Когнитивные модели ряда психопатологических расстройств.
1. Когнитивная модель депрессии. Триада депрессии включает:
1) негативный взгляд на мир;
2) негативный взгляд на будущее;
3) негативный взгляд на себя.
Такая безнадежность может привести к суицидальным мыслям.
2. Когнитивная модель тревожных расстройств
Пациенты нечувствительны к сигналам, свидетельствующим о снижении угрозы (опасности). Имеется готовность воспринимать ситуации как опасные. Следовательно, в случаях тревожности когнитивное содержание вращается вокруг тем опасности.
3. Фобия
Пациенты антиципируют физический или психический вред в специфических ситуациях. Вне рамок этих ситуаций они чувствуют себя комфортно. Когда пациенты попадают в эти ситуации, они испытывают типичные физиологические и психологические симптомы тревоги. В результате подкрепляется стремление избегания таких ситуаций в будущем.
4. Суицидальное поведение
Здесь когнитивные процессы имеют две черты: высокий уровень безнадежности и трудности в принятии решений. Повышение уровня безнадежности приводит к росту вероятности суицидального поведения. Безнадежность усиливает трудности в принятии решений.
Процесс психотерапии
Начальные сессии
Терапевт должен установить с пациентом коллаборативные отношения (т. е. отношения сотрудничества). Для этого используются информирование о когнитивной психотерапии, определение проблемы, выявление автоматических мыслей.
|
|
|
Коллаборация состоит в том, что терапевт и пациент являются соисследователями в поиске автоматических мыслей и проверке их обоснованности.
Далее начинается анализ проблемы. Функциональный анализ идентифицирует элементы проблемы, т. е. то, как она проявляется, в каких ситуациях это происходит, какова частота, продолжительность этих ситуаций.
Когнитивный анализ выявляет мысли и образы, свойственные данному индивиду в ситуациях психотравмы. Исследуется уровень, до которого пациент контролирует свои мысли и образы, возникающие в ситуациях напряжения.
На первой сессии создается так называемый список проблем. Этот список включает специфические симптомы, формы поведения или глубокие проблемы. Эти проблемы располагаются по приоритету в качестве мишеней терапевтического воздействия. Основой иерархизации симптомов служат их тяжесть, удельный вес в структуре жизнедеятельности. Кроме того, эти проблемы (межличностные, личностные и вегетативные) могут быть взаимосвязаны. Опознание проблем с одинаковыми причинами и их соответствующая группировка обозначаются Беком как «сведение проблем».
При сведении проблем к нескольким базовым автоматическим мыслям работа ведется с первичными симптомами, а соответственно и мыслями. Бек приводит пример с депрессией одного аспиранта, в основе которой лежало ожидание физической катастрофы. Поэтому мишенью терапии явилась мысль: «Со мной произойдет физическая катастрофа», а не мысль: «Я никчемен и беспомощен».
|
|
|
На первых сессиях терапевт активен. Он расспрашивает пациента, готовит его к когнитивной терапии, активно работает над снижением выраженности симптома. Уже на первой сессии пациент получает домашнее задание: он должен понаблюдать за мыслями, возникающими у него в психотравмирующих ситуациях, постараться выделить их все и пересчитать.
Поздние сессии
По ходу работы акцент переносится на неадаптивные мысли, которые подвергаются не поведенческой проверке (что затруднительно), а логическому анализу. Так, мысль «Я никогда не буду счастлив» проверить невозможно, но важно, чтобы пациент проверил логику этого обобщения.
К концу терапии пациент занимает активную позицию, терапия постепенно переходит в аутотерапию. Завершение терапии происходит на последних двух сессиях, сильно разнесенных по времени (в течение одного-двух месяцев).
Техники терапии
Техники выявления автоматических мыслей.
|
|
|
Автоматические мысли выявляются путем расспросов пациента. Если пациент с трудом вспоминает мысли, то необходимо отыскать неадаптивные визуальные образы. Кроме того, используется техника проигрывания ролей, в рамках которой пациент побуждается к отслеживанию собственных автоматических мыслей. Автоматические мысли обнаруживаются скорее в реальной, а не в терапевтической ситуации. Мифологичность или действительность мысли проверяются непосредственными поведенческими фактами и/или логическим анализом.
Терапевт может помочь пациенту выявить общее в этих различных автоматических мыслях. Терапевту следует все время проверять, насколько пациент с ним согласен, и быть бдительным к сигналам несогласия пациента. Пациент имеет право не согласиться с терапевтом и найти более точные формулировки собственных мыслей.
Техники проверки обоснованности (валидности) автоматических мыслей и когнитивного реконструирования.
Пациент может отказаться от неадаптивной мысли только тогда, когда будет убежден в том, что она неверна – «Господи, а я столько лет жил с этой мыслью. Какой же я был дурак!». Убедиться в «глупости» своей мысли — значит сделать шаг к тому, чтобы отказаться от нее.
|
|
|
В когнитивной терапии используются различные техники, способствующие тому, чтобы пациент отказался от неадаптивных мыслей.
1. Проверка обоснованности автоматической мысли следствиями из нее. Например, случай экзаменационного стресса:
Пациент. Если я провалюсь на экзамене – это катастрофа.
Терапевт. А что произойдет, если вы провалитесь? Умрут ваши родственники, от вас уйдут друзья, вас перестанут уважать?
Пациент. Нет, я просто буду плохо себя чувствовать.
Терапевт. Представьте, что будет, если вы получите два.
Пациент. Я буду плохо себя чувствовать.
