II. Волемический статус, гиповолемия и мониторинг
Под «волемией» обычно подразумевают объем циркулирующей крови (ОЦК), что с клинической точки зрения не совсем верно, поскольку для адекватного заполнения кровью камер сердца и, соответственно, создания необходимого давления в аорте и легочной артерии принципиально важно соотношение объема крови и емкости сосудистого русла, в котором эта кровь циркулирует. Нетрудно представить, что эффективность гемодинамики при одном и том же объеме крови будет в большой степени зависеть от емкости сосудистого русла в каждый конкретный отрезок времени. Очевидно также и то, что емкость сосудистого русла человека, особенно больного, и тем более в процессе операции и анестезии может меняться в значительной мере под влиянием множества факторов. К ним относятся: действие общих и местных анестетиков (почти все они – вазодилататоры), преморбидный и дооперационный фон, включая прием лекарств, назначаемых по поводу сопутствующих заболеваний, и т.д. Поэтому волемию делят на абсолютную, т.е. некий расчетный объем крови, который в норме должен находиться в кровеносном русле, и относительную, отражающую степень заполнения кровью кровеносных сосудов. Учитывая эти факты, специалисты давно отказались от идеи измерения ОЦК в клинических условиях. Определение волемического статуса происходит на основе комплексной оценки клинико-лабораторных и инструментальных показателей.
|
|
|
Рекомендация 7
Водно-электролитные нарушения и гиповолемия у пациентов, подвергающихся плановым оперативным вмешательствам, должны быть выявлены и по возможности устранены до операции (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [1, 2, 4, 5, 6, 10, 16, 35, 41, 59]).
Рекомендация 8
Периоперационную инфузионную терапию следует проводить при тщательном мониторинге, включающем следующие направления:
· клиническое наблюдение за состоянием пациента,
· учёт баланса жидкостей,
· регулярное взвешивание пациента (если данная методика возможна в МО, в котором находится пациент) (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [1, 2, 4, 5, 6, 10, 16, 35, 41, 59]).
Рекомендация 9
При проведении периоперационной инфузионной терапии необходимо обеспечивать следующее:
· контроль АД, ЧСС, SрO2, ЭКГ и капнографии (во время ИВЛ и при наличии технической возможности МО) в совокупности с осмотром и физикальным обследованием пациента (состояние кожных покровов, ногтевых лож, слизистых оболочек, языка; состояние периферической перфузии и наполнение капилляров и вен, почасовой диурез, оценка неврологического статуса по шкале ком Глазго);
|
|
|
· при наличии показаний и доступности, может быть использован дополнительный мониторинг (сердечный выброс, динамические и статические параметры преднагрузки, эхокардиография, гемоглобин, гематокрит, лактат, анализ газов артериальной крови, церебральная оксиметрия, насыщение кислородом смешанной венозной крови (пригодна кровь, взятая из подключичной или внутренней яремной вены), лактат, электролиты (калий, натрий, хлориды, кальций), осмоляльность) (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [1, 2, 4, 5, 6, 11, 16, 35, 41]).
Рекомендация 10
Для первоначальной оценки волемического статуса на фоне проводимой периоперационной инфузионной терапии у пациентов на ИВЛ могут быть использованы изменения артериального давления (АД) и динамические параметры преднагрузки сердца (вариации пульсового давления, ударного объема, плетизмограммы) (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [1, 2, 4, 5, 6, 11, 16, 35, 41]).
Рекомендация 11
Для диагностики нарушений волемического статуса при наличии показаний (рефрактерный шок, дыхательная недостаточность) дополнительно могут быть использованы волюметрические параметры (глобальный конечно-диастолический объем, внесосудистая вода легких) (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – C [1, 2, 4, 6, 18, 45, 62, 104, 105, 112, 123]).
|
|
|
Рекомендация 12
У пациентов с нестабильной гемодинамикой неустановленного генеза (особенно при подозрении на кардиальные причины) должна быть незамедлительно выполнена эхокардиография (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [1, 2, 4, 6, 18, 45, 62, 104, 105, 112, 123]).
