Возбуждения ЭТИХ КЛеТОК, Vm . nx П 5 страница
Рис. 23. Электрограмма пучка Гиса (ЭПГ).
Слева — в период синусового ритма с частотой 107 в. 1 мин (интервалы Р—А=30 мс, А—Н = В5 мс, Н—V=45 мс, Р—R=140 мс); справа — в период стимуляции правого предсердия с частотой 120 в 1 мин
(St—Н=65 мс, Н—V=45 мс).
ях II, III, aVF и ретроградных зубцов Р на пищеводной ЭКГ.
Расщепление Гис-потенциала. Образование двух разделенных интервалом спайков hi и h£ отражает продольную диссоциацию общего ствола пучка Гиса либо чаще — формирование стволовой АВ блокады.
Неоднократно делались попытки записать ЭПГ с поверхности тела человека [Flowers N. et al., 1974; Waj-szczuk W. et al., 1978]. А. И. Луко-шявичюте и соавт. (1981, 1984) это удалось у 89 % здоровых людей с помощью метода когерентного накопления сигналов и их фильтрации. Кроме того, В. Р. Улозене (1983) по-
Рис. 24. Одновременная запись ЭГ высокого (ЭППВ) и нижнего (ЭППН) отделов правого предсердия; запаздывание возбуждения нижнего отдела на 50 мс (скорость бумаги 100 мм с).
лучила ЭПГ у 73% здоровых людей, расположив пищеводный электрод на уровне левого предсердия, а второй электрод — на грудине. Однако метод когерентного накопления не может быть использован при таких динамических процессах, как нарушения сердечного ритма и проводимости.
Оценка состояния проводимости в предсердиях. О скорости проведения импульса в стенках правого предсердия судят по величине интервалов (в мс) Р—А и HRA—LRA, или ЭППВ — ЭППН (высокий — нижний отделы правого предсердия) (рис. 24). В здоровом сердце при стимуля-
|
|
щж |
:^|1т|:-гг^;^1т"7-Г:-;; -^ ;:|^.^,.j^^;^:>;.r|^ n|I |
Рис. 25. Оценка АВ узловой проводимости.
Чреспищеводная стимуляция с частотой 214 в 1 мин вызывает АВ узловую блокаду II степени типа 13:2 (высокая «точка Венкебаха»); интервал St — Р = 40 мс, межпредсердная блокада I ст.
(Р —Р' =45 мс).
ции правого предсердия с нарастающей частотой интервал Р—А не меняется либо удлиняется не больше чем на 15 мс. Это удлинение обычно наступает при еще умеренной частоте стимуляции и не имеет клинического значения. Другой признак, характеризующий состояние проводимости в мышце правого предсердия,— величина латентного периода между экстрастимулом (артефактом) и началом предсердного ответа, т. е. пред-сердной ЭГ (в норме 15—20 мс). Выраженное удлинение периода латен-ции служит указанием на угнетение проводимости в каком-либо участке правого предсердия. Что же касается времени межпредсердного проведения, то, согласно измерениям нашего сотрудника А. Ю. Пучкова (1985), оно в среднем равняется 50 мс. Э. Римша и соавт. (1987) приводят величину 75 ±45 мс; А. А. Киркутис (1988) — 74,1 ±3 мс (интервал между ЭППВ и ЭГ дистальной части коронарного синуса).
|
|
Проведение в АВ узле. У здоровых людей в период физической нагрузки
происходит небольшое укорочение интервала А—Н (Р—R). Во время нарастающей по частоте электрической стимуляции предсердий интервал А—Н (Р—R) удлиняется с формированием АВ узловой блокады I степени (рис. 25). Стимуляцию осуществляют короткими сериями длительностью в 10—15 с с увеличением частоты в каждой серии на 10 имп/мин. Для каждого человека существует «критическая» частота предсердной стимуляции, при которой АВ блокада I степени переходит в АВ узловую блокаду II степени типа I («точка Венкебаха»). У 70% здоровых людей «точка Венкебаха» соответствует частоте предсердной стимуляции ниже 190 в 1 мин, обычно 140—150 стимулам в 1 мин. У детей без заболеваний сердца «точка Венкебаха» смещена до уровня выше 200 стимулов в 1 мин (рис. 26). Слишком раннее возникновение периодики Венкебаха (<130 в 1 мин) отражает ухудшение проводимости в АВ узле (рис. 27, 28). Однако окончательное заключение об этом можно сделать
Рис. 26. Оценка АВ узловой проводимости.
