Диагностика хронического пиелонефрита

Лекция 8

Сестринский процесс при пиелонефритах

Инструкция к теоретическому занятию:

Изучите материал лекции, сделайте краткий конспект в лекционной тетради
Для контроля усвоения материала лекции дайте ответы на вопросы для самоконтроля

План

1. Пиелонефрит – определение, распространенность, этиология, патогенез, классификация.

2. Клиническая картина пиелонефрита

3. Принципы лечения пиелонефрита

4. Сестринский процесс при пиелонефрите

Пиелонефрит - неспецифическое инфекционное воспалительное заболевание почек (одно- или двустороннее), поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки.

Эпидемиология

Инфекции мочевой системы (ИМС) – самая распространенная бактериальная инфекция у человека. Она является одной из самых частых причин обращения больных к врачу. В США число плановых визитов к врачу по поводу ИМС составляет 7 млн. в год.

Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случаев на 100 000 населения в год, распространённость хронического пиелонефрита - 18 на 1000 населения.

Заболеваемость пиелонефритом имеет три возрастных пика.

- Ранний детский возраст (до 3 лет). Отмечают значительное преобладание заболевания среди девочек (8:1).

- Активный репродуктивный возраст (18-35 лет). Сохраняется преобладание женщин над мужчинами (в среднем 7:1).

- Пожилой и старческий возраст. С 60 лет соотношение болеющих мужчин и женщин выравнивается, а после 70 лет пиелонефритом чаще болеют мужчины, что связано с развитием гипертрофических и опухолевых процессов предстательной железы, приводящих к нарушению уродинамики.

Преобладание заболеваемости девочек и женщин в первые два возрастных периода обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (короткий, близко находятся половые пути и прямая кишка), так и особенностями гормонального статуса, изменяющегося в период беременности и приводящего к дилатации, гипотонии и дискинезии мочевых путей. Развитию таких изменений способствует также и приём пероральных контрацептивных средств.

Классификация

1. По локализации различают одно- и двусторонний пиелонефрит.

2. По характеру течения выделяют острый и хронический пиелонефрит.

3. По форме выделяют обструктивный и необструктивный пиелонефрит.

4. Пиелонефрит может быть первичным и вторичным. Вторичный возникает на фоне функциональных и органических изменений почек или мочевыводящих путей, которые сопровождаются нарушением оттока мочи (МКБ, аденома предстательной железы, аномалии развития и др.). Вторичный встречается в 3-4 раза чаще.

Этиология

Возбудители инфекции - грамотрицательные бактерии кишечной группы Escherichia coli (80%), Staphylococcus saprophyticus (5%), виды Proteus mirabilis Enterococcus, Enterobacter. Реже обнаруживают виды Klebsiella, Staphylococcus, а также Candida albicans. Обсуждают роль Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis.

Если пиелонефрит представляет собой вариант госпитальной инфекции (в случае, если признаки развиваются через 48 часов после госпитализации), в качестве возбудителей наиболее часто обнаруживают Escherichia coli (50-55%) и существенно более высокий удельный вес других уропатогенов.

У 22% больных выявляют ассоциации кишечной палочки с другими бактериями. У 15% больных при обычных посевах мочи выделить возбудитель не удаётся, что не всегда свидетельствует о ремиссии заболевания, а связано с трансформацией бактерий в L-формы. Нестабильные L-формы при благоприятных условиях могут претерпевать обратную трансформацию и поддерживать воспалительный процесс.

Патогенез

Возбудитель попадает в почки урогенным (восходящим) путем – это преобладающий механизм инфицирования, гематогенным (вторичное инфицирование почки из имеющегося очага инфекции) и лимфогенным (крайне редкий, например, при кишечной инфекции или ретроперитонеальном абсцессе) путями.

Развитию пиелонефрита способствуют следующие факторы.

- Обструкция мочевыводящих путей (в том числе и при катетеризации).

- Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (при сахарном диабете, повреждениях и заболеваниях спинного мозга). Задержка мочи при нейрогенной дисфункции требует повторной катетеризации мочевого пузыря, что сопровождается дополнительным риском его инфицирования.

- Сексуальная активность. Так, показано, что частота бактериурии в общей популяции взрослых сексуально активных женщин в 12,8 раз выше, чем среди монахинь того же возраста. Среди женщин с рецидивирующей ИМС до 75% эпизодов инфекции развивается в течение первых 24 часов после контакта.

