Электрокардиографические критерии ишемии/инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012; AHA/ACCF/HRS, 2009; AHA/ACCF, 2013)
МИИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УО «Витебский государственный медицинский
университет»
Кафедра факультетской терапии и кардиологии с курсом ФПК и ПК
РЕФЕРАТ
на тему «Острый коронарный синдром: определение понятия, критерии диагностики, принципы лечения.»
| Реферат подготовила студентка 4 курса группы лечебного факультета ФИО | |
| Реферат проверил Ст. преподаватель Самсонов Н.М. |
Витебск, 2021.
Оглавление
Определение. 2
Эпидемиология. 4
Этиология. 4
Патогенез и осложнения. 5
Диагностика. 6
Лечение. 8
ЛИТЕРАТУРА.. 10
Определение
Острый коронарный синдром (ОКС) – начальный рабочий диагноз впервые возникшей либо обострения ишемической болезни сердца (ИБС) с общей патофизиологической основой.
Согласно руководству Американской коллегии кардиологов и Ассоциации сердца, ОКС – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Понятие включает в себя ОИМ, инфаркт с подъемом сегмента ST по ЭКГ, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST по ЭКГ, инфаркт, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и НС.
Классификация типов инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012)
1. Спонтанный ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие
|
|
|
эрозии и/или надрыва атеросклеротической бляшки.
2. ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде или ухудшения кровоснабжения, например, в результате спазма коронарных артерий, их эмболии, анемии, аритмии, увеличением или снижением артериального давления (АД).
3. Внезапная неожиданная сердечная смерть, часто с симптомами возможной ишемии миокарда, сопровождающимися предположительно новыми подъемами ST, или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), или признаками свежего тромбоза в коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии, когда смерть наступает до взятия пробы крови или в период до появления сердечных биомаркеров в крови.
4а. ИМ, связанный с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ).
4b. ИМ, связанный с тромбозом стента.
5. ИМ, связанный с коронарном шунтированием.
ОКС без подъема сегмента ST — характеризуется ангинозными приступами и отсутствием на ЭКГ подъёма сегмента ST.
К острому коронарному синдрому без подъёма сегмента SТ относят нестабильную стенокардию и ИМ без подъёма сегмента SТ.
Нестабильная стенокардия — ухудшение течения стенокардии, выражающееся в увеличении частоты, продолжительности приступов, снижении терпимости к нагрузкам, уменьшении эффективности антиангинальной терапии: впервые возникшая стенокардия напряжения; прогрессирующая стенокардия напряжения; спонтанная стенокардия напряжения; вариантная стенокардия (Принцметала).
|
|
|
Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST — одна из клинических форм ИБС, характеризующаяся развитием острой ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которой достаточны для возникновения его некроза.
Дифференциальную диагностику между этими двумя состояниями на СМП не проводят, поэтому их объединяют термином «острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST»
ОКС с подъемом сегмента ST — как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает при развитии полной окклюзии магистральной коронарной артерии.
Классификация острых форм ИБС по МКБ–10
• Острый трансмуральный инфаркт миокарда (ИМпST) I21.0–3
• Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (ИМбпST) I21.4
• Острый инфаркт миокарда неуточненный I21.9
• Повторный инфаркт миокарда (включая рецидивирующий) I22.0–9
• Коронарный тромбоз, не завершившийся ИМ I24.0
• Другие формы острой ИБС (острая коронарная недостаточность) I24.8
|
|
|
• Острая ИБС, неуточненная I24.9
Международная классификация болезней (МКБ) не соответствует современной классификации ИМ, поэтому для кодировки ИМпST используется шифр I21.0–3, для ИМбпST – шифр I21.4; если же имеет место повторный ИМ, то применяют шифр I22.
Критерии острого ИМ (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012):
· Повышение и/или снижение уровня биомаркера некроза миокарда (предпочтительнее тропонин), если хотя бы одно значение выше порогового уровня (99 перцентиль референтного уровня) и присутствует хотя бы один признак:
1. клинические симптомы ишемии миокарда;
2. новые или предположительно новые значимые изменения ST–T или БЛНПГ;
3. формирование патологических зубцов Q на ЭКГ;
4. визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости; o внутрикоронарный тромб при ангиографии или аутопсии.