Чреспищеводная стимуляция предсердий с частотой 176 в 1 мин вызывает АВ уаловую илонаду [ степени; интервалы St — R = 350 мс, зубцы Р погружены в соседние комплексы QHS («перепрыгивающие» Р); блокада правой ножки, неполная блокада задненижнего разветвления леиой ножки.
|
|
лишь в том случае, если низкое значение «точки Венкебаха» сохраняется и после внутривенного введения 1 мг атропина сульфата. При увеличении частоты предсердной стимуляции периодика Венкебаха сменяется АВ узловой блокадой 2:1; иногда можно наблюдать чередование АВ блокад 3:2 и 2:1. Интервал А—Н проведенного импульса при блокаде 2: 1 длиннее интервала А—Н при проведении 1:1, что связано с влиянием скрытого АВ узлового проведения блокированного импульса.
Способность АВ узла проводить импульсы в ретроградном направле нии. Ее проверяют с помощью нарастающей по частоте стимуляции желудочков (через электрод, помещенный в правом желудочке). Интервал V—А (фактически, Н—А) (рис. 29) постепенно удлиняется с переходом в ретроградную ВА узловую периодику Венкебаха. Она возникает у лиц с нормальным узловым проведением при стимуляции правого желудочка с частотой от 80 до 150 в 1 мин [Akh-tar M. et al., 1986].
Проведение в ножках пучка Тиса. В норме при нарастающей по частоте стимуляции предсердий интервал Н—V остается неизменным. Он обычно не удлиняется и во время программированной стимуляции предсердий. Удлинение в этих условиях интервала Н—V указывает на развитие тахи-зависимой внутрижелудочковой блокады. О состоянии ретроградной проводимости в системе Гиса—Пуркинье нельзя судить по ее антероградной проводимости: при блокаде ножки может сохраниться ретроградное движение по этой ножке (однонаправленная блокада ножки).
|
|
Программированная электрическая стимуляция. С помощью этой важнейшей части ЭФИ решается ряд задач: 1) измерение длительности периодов рефрактерности в различных участках специализированной системы сердца и миокарда; 2) диагностика тахикардии путем их воспроизведения; 3) прямое лечение некоторых аритмических форм; 4) определение показаний к хирургическому лечению тахиаритмий и к вживлению
Рис 27. Оценка АВ узловой проводимости.
Эндокардиальная стим\ ляция правого предсердия с частотой 130 в 1 мин вызывает АВ \зловл ю блокаду II степени типа 13:2 (низкая «точка Венкебаха>) Интервалы А — Н в периодиьах 105 и 215 мс, интервалы Н — V = 45 мс, реципрокный АВ комплекс (инвертированный зл бец Р' в отв II, интервалы V — А' = 300 мс, А' — V = 280 мс), посте паузы синусовый комтеьс
(интервалы А — Н = 100 мс, Н — V = 45 мс)
Рис. 28. Оценка АВ узловой проводимости.
Эндокардиальная стимуляция правого предсердия с частотой 150 в 1 мин вызывает АВ узловую блокаду •>• 1 Интервалы А — Н = 115 мс, Н — V = 45 мс; каждый 2-й стимул прерывается после волны А; в конце*стимуляции -стволовая экстрасистола (Н') с полной антеро- и ретроградной блокадой- постГжстрасистолическая пауза (Р - Р) = 1750 мс, в синусовом комплексе интервалы
А — Н = 9(1 мс, Н — V = 45 мс.
кардиостимулятора; 5) подбор для больных эффективных лечебных и профилактических противоаритми-ческих препаратов (разделы 2—5 рассматриваются ниже в соответствующих главах).
Не существует общепринятого про токола программированной электрической стимуляции и оспаривается необходимость в нем [Anderson J., Mason J., 1986; Prystowsky E. et al., 1986; Bigger J. et al., 1986]. Сущность этого метода состоит в том, что на фоне основного ритма (синусового или навязанного) наносят экстрастимулы по специальной программе, предусматривающей серию преждевременных возбуждений сердца или его отдела в течение сердечного цикла. Первый экстрастимул обычно подается в поздней фазе диастолы, затем через каждые 8 (или больше) основных комплексов его повторяют с укорачивающимся «интервалом сцепления» (ИС), т. е. с нарастающей преждевременностью. В последние годы часто используют не 1, а 2—3 и даже 4 экстрастимула, следующих друг за другом («агрессивный протокол»). Кроме того, меняют частоту основного, навязанного, ритма и проводят экстрастимуляцию в нескольких зонах, например в верхушке правого желудочка и в путях оттока из него.
