Последующие терапевтические сессии (сеансы)

Природа депрессии

Клиническая депрессия настолько широко распространена, что её называют насморком психиатрии (Seligman 1975). По некоторым данным около 15-20 процентов взрослого населения испытывают достаточно значительный уровень депрессивной симптоматики. И, по крайней мере, 12 процентам периодически требуется серьёзное лечение. Диагноз депрессия составляет 75 процентов от психиатрических госпитализаций. По причинам, пока еще неясным, процент депрессий среди женщин в Западных промышленных городах - приблизительно вдвое больше, чем среди мужчин (Brown и Harris 1978). Вероятно, ни один из факторов по отдельности не может объяснить происхождение депрессии, а скорее что это следует из взаимодействия между многими различными коэффициентами (факторами). Исследования показали, что депрессия определяется как биологическими, так и психосоциальными переменными. Они включают в себя нарушения функционирования нейромедиаторов, семейную предрасположенность к депрессиям, историю алкоголизации членов семьи, раннюю родительскую потерю или пренебрежение, недавние психотравмирующие события, неблагоприятный супруг (супруга), отсутствие доверительных отношений, неадекватный социальный статус, ущемление чувства собственного достоинства.

Термин 'депрессия' психологи, как правило, применяют к не-биполярной и не-психотической депрессивной проблеме – нарушения настроения: когда люди выглядят угнетенными, грустят, часто плачут. Они обеспокоены виной, веря, что прощение невозможно. Они могут быть более раздражительными чем обычно, более беспокоящимися и напряженными. При клинической депрессии пациенты могут терять способность к эмоциональным реакциям на хорошие и плохие стимулы. Становится трудно получать удовольствие, теряется заинтересованность в повседневных делах. Пациент может часами просиживать в кресле в одной позе. Трудно читать или смотреть телевизор, потому что невозможно сконцентрироваться и запомнить только что прочитанное или увиденное. Аппетит снижается, либидо утрачивается вовсе. Угнетенное состояние нарастает, появляются мысли о смерти в 15% случаев. Депрессии могут и проходить сами по себе за 3-6 месяцев, но в этом случае они могут вернуться с вероятностью 15-20%.

Когнитивно-бихевиоральная терапия: общие характеристики.

• метод основан на последовательной когнитивной модели эмоционального расстройства: не может быть использован, как набор когнитивных техник, не понятных клиенту (консультант должен иметь схему терапии и познакомить с нею клиента);

• терапевтическое сотрудничество должно быть оговорено: клиент должен воспринимать себя, как равного партнёра в решении терапевтических задач;

• обязательными условиями являются: ограничение сеанса по времени и подведение итогов каждой терапевтической сессии;

• терапия хорошо структурирована: в течение одной сессии обсуждается только одна проблема, имеется очередность тем для обсуждения;

• метод является проблемно-ориентированным: фокусируется на текущих проблемах клиента, а не их источниках;

• когнитивные техники подразумевают опрос и «направляемое открытие», а не убеждение, нотацию или дискуссию;

• подход основан на научных методах: установки клиентов представляются как гипотезы, валидность которых им не установлена;

• практический аспект когнитивно-бихевиоральных техник обеспечивается регулярными домашними заданиями;

Продолжительность.

20 сеансов по два в неделю для экстренной помощи и далее 1 раз в неделю. Фактически число сеансов может от 5 до … Для пациентов стационара подходят ежедневные 20 минутные сеансы с чёткими заданиями

Депрессия диагностируется, если у пациента:

- в течение не менее двух недель стойкое угнетенное настроение или эмоциональная анестезия;

- от пяти до восьми других психомоторных, когнитивно-эмоциональных, мотивационных и соматических симптомов;

- прослеживается тенденция к ухудшению состояния;

- негативная когнитивная триада: отчаянье, суицидальные интенции, негативные ожидания от терапии.

Структура терапевтического сеанса.

Инициирующее интервью.

Первое интервью в общем виде представлено в табл. 6.1, его длительность 1 – 1,5 ч, основная цель подтверждение диагноза, психологическая поддержка и знакомство клиента со структурой и техниками когнитивно-бихевиоральной терапии. Основные задачи терапевта:

1. Оценка настоящих трудностей. На этой стадии нет необходимости в подробном знакомстве с клиентом. В частности анамнез, обычно собираемый в клинике (данные о членах семьи, рождении, детские впечатления и т.д.), не входит в число первоочередных задач, так как не даёт представления о настоящей жизнедеятельности клиента. Цель – картина сегодняшней жизни клиента, как он это себе представляет: назвать наиболее серьёзные симптомы, собрать максимум информации о их появлении, развитии и жизненном контексте (жизненные обстоятельства, ресурсы, ближайшее окружение), вычленить асоциальные негативные автоматические мысли, в результате чего консультант сможет выстроить предварительную модель когнитивной терапии для конкретного случая депрессии. Пример схемы см рис 6.2. Такая схема, с которой ознакомлен клиент, по сути гипотеза, валидизируемая в процессе терапии по мере поступления новой информации. Действительно, в большинстве случаев данные, необходимые для формулировки полной схемы терапии, консультант получает уже в процессе терапии.

Информация оформляется в 'problem-list', согласованный с клиентом, по рубрикам:

1) практические проблемы;

2) межличностные проблемы;

3) внутриличностные проблемы.

2. Определение цели.

При оценке каждой проблемной области задается вопрос: При условии нашего плодотворного сотрудничества, что изменится в Вашем отношении к этой проблеме? Цели часто изменяются в течение терапии. Одним могут достигаться, уступая место новым. Однако их определение важно: терапевт имеет возможность исправить нереалистичные желания от терапии, прервать непродуктивное соскальзывание в прошлое, сфокусировать клиента на будущем.

Очень важно оговорить практические вопросы: частота встреч, их продолжительность, способы для вступления в контакт между сеансами и основания для таких контактов.

Еще более важно довести до сведения клиента, что только избавление от циклических мыслей способно вывести человека из депрессии полностью. И поэтому эти мысли надо научиться отслеживать, отлавливать и заменять на продуктивные.

Последующие терапевтические сессии (сеансы)

Перед его началом оговаривается тема дня. Это делается в начальной стадии каждого сеанса, чтобы убедиться, что обсуждается самый актуальный на текущий момент вопрос. Здесь снова понадобится список главных вопросов. В дополнение к нему может быть полезным вспомнить рефлексивный отчет с предыдущего сеанса, обзор домашней работы и событий прошедшей недели.

Домашнее задание.

Предоставление Самопомощи, которая выносится между сеансами, будет полезно, если она

(a) следует логически из того, что произошло в течение сеанса;

(b) ясно и конкретно сформулирована (например, правильно предложить «каждый день 5 минут вязать», неправильно – «стать лучше в течение следующей недели») Сходите на 3 собеседования.

(c) имеет объяснение, которое понимается и принимается и терапевтом, и пациентом (продолжая предыдущий пример: «...чтобы проверить/опровергнуть Вашу идею – я ничего не могу делать», но не «...чтобы посмотреть, что получится») Поиск работы – это тоже работа. Ей надо учиться.

(d) будет выглядеть беспроигрышной, то есть пациент должен получить полезный для него опыт, вне зависимости от того достигнут или нет желаемый результат. Вы получите либо работу, либо опыт собеседований.

Fig. 6.1 Когнитивная модель депрессии.

Депрессия

(Ранний) опыт