Рекомендация 13
Для оценки волемического статуса и восприимчивости к инфузионной нагрузке информативна ортостатическая проба с поднятием ножного конца кровати или операционного стола на 45°, по гемодинамическому эффекту эквивалентная бескровному переливанию 300-500 мл крови. Важно, что этому маневру должно предшествовать поднятие головного конца на 45°. Кроме того, может быть использован тест с пробной инфузией. Если АД и/или центральное венозное давление (ЦВД) не повышаются при болюсном внутривенном введении 100 – 300 мл кристаллоидного или коллоидного раствора, для оценки гемодинамического статуса пациента при возможности должны быть использованы методики определения сердечного выброса, ударного объема, вариаций ударного объема и пульсового давления. В качестве альтернативы, ответ на внутривенную инфузию можно контролировать комплексным путем в виде оценки плетизмограммы, формы и амплитуды пульсовой волны, наполнения капилляров, ЦВД и АД до и через 15 минут после быстрого внутривенного введения кристаллоидного раствора (Уровень убедительности рекомендаций IIa, уровень достоверности доказательств – B [1, 2, 4, 6, 82, 105]).
|
|
|
Рекомендация 14
Для компенсации возможной скрытой гиповолемии и компенсации вазодилатации, во время вводной анестезии рекомендуют обеспечить инфузию 500 мл сбалансированного кристаллоидного раствора. При этом необходимо учесть, что само по себе такое вливание не влияет существенно на возможное последующее снижение АД, которое может потребовать введения вазопрессоров [53 , 99, 104].
Рекомендация 15
Перед выполнением спинальной анестезии для оптимизации преднагрузки и других гемодинамических параметров предпочтительно использовать инфузию сбалансированных кристаллоидов. Если при развитии спинальной анестезии или на ее фоне сохраняется нестабильность гемодинамики, особенно в виде резкого снижения АД и брадикардии, следует немедленноввести симпатомиметик (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [82, 112]). Оптимальный препарат – эфедрин, временно отсутствующий в арсенале российских анестезиологов. Замена на мезатон (фенилэфрин) возможна только при отсутствии брадикардии! В критических ситуациях следует немедленно ввести болюс 100-200 мкг адреналина, при необходимости, повторно. Грубейшая ошибка, которая может стоить жизни пациенту, пытаться корригировать глубокую артериальную гипотензию вследствие симпатической блокады только внутривенными инфузиями [60, 74].
Рекомендация 16
При проведении периоперационной инфузионной терапии уровень гемоглобина соотносят с показателем гематокрита, оба показателя могут снижаться в результате гемодилюции (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [62, 82, 87, 105, 106, 112, 137]).
Рекомендация 17
На фоне проводимой периоперационной инфузионной терапии в случае возникновения острой кровопотери, могут возникнуть показания к переливанию эритроцитной взвеси. Ориентирами, кроме уровня гемоглобина, служат клинические и лабораторные показатели, отражающие неадекватную доставку кислорода тканям (гиперлактатемия, метаболический ацидоз, низкое насыщение кислородом венозной крови) (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – A [62, 82, 87, 105, 106, 112, 137]).
Рекомендация 18
Динамический мониторинг лактата и / или дефицита оснований в сыворотке крови в качестве чувствительных тестов оценки и контроля степени кровотечения, шока любого генеза и полиорганной недостаточности на фоне периоперационной инфузионной терапии должен быть рутинной клинической практикой при оказании помощи пациентам в критическом состоянии (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [9, 62, 82, 87, 105, 106, 110, 112, 137]).
Рекомендация 19
Объем и кратность исследований при проведении лабораторного мониторинга на фоне периоперационной инфузионной терапии должны учитывать индивидуальные особенности пациента и конкретную клиническую ситуацию. Следует избегать повторных необоснованных лабораторных исследований, способных увеличить объем ятрогенной кровопотери (Уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – C [62, 82, 87, 105, 106, 112, 137]).