· Сердечная смерть с симптомами, возможно, связанными с ишемией миокарда, сопровождающаяся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или БЛНПГ, если смерть наступила до выполнения тестов на биомаркеры или повышения уровня биомаркеров.
· После чрескожного коронарного вмешательства уровень тропонина существенно повысился (> 5 раз от порогового уровня), а исходно был ниже порогового уровня, или если уровень тропонина повысился > 20 % при исходно повышенном содержании (стабильном или снижающемся). Дополнительно присутствует хотя бы один признак: симптомы ишемии миокарда, новые ишемические изменения ST–T или БЛНПГ, визуальные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, ангиографические признаки процедурных осложнений.
|
|
|
· Тромбоз стента связан с инфарктом миокарда если выявлен при ангиографии или аутопсии в сочетании с клиникой ишемии миокарда и повышением/снижением уровня сердечного биомаркера, если хотя бы одно значение биомаркера было выше порогового уровня.
· После коронарного шунтирования уровень сердечного тропонина существенно повысился (> 10 раз от порогового уровня), а исходно был нормальным (ниже порогового уровня). Дополнительно присутствует хотя бы один признак: новый патологический Q или БЛПНГ, ангиографические признаки новой окклюзии коронарной артерии или шунта, визуальные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости.
Критерии перенесенного ИМ (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012):
· Патологические зубцы Q c симптомами или без них при отсутствии неишемических причин.
· Визуализационные признаки (эхокардиография, сцитниграфия) утраты жизнеспособного миокарда, который истончен и не сокращается, при отсутствии неишемической причины.
· Патоморфологические признаки перенесенного инфаркта миокарда.
Эпидемиология
Ежегодно 2-2,5 млн человек во всем мире госпитализируют в отделения неотложной кардиологии с нестабильной стенокардией или ИМ без подъема сегмента ST.
Приблизительно в половине случаев нестабильная стенокардия предшествует ИМ. Ежегодная заболеваемость в индустриально развитых странах мира составляет 6 на 10 000 населения.
Пик заболеваемости приходится на седьмую декаду жизни, более 40% пациентов с острым коронарным синдромом относят к старшей возрастной группе (старше 65 лет), преобладают мужчины.
Этиология
Основной причиной развития острого коронарного синдрома является поражение атеросклерозом венечных артерий.
| Причины развития ОКС | Описание факторов развития ОКС |
| Атеросклероз коронарных артерий (95 - 97%) | При полной тромботической окклюзии коронарной артерии развивается трансмуральный ИМ (ИМ с зубцом Q). При образовании пристеночного тромб формируется не трансмуральный ИМ (ИМ без зубца Q). |
| Выраженный и длительный спазм коронарных артерий | Может стать причиной ИМ у лиц молодого и среднего возраста, без поражения артерий атеросклеротическими бляшками. |
| При различных заболеваниях внутренних органов (являясь не формой ИБС, а осложнением основного процесса) | При аортальных пороках сердца - в результате относительной коронарной недостаточности; При инфекционном эндокардите - вследствие тромбоэмболии в коронарные артерии; При ревматической лихорадке и другой патологии соединительной ткани - вследствие воспалительного поражения коронарных артерий; При ДВС-синдроме и других заболеваниях крови, сопровождающихся нарушениями гемокоагуляции - в результате тромбоза неизмененных коронарных артерий. |
Патогенез и осложнения
В патогенезе ИМ ведущая роль принадлежит прекращению притока крови к участку сердечной мышцы, что приводит к повреждению миокарда, его некрозу, ухудшению жизнедеятельности периинфарктной зоны.
Некроз миокарда проявляется резорбционно-некротическим синдромом (данные лабораторных исследований, повышение температуры тела) подтверждается данными ЭКГ. Он вызывает длительный болевой синдром, может проявляться развитием аритмий и блокад сердца, дисфункции папилярных мышц, а трансмуральный некроз — разрывами сердца, тромбозом сердца или острой аневризмой.
Некроз миокарда, нарушение состояния периинфарктной зоны способствуют снижению ударного и минутного объемов сердца. Клинически это проявляется развитием острой левожелудочковой недостаточности — отеком легких и(или) кардиогенным шоком. Последний сопровождается резким снижением кровоснабжения жизненно важных органов, что приводит к нарушению микроциркуляции, тканевой гипоксии и накоплению продуктов обмена, что приводит к перикардиту.
