ПОСТОЯННАЯ ЭКС ПРИ БРАДИКАРДИЯХ 4 страница
так и признаков предвозбуждения на ЭКГ. 3 больным понадобилась повторная операция, полная АВ блокада была вызвана у 1 больного, 1 больной умер.
Существует согласие по поводу того, что результаты радикальных хирургических операций бывают лучшими при правосторонних париетальных ДП, чем при левосторонних. Большее число рецидивов предвозбуждения и вообще неудач отмечено у оперированных больных с септаль-ным расположением ДП. Причины смерти отдельных больных связаны главным образом со сложными и неблагоприятными сочетаниями синдрома WPW с заболеваниями миокарда (кардиомиопатии, ИБС) или с врожденными аномалиями (пороками) сердца. Правда, и в этой области уже имеются значительные достижения, на что указывают материалы Л. А. Бокерия и соавт. (1986, 1989), располагающих большим опытом одномоментного хирургического лечения аномалий проводящей системы, комбинирующихся с врожденными или приобретенными пороками сердца (аномалия Эбштейна и др.).
Сложность радикальной эндокар-диальной операции Sealy (Сили) постоянно стимулирует поиски более простых в техническом отношении, но не менее успешных методов хирургического лечения синдрома WPW.
Операцию на закрытом сердце проводят G. Guiraudon и соавт. (1986); они используют эпикардиальный подход к ДП, при этом не требуется хо-лодовая кардиоплегия с остановкой сердца. Непосредственно разрушение ДП осуществляется криодеструкто-ром. Л. А. Бокерия и соавт. (1983— 1990), оперируя на открытой грудной клетке без кардиоплегии, применяют специальные электроды, обеспечивающие эффективную наружную (эпикардиальную) деструкцию ДП разрядами до 200 Дж (при отсутствии летальных исходов).
|
|
Одно из направлений разработано Ю. Ю. Бредикисом, использующим технику закрытой криодеструкции
добавочных предсердно-желудочко-вых соединений (при право- или левосторонней торакотомии). Операцию проводят на сокращающемся сердце с помощью криоинструмента (жидкий азот), воздействующего на ткань (на протяжении 3—6 см) температурой —60, —70°С в течение 120—150 с. Процедуру повторяют 2—3 раза. С июля 1987 г. по июль 1989 г. Ю. Ю. Бредикис и сотр. выполнили 290 таких операций без эк-стракорпорального кровообращения, с почти нулевой смертностью и 93% хороших результатов не только при правосторонних ДП, но и у больных с левосторонними, задними септаль-ными и парасептальными ДП. Ряд других модификаций с применением криохирургической, а также лазерной деструкции без экстракорпораль-ного кровообращения тоже оказался весьма эффективным. Кроме того, такая же техника может быть использована при операциях на остановленном сердце для сокращения их длительности и уменьшения хирургической травмы. Большинство оперированных больных не нуждаются в переливании крови. Они начинают ходить на 2-й день после операции и выписываются из больницы в среднем через 12 дней. Все это позволяет расширить показания к хирургическому лечению больных с синдромом WPW, в частности детей и молодых людей [Бредикис Ю. Ю. и др., 1990]. Другое современное направление в лечении тахиаритмий при синдроме WPW связано с чрезвенозной кате-терной электродеструкцией (фулгу-рацией) добавочных предсердно-же-лудочковых соединений. Впервые этот метод применили J. Fisher и со-авт. (1984), которые для разрушения ДП, начинавшегося в свободной стенке левого предсердия, вводили катетер через коронарный синус. Последующий опыт показал, что успех избирательной электродеструкции зависит от точного фиксирования электрода в зоне прохождения ДП [Ревиш-вили А. Ш., 1985, 1987; Сакалаус-кас Ю. И., 1985; Morady F., Schein-
|
|