Рекомендация 20
Оценка волемического статуса может быть выполнена с помощью эхокардиографии для качественного и количественного исследования конечно-диастолического размера левого желудочка сердца (с учетом сократительной функции левого желудочка) и определения диаметра нижней полой вены с индексом растяжимости (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – C [1, 11, 62, 82, 87, 105, 106, 112, 137]).
Рекомендация 21
На фоне проведения периоперационной инфузионной терапии синтетическими коллоидными растворами крайне желателен лабораторный мониторинг системы гемостаза и функции почек, следует учитывать аллергологический анамнез, наличие сопутствующей патологии и применение заместительной почечной терапии (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – A [13, 58, 62, 82, 87, 105, 106, 112, 137]).
Рекомендация 22
На всех этапах оказания медицинской помощи важен мониторинг температуры тела. Вводимые внутривенно растворы должны быть теплыми (36 - 37°С). Периоперационная инфузионная терапия должна быть компонентом поддержания нормальной температуры тела пациента (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [1, 2, 5, 11, 62, 82, 87, 105, 106, 112, 137]).
Обоснование.
Тип, объем и скорость вводимых растворов, определяют стратегию проведения инфузионной терапии. При этом объем инфузионной терапии зависит от оценки потребности в ней и реакции пациента на волемическую нагрузку. Необходимо помнить, что избыточная инфузионная терапия может приводить к повреждению эндотелиального гликокаликса, синдрому капиллярной утечки и тканевому отёку, трудно поддающемуся лечению. Из-за малой информативности ЦВД как показателя потребности организма в жидкости, врач не должен принимать решение об инфузионной терапии ориентируясь на этот показатель, тем более, считать его ключевым. Целевая стратегия периоперационной инфузионной терапии – это продуманный подход к поддержанию оптимального баланса жидкости с учетом ее рационального состава и поддержания нормоволемии [1, 2, 4, 5, 6, 10, 16, 35, 41, 59].
Важный критерий оценки волемического статуса – УЗИ нижней полой вены (НПВ) с измерением ее диаметра и изменений в процессе дыхательных циклов (индекс растяжимости) [1, 2, 5, 11, 16, 35, 41]. НПВ может расширяться или сужаться в зависимости от внутрипросветного давления в ритме фаз дыхания. Самостоятельный вдох пациента вызывает понижение внутригрудного давления и привлекает кровь из НПВ в правое предсердие, в результате вена спадается, и её диаметр уменьшается. При спонтанном выдохе наблюдается обратная ситуация, и НПВ расширяется. Во время ИВЛ изменения внутригрудного давления, и, соответственно, изменения диаметра НПВ происходят в противоположном направлении – при вдохе и повышении внутригрудного давления вена расширяется, а при выдохе внутригрудное давление падает, и диаметр НПВ уменьшается. Измерение размеров НПВ в зависимости от фазы дыхания может быть использовано для оценки волемического статуса пациента и вероятности увеличения сердечного выброса в ответ на болюс внутривенно вливаемого раствора. Индекс растяжимости НПВ более 18 % у пациентов на ИВЛ и более 45–50 % при самостоятельном дыхании свидетельствует о гиповолемии и положительном ответе на инфузионную нагрузку. Малый диаметр НПВ (1,2 см и менее) предполагает диагноз абсолютной гиповолемии. С практической точки зрения начальный размер и растяжимость вены при дыхании в меньшей степени информативны по сравнению с изменениями этих параметров в динамике в ответ на инфузионную нагрузку, поэтому рекомендуется динамическое измерение этих параметров в процессе инфузионной терапии [11].
Еще одна методика, которую применяют для мониторинга волемической терапии в периоперационный период у больных в критических состояниях – транспульмональная термодилюция с последующим анализом пульсовой волны. Целый ряд работ показал эффективность показателей термодилюции и анализа пульсовой волны, включая глобальный конечно-диастолический объем, внесосудистую воду легких, вариации пульсового давления и ударного объема с целью периоперационного мониторинга, оптимизации гемодинамики и целенаправленной терапии [1, 2, 4, 6].