Метаболические нарушения в миокарде служат причиной тяжелых нарушений ритма сердца, нередко заканчивающихся желудочковой тахикардией или брадикардией.
Возникающее при кардиогенном шоке снижение коронарного кровотока еще больше способствует снижению насосной функции сердца и усугубляет течение кардиогенного шока, отека легких — главных причин смерти при ИМ
Диагностика
При наличии дискомфорта в груди > 30 мин без эффекта от нитроглицерина и отсутствии типичных признаков ИМ на ЭКГ устанавливают диагноз «острый коронарный синдром». Использование термина ОКС правомерно при первом контакте с больным, пока диагноз не уточнен. При описании состояния важно указать точное время начала дискомфорта для выбора оптимальной тактики ведения. В трети случаев регистрируются атипичная или даже бессимптомная
клиника ИМ. Особенно часто нетипичные проявления ИМ встречаются у
пожилых, при сахарном диабете или других тяжелых заболеваниях. Атипичная клиника может проявляется по–разному:
дискомфорт в эпигастрии, шее, челюсти, руках, между лопаток,
одышка,
общая слабость,
обморок,
острое нарушение мозгового кровообращения,
тошнота.
Причин дискомфорта в груди достаточно много: миофасциальные
боли, заболевания пищевода, психические расстройства и т.д. Вероятность
ишемической природы симптома значительно повышается у пациентов с
имеющейся ИБС, другими сосудистыми поражениями (перемежающаяся
хромота, ишемический инсульт), > 50 лет, с артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией, курением, сахарным диабетом, ожирением, семейным
анамнезом ранней ИБС.
В ряде международных инструкций по догоспитальному этапу рекомендовано при типичной клинике предположить ОКС у пациентов после 30 лет, а при атипичных симптомах – у пациентов старше 50 лет. ЭКГ необходимо зарегистрировать для выбора правильной тактики лечения и оценки прогноза заболевания. На основании изменений на ЭКГ уточняют форму ОКС/ИМ: с подъемом ST или без подъема ST. Важное значение имеет определение стойкого (> 20 мин) подъема сегмента ST, так как в этом случае необходимо реперфузионное лечение (тромболитическая терапия или ЧКВ). Критерием подъема сегмента ST целесообразно считать повышение в точке J (начало сегмента ST) более1 мм (ACC/AHA, 2004). У пациентов с БЛНПГ окончательный диагноз ИМ подтвердился только у 39 % пациентов, госпитализированных в клинику Мейо с симптомами и новой БЛНПГ (Jain S. et al., 2011). Предположительно новая БЛНПГ может быть эквивалентом ИМ может быть подтверждена конкордантным смещением ST ≥ 1 мм: повышение ST в отведениях +QRS, повышение ST 1 мм в отведениях V1–3, однако чувствительность последних критериев очень низкая.
Электрокардиографические критерии ишемии/инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012; AHA/ACCF/HRS, 2009; AHA/ACCF, 2013)
| Признак | Описание |
| ↑сегмента ST | 1. ↑1 мм в двух смежных отведениях* 2. в V2–3 ↑мм у мужчин 40 лет и старше или ↑ 2,5 мм у мужчин до 40 лет, ↑ 1,5 мм у женщин 3. в V3R– V4R ↑ 0,5 мм 4. в V7–0,5 мм |
| Депрессия сегмента ST | ↑0,5 мм горизонтальная или косонисходящая в двух смежных отведениях* в V2–3 ↑ 1 мм |
| T- | ³ 1 мм в двух смежных отведениях* с доминирующим R или соотношением R/S > 1 |
| БЛНПГ | · ST ≥ 1 мм в отведениях +QRS · ¯ST ≥ 1 мм в отведениях V1–3 |
| Q/QS | · ³ 0,03 с и глубиной ³ 1 мм в двух смежных отведениях* · ³ 0,02 с в V2–3 |
Лабораторная диагностика
При остром коронарном синдроме проводят исследование уровня био-маркёров инфаркта миокарда (тропонина, МВ-креатинфосфокиназы, миоглобина). Наиболее чувствительными индикатороми некроза миокарда являются тропонины. Например, у пациентов с ОКСбпST при нормальном
уровне креатинкиназы МВ в трети случаев определяется повышение тропонина Т, позволяя диагностировать ИМ как состояние с повышенным риском смерти.