man M., 1984]. Энергию электрического разряда дефибриллятора выбирают в зависимости от расположения этих путей. Так, разрушение септаль-ных ДП и ДП в свободной стенке левого предсердия обеспечивается разрядами, наносимыми в устье коронарного синуса. Энергия этих разрядов не должна превышать 100 Дж, поскольку^ более мощный электрошок может разрушить коронарный синус, что уже не раз случалось [Schein-man M., 1986; Bardy G. et al., 1988]. Поэтому, по мнению М. Scheinman и J. Davis (1986), катетерная электродеструкция ДП через коронарный синус не может рассматриваться как вполне приемлемый метод. Еще более сложной представляется электродеструкция ДП, начинающегося в свободной стенке правого предсердия: здесь нет венозного «эквивалента» коронарному синусу, через который можно было бы приблизиться к ДП, расположенным в предсердно-желудочковой борозде. Имеются указания, что для расрушения этих ДП требуется энергия разряда до 400 Дж. D. Ward, A. Camm (1986) суммировали результаты трансвенозной ка-тетерной электродеструкции ДП, осуществленной в разных клиниках у 36 больных с синдромом WPW. Эти данные позволяют более объективно судить об эффективности метода. У 23 больных аномальные пути начинались в межпредсердной перегородке, у 7 — в среднем сегменте коронарного синуса, у 6 больных — в свободных стенках правого и левого предсердий. 27 больным электрические разряды наносили в различных участках коронарного синуса, 9 больным — в правом предсердии. Энергия электрошока варьировала от 100 до 400 Дж, в части случаев потребовались повторные разряды. Аномальное проведение было полностью подавлено у 14 больных ( — 40%). Еще у 10 больных приступы АВ реципрокной тахикардии повторялись, но частота та-хикардического ритма была ниже, чем прежде; двунаправленное проведение по ДП превращалось в одно-
|
|
|
|
направленное; повышалась чувствительность тахикардии к противоарит-мическим препаратам. У 7 больных не удалось изменить свойства ДП; наконец, в 4 случаях возникла полная АВ блокада. Более поздние данные касаются 75 больных [Fisher J. et al., 1987]. Разрушение ДП было достигнуто у 48 больных (64%), частичный успех был получен у 9 (12%) больных, эффекта не было у 18 больных (24%). Как видно, результаты лечения этим сравнительно простым методом пока хуже, чем при радикальной хирургической операции.
Однако существует разновидность синдрома WPW, при которой метод трансвенозной катетерной электродеструкции предпочтительнее других. Речь идет о заднесептальных ДП, создающих основу для хронической (постоянно-возвратной) формы АВ реципрокной тахикардии [Ревишви-ли А. Ш., 1987; Scheinman M., Da-vis J., 1986]. Процедура включает введение многополюсного электрода в коронарный синус и направление электрического разряда непосредственно у устья коронарного синуса. Кандидатами для такого лечения могут быть только те больные, у которых самое раннее ретроградное возбуждение предсердия определяется в устье коронарного синуса. [Мога-dy F. et al., 1989].
ЛЕЧЕНИЕ НА^ЖЕЛУДОЧКОВЫХ
ТАХИАРИТМИЙ,
НЕ СВЯЗАННЫХ
С ПРЕДВОЗБУЖДЕНИЕМ
ЖЕЛУДОЧКОВ
В эту группу включают тяжелые и устойчивые к лекарственным препаратам аритмии: очаговые предсерд-ные тахикардии, АВ узловые реци-прокные тахикардии, очаговые тахикардии АВ соединения, ФП и ТП.
Существуют два основных подхода к их хирургическому лечению: 1) создание искусственной АВ блокады; 2) удаление или разрушение аритмо-генных очагов в наджелудочковой области.
Создание искусственной АВ блокады. Два из каждых трех случаев такой операции имеют отношение к хронической ФП (ТП) со слишком частыми сокращениями сердца, которые не удается ограничить с помощью сердечных гликозидов, ана-прилина или верапамила. Сначала это достигалось путем хирургической перерезки общего ствола пучка Гиса. В 1982 г. M. Scheinman и соавт. и J. Gallagher и соавт., независимо друг от друга, предложили метод чрезве-нозной катетерной электродеструкции зоны АВ узел — пучок Гиса. Вскоре эта методика получила распространение [Бредикис Ю. Ю. и др., 1982; Григоров С. С. и др., 1983, 1986; Бокерия Л. А. и др., 1984, 1985, 1989; Сакалаускас Ю. И. и др., 1984, 1986; Беляев О. В. и др., 1985; Гим-рих Э. О. и др., 1985, 1989; Егоров Д. Ф. и др., 1985—1989; Ревиш-вили А. Ш., 1985; Жинджюс А. С., Обеленюс В. А., 1986; Колпаков Е. В. и др., 1989; Макеев В. В. и др., 1989].
