выступает картина возбуждения (растормаживания) ЦНС: повышенная рефлекторная возбудимость, нарастающее беспокойство, вздрагивания, рвота и, наконец, судороги. Так как в судороги вовлекается дыхательная мускулатура, развивается кислородное голодание. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. При отравлении тетракаином еще до наступления судорог может развиться коллапс. Первая помощь при наличии симптомов возбуждения состоит в применении диазепама или барбитуратов (тиопентала натрия) в минимальных дозах, снимающих судороги, назначении кислорода и сердечно-сосудистых средств. Стимуляторы ЦНС, в том числе дыхательные аналептики, противопоказаны (опасность судорог). При угнетении дыхания — искусственная вентиляция легких.
Иногда к местным анестетикам (чаще к прокаину) развивается повышенная чувствительность (аллергия): кожные сыпи, зуд, покраснение и отек кожи с последующими явлениями дерматита. В этом случае сенсибилизация имеет перекрестный характер и проявляется ко всем местным анестетикам — производным парааминобензойной кислоты. Их применять не следует, но при необходимости для проведения местной анестезии можно использовать тримекаин и лидокаин. Повышенная чувствительность к последним встречается крайне редко.
Местные анестетики — сложные эфиры — подвергаются в крови разрушению с помощью ложной холинэстеразы. С наибольшей скоростью гидролизуется прокаин. При этом он распадается на фармакологически малоактивную парааминобензойную кислоту (ПАБК) и аминоспирт — диэтиламиноэтанол (ДЭАЭ), которому присуще большинство резорбтивных свойств прокаина. В целом же продукты гидролиза прокаина значительно менее токсичны, чем сам анестетик.
Как пример скорости инактивации прокаина в плазме человека можно привести следующие цифры: через 30 мин после внутривенного (медленного) введения 2 г прокаина концентрация его в крови падает в 3 раза, а спустя 1 ч определить препарат уже не удается. До 70—80 % образующейся ПАБК и 20—35 % ДЭАЭ выводится почками в течение суток. Скорость гидролиза тетракаина ложной холинэстеразой происходит в 5 раз медленнее, чем прокаина, что в какой-то мере объясняет его высокую токсичность. Местные анестетики с амидной связью не подвержены действию холинэстеразы; они значительно медленнее и труднее инактивируются в организме. До 20 % лидокаина выводится почками за сутки, остальное подвергается превращениям в печени.
Показания к применению местных анестетиков весьма широки:
1. Инфильтрационная анестезия. Применяют 0,25—0,5 % растворы прокаина, 0,125—0,5 % растворы лидокаина, 0,125—0,25 % растворы бупивакаина. Длительность прокаиновой анестезии обычно не превышает 20—30 мин, лидокаиновой — до 1 ч, бупивакаиновой — более 2 ч. Спустя это время анестетик приходится вводить повторно. В стоматологической практике часто применяют артикаин (ультракаин — 1 % раствор), обеспечивающий быструю и длительную анестезию.
2. Проводниковая анестезия. Используют 1—2 % растворы прокаина, лидокаина, артикаина и 0,25—0,5 % растворы бупивакаина и ропивакаина. Скорость развития и длительность проводниковой анестезии зависят от применяемого препарата и блокируемых нервных стволов и сплетений: чем крупнее нервы и сплетения, тем медленнее развивается эффект.
3. Спинномозговая анестезия (субдуральная). Ее чаще производят 2—5 % раствором лидокаина, иногда 0,25—0,5 % раствором бупивакаина или ропивакаина. При отсутствии этих препаратов можно использовать прокаин (5 % раствор). При эпидуральной анестезии используют те же растворы анестетиков, их вводят в спинномозговой канал без прокалывания твердой оболочки; раствор находится «над ней» и омывает чувствительные корешки, входящие в спинной мозг, вызывая их анестезию.
4. Терминальная анестезия слизистых оболочек достигается применением растворов тетракаина (редко), лидокаина или тримекаина (с добавлением эпинефрина, лучше непосредственно перед анестезией).
Концентрации растворов и допустимые количества их следующие.
Тетракаин (дикаин) — высшая разовая доза для взрослых 3 мл 3 % раствора (90 мг). В связи с высокой токсичностью тетракаина рекомендуется пользоваться менее концентрированными растворами (0,25—1 %) и лишь в крайнем случае прибегать к 2—3 % растворам, точно отмеряя их количество перед анестезией. У детей до 10 лет тетракаин (кроме глазных капель) не применяется.
Лидокаин, тримекаин — 2—5 % растворы используются в виде смазываний, инстилляций, капель (до 10 мл 5 % раствора). Лидокаин в этих же концентрациях назначается в форме мази, геля, спрея (аэрозоля), трансдермальной терапевтической системы; тримекаин — в составе комбинированной мази левосин.
При язвенной болезни желудка, гастритах, рвоте, связанной с заболеваниями желудка, — прокаин (0,5 % раствор по 1 столовой ложке 3—4 раза в день).
При заболеваниях прямой кишки (геморрой, трещины) бензокаин или прокаин применяются в свечах (по 0,05— 0,2). Бензокаин входит в состав комбинированных свечей анестезол.
При крапивнице, заболеваниях кожи, сопровождающихся зудом, для обезболивания раневой, ожоговой и язвенной поверхностей используют бензокаин в виде 5—10 % мазей, паст, присыпок. Кроме того, для обезболивания ожоговой поверхности, а также при смене повязок, вскрытии абсцессов и т. п. могут использоваться лидокаин (в виде спрея), тримекаин (в составе комбинированной мази левосин).
Применение местных анестетиков — производных парааминобензойной кислоты (ПАБК), — в частности прокаина, у больных, получающих сульфаниламидные препараты в связи с каким-либо инфекционным заболеванием, приводит к снижению противомикробной активности последних, поскольку один из метаболитов прокаина — ПАБК — является их конкурентным антагонистом.
Из реже используемых местных анестетиков можно назвать мепивакаин (карбокаин), этидокаин, прилокаин — это относительно малотоксичные препараты группы амидов, пригодные для разных видов анестезии.
Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 41; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!