Чтобы обеспечить полноценный «захват» (активацию) миокарда, сила тока эндокардиальных экстрастимулов (стимулов) должна не менее чем в 2 раза и не более чем в 4 раза превышать диастолический порог воз буждения, под которым понимают минимальную силу электрического тока (или напряжения), обеспечивающую возбуждение (сокращение) миокарда в период диастолы. Обычно напряжение эндокардиальных стимулов составляет 0,5—1 В, сила тока до 1—2 мА, длительность — 2 мс. Чрезмерные электрические стимулы (экстрастимулы) повышают риск возникновения «неклинической» тахикардии (фибрилляции) в каком-либо отделе сердца.
Для осуществления программиро-
ванной или нарастающей по частоте электрической кардиостимуляции (ЭКС) созданы приборы — программируемые эндокардиальные кардио-стимуляторы (ЭКСК-04 со специальным устройством, аппарат „Medtronic" и др.).
В 50-х годах стало очевидно, что и через электрод, помещенный в пищевод, можно осуществлять диагностическую и лечебную стимуляцию сердца [Zoll P., 1952; Shapiroff В., binder J., 1957]. За последнее десятилетие этот метод получил широкое распространение как в нашей стране, так и за рубежом.
Аппараты для биполярной чреспи-щеводной стимуляции (ЭКСП, ЭКС-НП, ЭКСП-Дидр.) обладают способностью вырабатывать электрические импульсы достаточного напряжения, поскольку передача стимулов от пищевода к сердцу осуществляется без непосредственного контакта между электродом и миокардом. Тканям, отделяющим пищевод от эпикарда, присуще устойчиво высокое электрическое сопротивление около 2000 Ом. Чтобы обеспечить силу тока импульсов, необходимую для возбуждения предсердий (18—30 мА) или желудочков (40—70 мА), их напряжение должно быть не менее 30—60 В и 80—140 В соответственно.
Стимулы ^3=26 мА уже часто вызывают у больных неприятные ощущения (жжение, покалывание, боль за грудиной, сокращения диафрагмы и грудных мышц и др.). Поэтому важнейшим условием успешной чреспи-щеводной стимуляции (диагностической или лечебной) является выбор минимальной силы тока, обеспечивающей навязывание искусственного ритма, т. е. определение оптимального электрического порога стимуляции. Установлено, что его величина зависит от трех основных параметров: длительности стимула, места стимуляции, расстояния между катодом и анодом.
У большинства больных самый низкий порог стимуляции отмечается при ширине стимулов 10 мс [Gallag-
her J. et al., 1982]. Однако в части случаев понижение порога стимуляции достигается лишь при удлинении стимулов до 15—20 мс и улучшении контакта электрода со слизистой оболочкой пищевода [Benson D., 1984]. Надо подчеркнуть, что соотношение между длительностью пищеводных стимулов и порогом стимуляции предсердий не зависит от возраста и размеров тела человека.
Место стимуляции, т. е. уровень расположения пищеводного электрода, при котором достигается минимальный порог стимуляции, обычно соответствует зоне регистрации максимального по амплитуде предсерд-ного зубца. Расстояние между катодом и анодом (межэлектродный промежуток) тоже подбирают с таким расчетом, чтобы получить наиболее низкую величину порога стимуляции. В исследованиях J. Gallagher и соавт. (1982) оптимальное расстояние равнялось 2,9 см. Однако D. Benson (1987) пришел к выводу, что межэлектродное расстояние в пределах от 1,5 до 2,8 см не имеет «критического» значения для достижения самого низкого порога стимуляции.
А. А. Киркутис (1988) обратил внимание на то, что минимальная сила тока, необходимая для навязывания искусственного ритма предсердиям, была ниже, когда к дистально-му контакту пищеводного электрода подключали анод, а к проксимально-му — катод электрокардиостимулято-ра. Конкретные примеры диагностической (программированной) электрической стимуляции сердца приведены в главах, посвященных описанию тахикардии.
Измерение продолжительности ре- фрактерных периодов. Рефрактерное состояние миокарда можно характеризовать тремя понятиями: эффективным рефрактерным периодом (ЭРП), функциональным рефрактерным периодом (ФРП) и относительным рефрактерным периодом (ОРП). Ниже дается характеристика периодам рефрактерности в предсердиях, АВ узле, желудочках. Что же
касается рефрактерности в добавочных путях при синдроме WPW, а также в СА узле, то эти вопросы рассматриваются в соответствующих главах.