К началу 1986 г. в мире произведено более 400 таких вмешательств. Обычно электродеструкцию АВ узла — ствола пучка Гиса (моно- или биполярную) производят после записи ЭПГ через тот же катетер-электрод, который присоединяют к дефиб-риллятору. Другой катетер-электрод помещают в верхушке правого желудочка для временной ЭКС, если у больного развивается выраженная брадикардия. Разряд энергией от 50 до 400 Дж наносят синхронно с комплексом QRS; в случае неудачи процедуру повторяют через 10—15 мин.
M. Scheinman (1985) обобщил результаты катетерной электродеструкции (фулгурации) АВ соединения у 209 больных, лечившихся в разных странах. 128 из 209 больных (61%) страдали ФП, у остальных больных часто повторялись приступы надже-лудочковых тахикардии с быстрым АВ проведением импульсов к желудочкам и нарушениями гемодинами-ки. Устойчивая полная АВ блокада была получена у 144 больных (70%), АВ проведение восстановилось у 17
больных (8%), но им не потребовались противоаритмические средства; еще 26 больным (13%), у которых восстановилась АВ проводимость, понадобились такие препараты, у 19 больных (9%) электродеструкция не оказала влияния на АВ проведение.
По данным А. Ш. Ревишвили (1987), у 15 больных после разрушения ствола пучка Гиса спонтанный замещающий ритм сердца составил 35 ±4 в 1 мин. Время восстановления функции замещающего водителя ритма при отключении кардиостимуля-тора колебалось у разных больных от 7 до 14 с. В течение этой паузы у большинства больных развился синдром MAG (потеря сознания наступила у половины больных). Автор справедливо замечает, что больные, которым, как правило, вживляют постоянный кардиостимулятор, становятся навсегда зависимыми от качества работы этого аппарата.
Д. Ф. Егоров и сотр. (1987, 1989) осуществили чрезвенозную эндокар-диальную электродеструкцию АВ соединения у большой группы больных с постоянной тахисистолической формой ФП. Была использована модифицированная методика: сначала тестирующим разрядом низкой энергии (3—5 Дж) вызывали кратковременную АВ блокаду, затем на то же найденное место наносился разряд в 200—300 Дж, что приводило к необратимой АВ блокаде III степени почти в 93% случаев. Авторы наблюдали угнетение гемодинамики у больных в 1—3-й сутки после операции, его степень зависела от мощности электрического разряда, состояния миокарда, возраста больных. У части из них кровообращение не возвращалось к исходному состоянию и через 3 нед. В последнее время эти исследователи используют менее мощные разряды в 50—100 Дж, что позволяет предотвратить значительные повреждения сердца. Больные, перенесшие процедуру электродеструкции проводящих путей, нуждаются в адаптации к новым условиям деятельности сердца.
Ряд исследователей наблюдали у больных после электродеструкции АВ соединения тяжелые осложнения: глубокую артериальную гипотензию, ЖТ, ФЖ, тампонаду сердца [McComb J. et al., 1986]. Экспериментальные работы С. С. Григорова и соавт. (1986) подтверждают, что закрытая деструкция проводящих путей с применением разрядного тока дефиб-риллятора может сопровождаться повреждениями миокарда и клапанного аппарата сердца. М. Lev и соавт. (1985) провели патогистологическое исследование у одного умершего больного через 6 нед после фулгура-ции двумя разрядами с энергией 500 Дж в области АВ узла. Они обнаружили обильную жировую инфильтрацию межпредсердной перегородки, основания септальной створки трехстворчатого клапана, АВ узла и общего ствола пучка Гиса.