- Беременность. Пиелонефрит обнаруживают у 3-8% беременных (у 70% - односторонний, чаще справа, у 30% - двусторонний). При первой беременности пиелонефрит обычно начинается на четвёртом месяце, при повторной - на шестом-седьмом месяце беременности. Пиелонефриты беременных развиваются вследствие снижения тонуса и перистальтики мочеточников и функциональной недостаточности пузырно-мочеточниковых клапанов. Происходит изменение гемодинамики почки: снижается кортикальный почечный кровоток, развивается флебостаз в медуллярной зоне. Также играет роль сдавление мочеточников увеличенной маткой, особенно при анатомически узком тазе, многоводии, крупном плоде.

- Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс обычно наблюдают у детей с анатомическими дефектами мочевыводящих путей или при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей. В последнем случае он исчезает по мере взросления ребёнка.

АГ при хроническом пиелонефрите связана с инфильтрацией интерстициальной ткани почек, что приводит к нарушению внутрипочечной гемодинамики, увеличению секреции ренина. Разрешение воспалительного процесса способствует обратному развитию АГ. В то же время склеротические процессы в почках, особенно в области сосудистой ножки, создают предпосылки для сохранения АГ.

Клиника

Острый пиелонефрит – первый эпизод бактериально обусловленного заболевания, характеризующегося воспалением преимущественно почечного интерстиция.

Острый пиелонефрит:

1. серозный;

2. гнойный (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки);

3. некротический папиллит.

Острый пиелонефрит проявляется общими и местными симптомами.

- Общие проявления. Заболевание часто начинается с общих симптомов интоксикации. Лихорадка имеет постоянный или ремиттирующий характер, сопровождается ознобами; наблюдают слабость, артралгии, миалгии, тошноту, рвоту. В 10% случаев развивается картина бактериемического шока с резко выраженной тахикардией, артериальной гипотензией, ОПН.

- Местные проявления - боли в пояснице, варьирующие по интенсивности. Как правило, обнаруживают болезненность при надавливании в костовертебральном углу и поколачивании в области поясницы. Часто отмечают дизурию, поллакиурию, императивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Моча с первых дней мутная, с хлопьями, иногда – гнойным осадком.

Острый пиелонефрит у больных пожилого возраста при наличии кахексии протекает малосимптомно, манифестируя только интоксикационным синдромом и анемией. У беременных острый пиелонефрит характеризуется относительно более мягким течением.

Гнойные формы наблюдаются реже, но протекают тяжело: в половине случаев осложняются бактериемическим шоком, в четверти случаев - ОПН. Расширение полостной системы почек достигает значительных размеров вплоть до уретерогидронефроза.

Диагноз острого пиелонефрита в типичном случае, как правило, не составляет затруднений. Лихорадка, боли и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, интоксикационный синдром, лабораторные данные, указывающие на поражение почек, позволяют рано заподозрить наличие острого пиелонефрита.

В анализах мочи при остром пиелонефрите выявляется лейкоцитурия (пиурия), бактериурия. Протеинурия представлена минимальными уровнями. В ОАК наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево и ускорение СОЭ.

УЗИ. При остром пиелонефрите плотность почек неравномерно снижена из-за очагового воспаления ткани почек. Снижение подвижности почки в сочетании с её увеличением - важный ультразвуковой признак острого пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит

Чаще следствие перенесенного острого. Одной из причин перехода острого пиелонефрита в хронический является преждевременное прекращение лечения. Способствуют МКБ, аномалии почек, воспалительные заболевания соседних органов, рефлюксы, сахарный диабет. Хронический пиелонефрит определяют, когда в течение 3 месяцев не наступает выздоровление после острого. Возможен первично хронический пиелонефрит.

Хронический пиелонефрит:

1. Фаза активного воспаления

2. Фаза латентного воспаления

3. Фаза ремиссии

Вне обострения эта форма пиелонефрита протекает мало- или бессимптомно. В период обострения возможны общие и местные клинические проявления, аналогичные таковым при остром пиелонефрите, но менее интенсивные.

- Боль в поясничной области - наиболее частая жалоба больных. Выраженность боли варьирует от ощущения тяжести и дискомфорта до сильной боли. Характерна асимметрия болевых ощущений. Приступы почечной колики свидетельствуют об окклюзии мочеточника камнем, сгустком крови или гноя, тканевым детритом.

- Нарушения мочеиспускания наиболее часто проявляются дизурией (болезненность, жжение, дискомфорт или затруднение при мочеиспускании), поллакиурией (частое мочеиспускание малыми порциями).

- В стадии нарушения функций почек постоянные поллакиурия и никтурия отражают снижение концентрационной способности почек. В 1/3 случаев ХПН причиной является пиелонефрит.

- При одновременном поражении нижних отделов мочевых путей - дизурические явления.

- При хроническом пиелонефрите наблюдают слабость, утомляемость, головную боль, плохой аппетит и другие симптомы интоксикационного синдрома. Однако эти клинические признаки неспецифичны.

- Частота АГ на ранних стадиях хронического пиелонефрита составляет 15-25%, на поздних - 70%.