Если больному навязать искусственный базисный регулярный пред-сердный ритм в физиологических пределах от 80 до 100 в 1 мин, то обозначения Sti, ai, hi и Vi будут соответственно отражать искусственный стимул и ответные возбуждения предсердия, ствола пучка Гиса и желудочка. Обозначения St2, аз, Нз и уз относятся соответственно к преждевременному предсердному экстрастимулу и возбуждению предсердия, ствола, желудочка, вызванному этим экстрастимулом. Как уже упоминалось, повторение экстрастимулов с нарастающей преждевременностью обычно осуществляют через каждые восемь навязанных регулярных комплексов. Аналогичным образом, но только с помощью базисного желудочкового ритма и повторных одиночных желудочковых экстрастимулов измеряют рефрактерные периоды в ретроградном направлении. Иногда программированную стимуляцию проводят на фоне синусового ритма, что менее надежно, поскольку на рефрактерность могут оказывать влияние спонтанные колебания синусового ритма.
ЭРП правого предсердия — наиболее длинный отрезок времени (интервал Sti—812), в течение которого St2 не способен вызвать ответное возбуждение предсердия (отсутствует А2) (рис. 30).
ФРП правого предсердия — самый короткий отрезок времени (интервал ai—Аз), достигаемый при возбуждении предсердия Sti и St2.
ЭРП АВ узла — наиболее длинный отрезок времени (интервал aj—аз), в течение которого импульс аз не способен преодолеть АВ узел и вызвать возбуждение ствола пучка Гиса (отсутствует Нз) (рис. 31).
ФРП АВ узла — самый короткий отрезок времени (интервал hi—Нз), который достигается при проведении
|
|
Я'Б'Ч | |
gs& | |
И >Л ад »Но | |
0 ||*| | |
и OJ | |
з | ём| |
ro | « I 2 |
>, т | 11 |
< | п«о |
gn о | |
В | g&G |
Эч да | sis ego |
ее | l>« |
н | |
я | Л aj я |
ш | я В И |
оэ ВС | 2 в ч ^ ф О U Ч и |
» а, В | .%а ^|н |
о | §S8 |
« | S4 |
fr; | - з g |
fc[ | 05 35 « |
д о .• | |
s | aice |
3" | ilSs |
а t^ | §5s7 |
^-» | S и" " |
и 640 со до зл |
Рис. 30. Программированная эидокар-
диальная стимуляция для определо-
ния ЭРП правого предсердия.
Показаны 2 последних из 8 базисных стимулов с интервалами 640 мс (к 94 в 1 мин). Сверху — предсердный экстрастимул с интервалом сцепления 250 мс еще вызывает возбуждение предсердия (интервал St = А' = 70 мс). Внизу — предсердный экстрастимул с интервалом сцепления 240 мс встречаетоя с рефрак-терностью предсердия (отсутствует А'). ЭРП правого предсердия в участке экстрастимуляции = 240 мс.
через АВ узел двух предсердных импульсов ai и аз.
ЭРП АВ узла (ретроградный) — наиболее длинный отрезок времени (интервал Vi—Vs), в течение которого импульс уз не способен преодолеть АВ узел и вызвать возбуждение предсердия (за ретроградным потенциалом Нз нет аз) .
ФРП АВ узла (ретроградный) — самый короткий отрезок времени (интервал ai—аз), который достигается при проведении через АВ узел двух последовательных стволовых ретроградных импульсов.
ЭРП правого желудочка — наиболее длинный отрезок времени (интервал Stvi—Stvs), в течение которого StV2 не способен вызвать ответное
возбуждение желудочка (отсутствует V2) (рис.32).
ФРП правого желудочка — самый короткий отрезок времени (интервал Vi—уз), который достигается при возбуждении желудочка Stvi и Stv2.
ФРП ВА проводящей системы (ретроградный) — самый короткий отрезок времени (интервал ai—аз), который достигается при проведении
|
Рис 32 Программирования щдокардиальная стимуляция для определения ЭРП правого
желудочка (в верхушке)
Показаны базисные правожелудочковые стимулы с интервалами 640 мс (» 94 в 1 мин) Сверху — правожелудочковый экстрастимул с интервалом сцепления 290 мс еще вызывает возбуждения желудочка за каждым желудочковым комплексом следует ретроградный зубец Р', инвертированный в отв П, экстрастимул проводится к предсердиям с замедлением (R — р = 230 мс), виден ретроградный потенциал Н (интервал Н — А =40 мс) Внизу — правожелудочковый экстрастимул с интервалом сцепления 280 мс не возбуждает желудочки ЭРП в области верхушки право! о
Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 18; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!