Рекомендованный диагностический уровень тропонинов (99 перцентиль контрольной группы) соответствует результатам исследований, показавшим, что пациенты с ОКС и небольшим увеличением уровня тропонина (0,01–0,1 нг/мл) имеют повышенный риск ИМ и смерти в последующие 6 мес., сопоставимый с таковым после ИМбпST (Al Rifai A. et al., 2006). В случае отрицательного результатата тест на тропонин повторяю через 8–12 ч. Высокочувствительный тест на тропонин выполняется при поступлении пациента (ESC, 2012). Если уровень тропонина выше референтного значения, то наличие некроза (инфаркта) миокарда подтверждается повышением показателя > 20% от исходной величины через 3–6 ч. Если же уровень тропонина ниже референтного, значения, то наличие некроза миокарда подтверждается повышением показателя > 50% от исходной величины через 3–6 ч. Этот тест позволяет выявить дополнительную группу пациентов с повышенным риском смерти (Reichlin T. et al., 2012).
Для диагностики раннего рецидива ИМ необходимо осуществить забор крови как можно раньше после возобновления симптомов ишемии миокарда и повторно через 3–6 часов. Если уровень тропонина был стабильным или снижался ко времени возникновения данного ухудшения, диагноз рецидива ИМ выставляется при увеличении сердечного тропонина при повторном определении как минимум на 20%. Если при первом определении уровень сердечного тропонина оказался нормальным, используются стандартные критерии диагностики ИМ. (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2013).
Важно знать, что уровень тропонина повышается при многих состояниях, не связанных с ОКС, например, при выраженной сердечной недостаточности (острой и хронической), тромбоэмболии легочной артерии, гипертоническом кризе, расслоении аорты, тахи- и брадиаритмиях, дисфункции почек, миокардите, гипотиреозе и т.д. Может быть полезен качественный экспресс–тест на белок, связывающий жирные кислоты («КардиоБСЖК», НПО БиоТест). В исследовании ИС-ПОЛИН было показано, тест «КардиоБСЖК» по чувствительности превосходил на 20–30% тест на тропонин I, особенно в первые 3–6 ч, и немного уступает по чувствительности.
Лечение
| Класс | Препараты |
| донаторы оксида азота | Нитроглицерин |
| Антиагреганты | Аспирин 25-30 мг, клопидогрель 325мг. |
| Бета-блокаторы | Атенолол, пропранолол, карведилол,метапролол. |
| статины | аторвостатин |
| иАПФ | Каптоприл, лизиноприл, эналаприл, периндоприл |
| БРА | валсартан |
| антикоагулянты | Фондапаринукс, эноксапарин, НФГ |
Хирургическое лечение
Инвазивное восстановление кровотока в сердце с помощью баллонной ангиопластики у пациентов с ОКСпST предпочтительнее тромболизиса
при следующих условиях:
· 3 ч от начала симптомов,
· высокий риск смерти (шок, влажные хрипы > 50 % поверхности легких) независимо от времени начала симптомов.
Показания для ЧКВ при ОКСпST (ACC/AHA, 2013):
1. Показано пациентам с ОКСпST либо с новой БЛНПГ в течение 12 ч от
начала симптомов.
2. Кардиогенный шок или отек легких независимо от давности.
3. В период 12–24 ч при сохранении ишемии миокарда по данным клиники
или электрокардиографии.
Экстренное коронарное шунтирование показано пациентам с ОКСпST и анатомией коронарных сосудов, не подходящих для чрескожного коронарного вмешательства, с сохраняющейся или рецидивирующей ишемией миокарда, кардиогенным шоком, тяжелой СН или другими факторами высокого риска (ACCF/AHA, 2013). Коронарное шунтирование используется также при необходимости коррекции механических дефектов (разрыв межжелудочковой перегородки, папиллярных мышц, свободной стенки желудочка).
Экстренное хирургическое лечение показания:
· рефрактерные ангинозные боли;
· острая СН (III–IV класс по Killip);
· жизнеопасные аритмии (фибрилляция желудочков, желудочковая
тахикардия).
ЛИТЕРАТУРА
1. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate
Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update // J.Coll. Cardiol. – 2012. – Vol. 59. – P. 857–81.
2. Клинические рекомендации по кардиологии: пособие для врачей / под ред. Ф.И. Белялова. – Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2013. – 130 с.
3. Russian Journal of Cardiology 2019;24(3):107–138
4. http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-3-107-138
Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 20; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!