Все же главная проблема этого метода лечения не в осложнениях, которые, вероятно, можно свести к минимуму (воздействие электрическим током сверхвысокой частоты), а в пожизненной потребности больных в постоянной кардиостимуляции. Чтобы преодолеть эту трудность, предпринимаются различные усилия. Так, А. Ш. Ревишвили (1987) осуществляет деструкцию в прок-симальной части ствола, что создает условия для активации высоко расположенного автоматического центра АВ соединения с устойчивой и достаточно большой частотой им-пульсации. J. McComb и соавт. (1986) добивались только ограниченного ухудшения АВ проводимости, понизив энергию разряда до 20—50 Дж; полная АВ блокада возникла у 4 больных, частичная АВ блокада — у 3. Через 20—37 мес у всех 7 больных восстановилось АВ проведение, но 6 из них не нуждались в лекарствах, поскольку через АВ соединение к желудочкам проходило сравнительно умеренное число импульсов.
Ряд кардиохирургов справедливо связывают перспективы создания частичной АВ блокады с более тща-
тельным изучением хирургической анатомии АВ узла [Бокерия Л. А., 1987]. С этой точкой зрения согласуются данные группы хирургов во главе с J. Сох (1982, 1988), L. Epstein и соавт. (Л989), которые с помощью криохирургической или электрохирургической техники вызывали изолированное повреждение только одного колена петли re-entry в АВ узле либо перинодальной ткани у больных, переносивших тяжелые приступы АВ узловой реципрокной тахикардии (без перерыва АВ проводимости). О. Na-rula (1984, 1987) использовал тот же подход в эксперименте, применив лазерный катетер. D. Ross и соавт. (1985), D. Johnson и соавт. (1987, 1990) утверждают, что успешное лечение АВ узловых реципрокных ПТ может быть достигнуто воздействием на перинодальную ткань в нижней части межпредсердной перегородки или реже — у устья коронарного синуса, где у некоторых больных, по-видимому, располагается ретроградный канал круга re-entry (см. главу II).
Удаление, разрушение или изоля ция аритмогенных наджелудочковых очагов. Для осуществления такого вмешательства требуется тщательное эндо- и эпикардиальное картографирование, которое проводят во время операции. У части больных это сделать невозможно, поскольку «автоматические» предсердные тахикардии у них исчезают во время наркоза. У других больных после выявления источника тахикардии (зоны самого раннего возбуждения) его резецируют либо подвергают электро- или криодеструкции [Бокерия Л. А., 1984—1990; Бредикис Ю. Ю., 1984— 1990; Ревишвили А. Ш., 1985—1990; Шумаков В. И., Колпаков Е. В., 1985; Coumel P. et al., 1973; Jacobsen J. et al., 1975; Josephson M. et al., 1982].
Еще Р. Coumel и соавт. (1973) обнаружили эктопический очаг вблизи отверстия правой верхней легочной вены и коагулировали его, что привело к исчезновению тахикардии. С. Wyndham и соавт. (1980) нашли очаг тахикардии у мужчины 41 года
в ушке правого предсердия. После резекции ушка приступы тахикардии прекратились. При микроэлектродном исследовании удаленной ткани (участок субэндокарда) была выявлена быстрая ритмическая активность типа постдеполяризаций. M. Josephson и соавт. (1982) удалили такой же очаг у fossa ovalis. P. Gillette и соавт. (1985) применили метод электродеструкции у 5 больных детей. У 2 из них разряд в 1—2 Дж/кг был нанесен в ушке правого предсердия, у остальных 3 больных — разряд в 3—5 Дж/кг в свободной стенке правого предсердия. Успешной оказалась фулгурация только в ушках правого предсердия. У взрослых людей для электродеструкции предсерд-ных тахикардических очагов требуется энергия в 150 Дж и больше.
Высоко оценивая результаты этих операций, мы считаем полезным упомянуть об экспериментальных исследованиях J. Moak и соавт. (1987 а, Ь), показавших, что вскоре после кате-терной электродеструкции стенки правого предсердия возникают различные аритмии и блокады, связанные с неравномерной травматизаци-ей тканей. Кроме того, местные нарушения проводимости могут быть причиной более позднего развития ТП или ФП. Имеется также опасность перфорации тонкой предсерд-ной стенки катетером либо за счет баротравмы. Наконец, возможно повреждение СА узла, если электрошок наносится в высоком отделе правого предсердия [Fisher J. et al., 1987].