Среди методов этапной оценки эффективности инфузионной терапии, особенно на фоне кровотечения, может быть использован мониторинг концентрации гемоглобина и гематокрита. Большинство экспертов в своих рекомендациях и исследованиях отмечают важность сочетанного мониторинга обоих параметров [1, 2, 18, 45, 62, 104, 105, 112, 123].
Важную роль играет мониторинг лактата плазмы крови. Лактат используют в качестве диагностического параметра и прогностического маркера шока с 1960-х годов [1, 2, 9, 18, 45, 105, 110, 112]. Количество лактата, продуцируемого вследствие анаэробного гликолиза, считается косвенным маркером кислородного дефицита, тканевой гипоперфузии и тяжести шока [9, 110, 112]. Аналогичным образом, значения дефицита оснований при анализе газов артериальной крови обеспечивают косвенную оценку общего тканевого КЩС при нарушении перфузии тканей [9, 110, 112]. J-L Vincent et al. показали значение последовательного контроля лактата в динамике для прогнозирования исхода у больных с сепсисом и шоком [42, 132]; изменение концентрации лактата помогает в ранней и объективной оценке ответа пациента на терапию. Лактат – надежный прогностический показатель при шоке и сепсисе. Следует отметить, что при использовании в качестве компонента инфузионной терапии Рингер-лактата (раствора Хартманна) диагностическое значение лактата снижается из-за невозможности отделить вводимый внутривенно лактат от метаболического.
Нейрогуморальный ответ на хирургический стресс снижает диурез менее общепринятого рубежа 0,5 мл/кг/ч без показаний к назначению дополнительной инфузии и применению диуретиков. Считается, что поддержание диуреза 0,5 мл/кг/ч на фоне умеренного темпа инфузионной терапии (в пределах 5 мл/кг/ч) снижает частоту послеоперационных осложнений. В связи с этим, традиционно рекомендуемый диурез в послеоперационный период составляет 0,5-1,0 мл/кг/ч [13]. Эффективность такой стратегии подтверждена в исследовании 65 000 пациентов, перенесших несердечные операции; при этом отмечено отсутствие корреляции между развитием послеоперационной острой почечной недостаточности и интраоперационным диурезом менее 0,5 мл/кг/ч [58].
Современная концепция раннего восстановления после хирургических вмешательств (ERAS) также содержит положение об ожидаемой периоперационной олигурии как следствии естественной нейрогормональной реакции на операционную травму. Олигурия, как правило, разрешается спонтанно без отрицательного влияния на клинический исход [50]. Более того, так как предел экскреции натрия здоровыми почками составляет 300 ммоль/л мочи, положительный послеоперационный гидробаланс, стимулируемый мочегонными, ассоциируется с увеличением риска острого повреждения почек и дисфункции ЖКТ [58].
Важный компонент периоперационной терапии - поддержание температурного гомеостаза. Соответственно, мониторинг температуры тела - важная составляющая анестезиолого-реанимационного обеспечения, поэтому перед введением сколько-нибудь значимых объемов жидкости она должна быть подогрета до температуры тела (» 37°С) [1, 2, 5, 105, 112]. При некоторых состояниях, например, при ИК, гипотермию используют с нейропротективной целью. Гипотермия часто встречается при тяжелой травме и длительных операциях. Отсутствие контроля температуры тела, чем часто пренебрегают в отечественных лечебных учреждениях, может неблагоприятно влиять на исход. Так, снижение температуры при травме до 32,2°С увеличивает летальность на 23%, тогда как гипотермия менее 32°С сопряжена со 100% летальностью. Гипотермия – важный фактор развития коагулопатии. Поэтому в периоперационный период обязательно активное согревание пациента, включая применение теплых растворов (с температурой 36 – 37°С) для внутривенного введения [1, 2, 5, 45, 62, 105, 112]. Недаром, обязательный контроль температуры тела включен в минимальный набор периоперационного мониторинга согласно современным стандартам.
Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 23; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!