Терапевт. И как долго? Пациент. Дня два.
Терапевт. И из-за такой малости вы считаете эту ситуацию катастрофой?
Эта техника носит и другое название – техника «что, если».
2. Побуждение к проверке неадаптивной мысли в реальном действии.
Например: «Я ни к чему не способен». Пациента побуждают к маленьким, но реальным успешным действиям.
3. Сравнение с другими.
Пример Бека. Пациент. Жизнь бесполезна, так как я ничего не достиг в профессии и ничего из себя не представляю. Терапевт. Многие люди не достигают высот в профессии и, тем не менее, счастливы.
4. Метод выявления логических несоответствий в системе убеждений клиента. Бек приводит в качестве примера работу с женщиной, имевшей суицидальные мысли из-за измен мужа, с которым она была несчастна, но и без него она чувствует, что не будет счастливой. Эта женщина не видит перспектив своей другой – счастливой жизни, которую она может построить, если этого сама захочет. Терапевт приводит её к мыли, что если брак был не настоящим, разорвав его, она реально ничего не теряет.
5. Метод катарсиса. Если у пациента наблюдаются печаль и непринятие себя как личности, терапевт побуждает его к аффективной вербализации своего состояния и плачу. Когда пациент плачет, он начинает себя жалеть. Происходит смена неадаптивной мысли отрицания себя на симпатию к самому себе.
6. Метод идентификации. Терапевт рассказывает пациенту о другом пациенте с подобными проблемами. Пациент идентифицирует себя с героем рассказа, жалеет его, вследствие этого его когнитивные установки изменяются.
7. Поощрение гетероагрессии (при депрессии) – перевод самопорицания в порицание других. Гнев может дать ощущение силы и власти.
8. Метод отвлечения – вовлечение в интересную деятельность (общение). Используется для снижения уровня сильных эмоций и негативного мышления, предполагает физическую активность, социальные контакты и т. п.
9. Метод записи событий дня. Пример использования этой техники:
Пациентка. Сын меня не слушается.
Терапевт. Ставьте знак «+» в листе наблюдений всякий раз, когда сын послушался вас, и знак «– », когда не послушался.
10. Имагинальная техника.
Пациент. Я не смогу. Терапевт. Вообразите и попробуйте.
11. Метод разыгрывания ролей. Пример: терапевт играет роль сурового критика, встав на позицию, пациента постоянно критикующего себя, т. е. терапевт критикует пациента его словами и мыслями.
12. Метод трех колонок. В первой колонке описывается ситуация. Во второй – неадаптивные мысли. В третьей – коррективные мысли.
13. Реатрибуция. Пациент поощряется к формулировке и проверке других объяснений причин событий. Данная техника полезна тогда, когда пациент во всем винит себя.
14. Переопределение. Позволяет определить собственную проблему более адаптивным образом. Например, утверждение «Никто не уделяет мне внимания» можно переформулировать так: «Я нуждаюсь в том, чтобы другие протянули мне руку помощи и позаботились обо мне».
15. Децентрация. Используется при лечении тревожных пациентов, которые ошибочно убеждены, что находятся в центре чьего-либо внимания. У тревожных пациентов спрашивают: «Каким образом окружающие могут читать ваши мысли?». Пациент поощряется к проверке своего утверждения.
В когнитивной терапии используются домашние задания, заключающиеся в том, что пациент должен отслеживать свои автоматические мысли в той или иной психотравмирующей ситуации. Помимо этого домашняя работа может включать чтение определенных книг, помогающих избавиться от неадаптивных убеждений, а также прослушивание и критический анализ аудиозаписей терапевтических сессий с целью выявления иррациональных верований.
Когнитивная терапия проводится главным образом в индивидуальной форме. Вместе с тем используются и групповые формы работы.
В группе клиенты могут попрактиковаться в освоении более рациональных способов интерпретации групповых ситуаций и реакций на критику, отвержение и т. п. Фокус групповой работы лежит не на отношениях между членами группы, а на рациональности/иррациональности их мышления и поведения. Клиент должен стать «ученым», исследующим свое мышление, искажения в умозаключениях и «учеником», готовым учиться логике и позитивной жизненной философии.
Любое психопатологическое расстройство следует свести к базовым неадаптивным мыслям (образам) – мишеням. Например, при работе с депрессией Бек выделил четыре основные мишени: «астения», «отчаяние и суицид», «самокритичность» и «отсутствие удовольствия и удовлетворенности».
Показания к терапии
Когнитивный подход наиболее пригоден для людей со способностью к интроспекции и рассуждениям о своих мыслях и фантазиях, в случаях, когда проблему можно четко сформулировать и имеются когнитивные искажения.
Не рекомендуется использовать когнитивную терапию в качестве единственного средства при психотической депрессии и вообще при психозах.
Этот вид психотерапии, рассчитай на «особенного» клиента – обладающего достаточно высоким уровнем интеллектуального развития, склонного к рефлексии и самоанализу.
Когнитивная терапия может служить и прекрасным средством самопомощи, («Любви не бывает достаточно», 1988). В последнее время появились компьютерные программы для когнитивной аутотерапии.
Факторами, затрудняющими реализацию когнитивной терапии, являются:
– негативные убеждения о когнитивной терапии и терапевте;
– высокий уровень тревожности пациента;
– отсутствие согласия о целях терапии;
– «грубость» психической организации пациента, его неспособность к рефлексии, к организации психотерапии как исследовательского процесса;
– психическая неадекватность (продуктивная психопатологическая симптоматика – галлюцинации и т. п.).
Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 27; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!