Перечень основных нормативных правовых документов организации системы ОМС

Организации деятельности системы ОМС Российской Федерации базируется на нормативной правовой базе, представленной федеральным законодательством, постановлениями Правительства Российской Федерации, приказами ФОМС, методическими указаниями и рекомендациями, подготовленными ФОМС и Минздравсоцразвития России.

Федеральные законы:

Акт, который послужил основой, для создания системы ОМС

· Федеральный закон от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».

Акт, регулирующий основные отношения в сфере охраны здоровья граждан и медицинского обеспечения

· Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Акт регулирующий отношения в сфере ОМС

· Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Закон, регулирующий систему ОМС :

· Федеральный закон от 24.07.2009 №212-ФЗ (ред. от 29.12.2014)"О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"

 

Закон, в котором прописан бюджет ФФОМС:

 

· Федеральный закон от 01.12.2014 №387-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования"

 

Постановления Правительства РФ:

• Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 N2299 утверждена "Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов"

Цель Программы – обеспечение конституционных прав граждан на медицинскую помощь за счёт финансовых средств всех бюджетов бюджетной системы, в том числе бюджетов фондов обязательного медицинского страхования (ОМС).

· На основании "Программы" Постановлением Правительства Москвы от 30 декабря 2020 г. № 2401-ПП утверждена "Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов"

 

Приказы Министерства здравоохранения РФ:

• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»
• Приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».
• Приказ Минздрава России от 24.12.201 №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Приказы ФОМС:

• Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.12.2011 № 230 «Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет».
• Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

 

Медицинское страхование в РФ

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникно­вении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является состав­ной частью Государственного социального страхования и обеспечивает всем граж­данам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинско­го страхования.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных про­граммами обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

для не­работающего населения - Советы Министров республик в составе РФ, органы го­сударственного управления автономной области, автономных округов, краев, об­ластей, местная администрация;

для работающего населения - предприятия, уч­реждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельно­стью (далее - предприятия).

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспо­собностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские инсти­туты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осу­ществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает стра­ховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у за­страхованного. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях других союзных государств, с которыми РФ имеет со­глашения о медицинском страховании граждан.

Граждане РФ имеют право на:

- обязательное и добровольное медицинское страхование;

- выбор медицинской страховой организации;

- выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обя­зательного и добровольного медицинского страхования;

- получение медицинской помощи на всей территории РСФСР, в том числе за пределами постоянного места жительства;

- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству усло­виям договора независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, ме­дицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре меди­цинского страхования;

- возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском стра­ховании, если это определено условиями договора.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ яв­ляются:

- средства республиканского бюджета, бюджетов республик в составе РФ и бюджетов местных органов управления;

- средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

- личные средства граждан;

- безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

- доходы от ценных бумаг;

- кредиты банков и других кредиторов;

- иные источники, не запрещенные законодательством РФ и республик в составе РФ.

Из этих источников формируются финансовые средства государственной, му­ниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной сис­темы ОМС.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицин­ского страхования создаются федеральный и территориальный фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие учреждения.

Фонды ОМС предназначены для ак­кумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечение финансовой стабильно­сти государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собст­венности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Основной объем оказываемых гражданам медицинских услуг оплачивается из внебюджетных фондов ОМС (пенсионный, социального страхования и фонд ОМС). Однако существуют виды медицинской помощи, которые относятся к сфере не только личного интереса граждан, но и интереса государственного. Они находятся по-прежнему на бюджетном финансировании (федеральный фонд ОМС). К таковым относятся:

– скорая медицинская помощь, оказываемая станциями скорой медицинской помощи;

– амбулаторно-поликлиническая помощь, оказываемая в специализированных диспансерах и больницах при следующих заболеваниях:

Ø заболевания, передаваемые половым путем;

Ø заразные заболевания кожи;

Ø туберкулез;

Ø заболевания, вызываемые особо опасными инфекциями;

Ø синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД);

Ø психические расстройства и расстройства поведения;

Ø наркологические заболевания.

Дорогостоящие медицинские услуги, высокотехнологичные:

– операции на «открытом» сердце (протезирование клапанов, аортокоронарное шунтирование);

– баллонная дилатация (ангиопластика) коронарных артерий и установка в них стента (стентирование);

– проведение гемодиализа (очищение крови с помощью аппарата «искусственная почка»);

– химиотерапия острого лейкоза;

– трансплантация органов и костного мозга;

– лечение тяжелых ожогов и отморожений;

– современная лучевая терапия и химиотерапия злокачественных заболеваний.

 

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, преду­смотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необхо­димым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и органи­зующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

Страховая медицинская организация имеет право:

- свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской по­мощи и услуг по договорам медицинского страхования;

- участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

- устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

- принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

- предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) ме­дицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морально­го ущерба, причиненного застрахованному по их вине;

- осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе.

Страховая медицинская организация обязана:

- защищать интересы застрахованных.

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицин­ской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

- заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социаль­ных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми ме­дицинскими и иными учреждениями;

- с момента заключения договора медицинского страхования выдавать стра­хователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

- осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или за­страхованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответст­вии с условиями договора;

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответст­вует действующим условиям страхования.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ ме­дицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации. Стра­ховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют Советы Министров республик в составе РФ, органы государственно­го управления автономной области, автономных округов, краев, областей, местная администрация управления краев, областей, автономных округов и автономных об­ластей, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в соответст­вующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы с учетом индек­сации цен. При недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов.

Страховой тариф взносов на ОМС для предприятий, организаций, учреж­дений и иных хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности уста­навливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем ос­нованиям и утверждается Верховным Советом РФ.

---

Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 15; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

---

Мы поможем в написании ваших работ!