Осложнения: паранефрит, поддиафрагмальный абсцесс, некроз сосочков почек с развитием ОПН, бактериемический шок, перитонит.

Диагностика хронического пиелонефрита

Лабораторные исследования

- Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

- Общий анализ мочи: моча имеет щелочную реакцию (рН 6,2-6,9) вследствие выделения продуктов жизнедеятельности бактерий и нарушения способности канальцев к экскреции водородных ионов. Отмечается лейкоцитурия (пиурия), бактериурия. Протеинурия может отсутствовать или представлена минимальными уровнями (не превышает 1 г/л).

- Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты (в большом количестве) преобладают над эритроцитами.

- Проба Зимницкого: снижение относительной плотности мочи (гипостенурия), преобладание ночного диуреза (никтурия), возможна полиурия.

- Бактериологическое исследование мочи. На наличие инфицирования указывает определение более 10⁵ микроорганизмов в 1 мл мочи, собранной с соблюдением правил асептики в середине акта мочеиспускания (для кишечной палочки). Для условно-патогенной флоры (протей, клебсиелла, энтерококк) диагностическим считается титр 10³, для синегнойной палочки – любое количество.

Для уточнения вида микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам проводят культуральное исследование. В группе больных с лейкоцитурией и отрицательным результатом бактериологического посева мочи следует иметь в виду возможность инфицирования хламидиями, уреаплазмой и микобактериями туберкулёза.

- При латентном пиелонефрите возможно проведение преднизолонового теста - 30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида вводят внутривенно в течение 5 мин, затем через 1, 2, 3 ч и через сутки мочу собирают для исследования. Преднизолоновый тест положительный, если на фоне введения преднизолона моча, собираемая на протяжении 1 ч, содержит более 400 000 лейкоцитов.

Инструментальные исследования

- УЗИ позволяет определить размеры почек, эхогенность паренхимы, наличие конкрементов. При хроническом пиелонефрите плотность паренхимы почек повышена, размеры могут быть снижены. Определяется уменьшение толщины паренхимы почки, ее неоднородность. Характерна несимметричность процессов. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует в пользу обструктивного характера заболевания.

- Обзорная урография, экскреторная урография. Позволяют оценить расположение, размеры почек, интенсивность их тени, наличие конкрементов, начало и особенности выделения рентогенконтрастного вещества.

- КТ с рентгенконтрастным усилением позволяет определить плотность паренхимы, состояние лоханок, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки. КТ не рассматривается как метод исследования первого шага.

- Цистография. Для обнаружения пузырно-мочеточниковых рефлюксов и внутрипузырной обструкции используют микционную цистографию (рентгенологическое исследование на высоте мочеиспускания) и её модификации.

- Изотопная динамическая ренография отмечают увеличение времени максимального накопления радиофармпрепарата, снижение высоты ренографической кривой, замедление выведения. Как правило, изменения асимметричны.

- Урологические исследования при пиелонефрите зависят от конкретной клинической ситуации и направлены на поиск причины нарушения уродинамики. У мужчин с подозрением на пиелонефрит необходим осмотр уролога. Цистоскопию проводят при безболевой гематурии. Показаниями к урологическому обследованию женщин считают наличие в анамнезе указаний на патологию почек в детском возрасте, рецидивы пиелонефрита, наличие камней или безболевой гематурии.

- Хромоцистоскопия позволяет оценить степень нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей и определить показания к катетеризации мочеточника.

- Гинекологическое обследование женщин с инфекциями мочевыводящих путей - непреложное правило.

В диагностике хронического пиелонефрита важное место занимают следующие данные анамнеза:

- Рецидивы инфекций мочевых путей.

- Обменные нарушения (сахарный диабет, почечнокаменная болезнь и др.).

- Наличие других факторов риска развития пиелонефрита (нейрогенного мочевого пузыря, поликистоза почек, беременности, длительной терапии ГК и цитостатиками).

Принципы ухода и лечения

Сестринский диагноз: лихорадка; озноб; головная боль; боль в пояснице; боль в животе; тошнота; рвота; частое мочеиспускание.

Уход и лечение.

При остром пиелонефрите режим назначается в зависимости от тяжести заболевания. В остром периоде болезни – постельный (до нормализации температуры, ликвидации дизурии и боли в пояснице). Пища должна быть разнообразной с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминизированной. Суточная энергетическая ценность рациона – 2000-2500 ккал. Рекомендованы молоко, молочные продукты, фрукты, овощи, соки, белый хлеб, яйца, отварное мясо. Не следует употреблять острые приправы и специи, алкоголь, консервы, кофе, какао. Рекомендуют обильное питье (неконцентрированные морсы – клюквенный, брусничный; отвар шиповника, компоты, соки, минеральные воды)

При обострении хронического пиелонефрита режим назначается в зависимости от тяжести обострения болезни. Диета при отсутствии АГ и ХПН - полноценная, не раздражающая, молочная и растительная. Количество соли ограничивается до 5-6 г/cут; больным с АГ - до 2-3 г/сут. Исключаются пряности, копчености, солености, жареные блюда. Жидкость при отсутствии отеков не ограничивается (до 2,5 л/сут). Рекомендуются молоко, минеральные воды.