Ю. Ю. Бредикис и соавт. (1990) сообщили о криохирургическом методе лечения 30 детей, переносивших приступы эктопической предсердной тахикардии либо страдавших постоянной формой этой аритмии. Доступ к сердцу осуществлялся с помощью срединной стернотомии либо односторонней торакотомии. Внутриопера-ционное картографирование предсердий проводили в 30—40 точках. Интересно, что в нескольких случаях при механическом воздействии пальцем на эктопический очаг удавалось
временно прервать в нем образование импульсов. Источники тахикардии находились в различных участках левого и правого предсердий, в меж-предсердной перегородке. Очаги эктопии устраняли криодеструкцией в зоне размерами в среднем 2,5X3 см (процедура длилась 90—180 с, температуру понижали криоинструмен-том до —60... —70°С). Не было каких-либо существенных осложнений; после операции дети стали практически здоровыми; стойкий положительный эффект был достигнут почти в 98% случаев.
В 1988 г. С. Мого и соавт. провели
успешную криодеструкцию фиброз
ной бляшки, находившейся в стенке
правого предсердия между устьем
верхней полой вены и пограничной
бороздой, у мужчины 20 лет, страдав
шего с 10-летнего возраста почти не
прекращавшейся очаговой предсерд-
ной тахикардией (средняя частота
ритма — 130 в 1 мин при колебаниях
от 90 до 200 в 1 мин). Электрофизио
логический анализ удаленных мы
шечных волокон показал наличие в
них анормальной автоматической ак
тивности (потенциал по
коя =—52мВ). После добавления к
препарату изопротеренола скорость
диастолической деполяризации воз
росла, до частоты импульсов 200 в
1 мин; появились также ранние и за
держанные постдеполяризации, не
которые из них вызывали преждевре
менные ПД. Авторы высказали пред
положение, что образование фиброз
ной бляшки, содержавшей дегенери-
рованные кардиомиоциты, было след
ствием воспалительного процесса.
Тахикардия после операции не возоб
новлялась.
Помимо криодеструкции, весьма перспективен и менее травматичен метод лазерной деструкции, который интенсивно изучается в последние годы [Бредикис Ю. Ю. и др., 1987; Lee I. et al., 1985].
Еще один способ лечения предсерд-ных эктопических тахикардии, связанный с хирургической изоляцией левого предсердия, был разработан
J. Williams и соавт. (1979). Эти исследователи исходили из того, что большинство случаев «автоматической» тахикардии формируется в левом предсердии. Подвергшийся такой операции больной имеет синусовый ритм с нормальной гемодинамикой, хотя в левом предсердии может сохраниться тахикардия или ФП [Сох J., 1985]. По наблюдениям Ю. Ю. Бреди-киса и соавт. (1990), этот способ лечения нуждается в усовершенствовании, его может заменить метод частичной изоляции одного из предсердий, создание «тоннелей», «коридоров» между С А и АВ узлами, изолирование зоны re-entry от миокарда предсердий [Guiraudon G. et al., 1985; Harada A. et al., 1987].
ЛЕЧЕНИЕ
ЖЕЛУДОЧКОВЫХ
ТАХИАРИТМИЙ
Основные показания к хирургическому лечению желудочковых тахи-аритмий можно изложить следующим образом:
— единственный эпизод ФЖ у больного с постинфарктной аневризмой;
— рецидивы ЖТ (устойчивой или неустойчивой) у больных, имеющих постинфарктные аневризмы или большие рубцы;
— рецидивы ЖТ у больных со спонтанной стенокардией Принцмет-ла и другими формами прогрессирующей стенокардии;
— застойная недостаточность кровообращения у больных с постинфарктными аневризмами, сочетающаяся с желудочковыми тахиарит-миями, в том числе с хронической экстрасистолической аллоритмией;
— некоторые тяжело протекающие и часто повторяющиеся неишемиче-ские ЖТ, рефракторные к противо-аритмическим препаратам.
Надежды на то, что операции, улучшающие кровоснабжение миокарда (аортокоронарное шунтирование и др.), смогут сами по себе вос-
Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 20; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!