Амбулаторное лечение возможно у больных с нетяжелым острым или обострением хронического пиелонефрита при отсутствии тошноты, рвоты, признаков обезвоживания при условии соблюдения пациентом предписанного врачом режима.

Госпитализация больного с острым пиелонефритом или обострением хронического проводится при тяжелой клинической картине (интоксикационный синдром, дегидратация и др.), необходимости уточнения диагноза, неэффективности амбулаторного лечения, наличия факторов риска осложнений, тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Лекарственное лечение предусматривает:

1) Антибактериальные препараты – основа лечения

Выбор а/б препарата определяется результатом бактериологического исследования мочи и чувствительности выделяемых уропатогенов к антибиотикам. Однако терапия назначается незамедлительно, еще до получения результатов бак. исследования мочи, поэтому начало терапии носит эмпирический характер.

При лечении амбулаторно препараты назначают внутрь. Препаратами выбора являются:

- β-лактамы: защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулонат, ампициллин/сульбактам), пероральные цефалоспорины 2-3 поколений (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим);

- фторхинолоны (ципрофлоксацин,левофлоксацин);

- бисептол.

Длительность лечения при остром пиелонефрите не менее 14 дней. При персистировании возбудителя курс продлевают еще на 2 недели.

При обострении хронического пиелонефрита назначают антибиотик сроком на 2-4 недели.

При госпитализации больного а\б назначают парентерально в течение 2-3 дней (до нормализации температуры), затем лечение продолжают а/б для перорального применения. Препаратами выбора являются фторхинолоны, цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон).

При беременности антибактериальная терапия должна быть безопасна для плода. В 1 триместре беременности применяют оксациллин, ампициллин, нитрофурантоин. Со 2 триместра возможно назначение цефалоспоринов, эритромицина, нитроксолина.

При выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию (инфузионная терапия). При болевом синдроме используют спазмолитики, тепло на поясничную область.

Важное место в лечении хронического пиелонефрита отводится антианемической (препараты железа) и антигипертензивной терапии.

Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; мероприятий по личной гигиене (уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях), четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больны-ми лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания; контроль по-бочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к УЗИ, обзорной рентгенографии почек, другим лабораторным и инструментальным исследованиям. Также она проводит: беседы о значении соблюдения назначенного двигательного режима, диеты, питьевого режима, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД, методике сбора мочи по Зимницкому, Нечипоренко, Амбурже.

Больные с хроническим пиелонефритом должны пребывать на диспансерном учете.

Для профилактики пиелонефрита важны следующие мероприятия:

- своевременная ликвидация очагов инфекции, выявление бактериурии, назначение а/б препаратов;

- коррекция нарушений уродинамики;

- проведение катетеризации мочевого пузыря по строгим показаниям с соблюдением правил асептики и антисептики;

- важно периодически исследовать функцию почек, даже при отсутствии признаков активной инфекции;

- распространены методики противорецидивной терапии, например методика, основанная на повторении курсов сочетанной а/б терапии (10 дней каждого месяца) и фитотерапии (20 дней, следующих за применением а\б). А/б препарата меняют каждый месяц. Среди фитопрепаратов наиболее распрсотранены клюквенный морс, отвар травы медвежьего ушка, толокнянка, полевой хвощ, почечный чай, листья березы, брусники, цветы василька.

При изучении материала лекции вы можете воспользоваться учебным видео, перейдя по ссылке https://www.youtube.com/watch?v=IC9lZ6tiJnk

https://www.youtube.com/watch?v=cibTQ6t0uBY

Домашнее задание

Лычев В.Г., Карманов В.К. «Основы сестринского дела в терапии» - Ростов н/Д : Феникс, 2008 г., с. 169-172

Смолева Э.В. «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП». – Ростов н/Д : Феникс, 2013, с. 293-298

Вопросы для самоконтроля

Определение острого пиелонефрита, хронического пиелонефрита
Этиология пиелонефрита
Основные симптомы пиелонефрита
Проблемы пациента при остром пиелонефрите
Проблемы пациента при хроническом пиелонефрите
Принципы лечения пиелонефрита
Уход за больным с пиелонефритом
Профилактика пиелонефрита

Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 14; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!