Стандарт первичной амбулаторной диагностики БА

Лекция

Бронхиальная астма

Цель: изучить этиологию, патогенез, патоморфологические изменения, классификацию, клиническую картину, особенности течения, осложнения, современные методы диагностики бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) представляет серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Заболевание поражает все возрастные категории населения и при неэффективном контроле приводит к значительному нарушению качества жизни, а в части случаев - к смерти больных. Распространенность БА растет из года в год в большинстве стран мира, приводя к значительным убыткам, не только в плане стоимости лечения и медицинских услуг, а также к потере производительности и снижению участия в общественной жизни.

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся их гиперреактивностью, бронхиальной обструкцией и повторяющимися эпизодами свистящего дыхания, одышки, тяжести в грудной клетке и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Указанные симптомы сопровождаются распространенной, но обратимой спонтанно или под влиянием лечения обструкцией бронхов.

Эпидемиология.

Среди взрослого населения планеты БА регистрируется более чем в 5 % случаев, дети болеют еще чаще – до 10 %. Мальчики болеют БА в 2 раза чаще, нежели девочки, к 30 годам жизни эти показатели выравниваются. Данные о распространенности БА колеблются в широких пределах, что зависит от климатогеографической зоны, загрязнения воздуха, питания, наследственной предрасположенности, курения, уровня потребления лекарств, психических стрессов, миграции населения, методов исследования, определения и трактовки БА.

Этиология.

Причины возникновения начального воспаления в респираторном тракте у больных астмой до конца не установлены. Воспаление ведет к развитию гиперчувствительности дыхательных путей на различные раздражители и сопровождается повторяющимися эпизодами обратимой бронхиальной обструкции.

Факторы риска развития БА подразделяют на:

1. внутренние

- генетическая предрасположенность,

- атопия,

- гиперреактивность дыхательных путей,

- пол,

- расовая/этническая принадлежность

2. внешние (факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к ней пациентов:

- домашние аллергены – домашняя пыль, аллергены животных, аллергены тараканов, грибы;

- внешние аллергены – пыльца, грибы;

- профессиональные сенсибилизаторы;

- курение (активное, пассивное);

- воздушные поллютанты;

- респираторные инфекции;

- паразитарные инфекции;

- пищевые продукты и лекарственные препараты.

Факторы, провоцирующие обострения БА и/или являющиеся причиной сохранения симптомов – аллергены, поллютанты, респираторные инфекции, физическая нагрузка и гипервентиляция, изменение погодных условий, двуокись серы, пища, пищевые добавки, лекарственные препараты, чрезмерные эмоциональные нагрузки, курение, домашние аэрозоли, запахи краски, ринит, синусит, полипоз носа.

Патогенез.

Для БА характерна особая форма воспаления бронхов, приводящая к формированию их гиперреактивности (повышенной чувствительности к различных неспецифическим раздражителям).

Воспалительный процесс при БА формирует четыре механизма обструкции бронхов:

1) острый бронхоспазм;

2) отек стенки бронхов;

3) хроническая обструкция слизью и пробками;

4) ремоделирование стенки бронхов.

Для воспаления дыхательных путей при БА характерно увеличение в слизистой оболочке и просвете бронхов количества активированных эозинофилов, тучных клеток, макрофагов и Т-лимфоцитов. Эти признаки воспаления сохраняются и в период ремиссии, а их выраженность коррелирует с тяжестью заболевания. Особенность воспаления при БА заключается в практически непрерывном, персистирующем характере его течения.

Рис.1 Наиболее характерные морфологические изменения бронхов у больного БА (справа). Слева – нормальный просвет бронха.

Одновременно происходят дилатация и пролиферация сосудов, повышение их проницаемости, перестройка морфологических структур легочной ткани. У некоторых больных развивается труднообратимая, а при неправильном и неадекватном лечении даже необратимая обструкция, вызванная сужением просвета бронхов слизью, изменением эластичных структур бронхов, утолщением стенки бронхов клеточной инфильтрацией, гипертрофией гладкой мускулатуры, отложением интерстициального коллагена. Как правило, трудно обратимый компонент обструкции характеризует особенно тяжелое течение болезни.

Классификация.

1. По МКБ-10: J45. Астма.

2. По форме: аллергическая, неаллергическая.

3. Аллергическая БА подразделяется на атопическую (IgE-зависимую) и неатопическую формы.

Атопическая форма обусловлена сеснсибилизацией к аллергенам (домашней и библиотечной пыли), инсектным аллергенам (тараканы, чешуйчатокрылые, перепончатокрылые и др.), эпидермису и выделениям домашних животных и птиц, плесневым и дрожжевым грибам, пыльце растений, профессиональным и пищевым аллергенам, лекарственным средствам.

Неатопическая форма БА связана с участием IgE-независимых типов реакций, в том числе к инфекционным аллергенам.

Смешанная астма подразумевает участие нескольких механизмов в патогенезе заболевания.

4. По степени тяжести течения (определяют до начала лечения):

- Легкое эпизодическое (интермиттирующее)

Симптомы отмечаются реже 1 раза в неделю. Ночные приступы не чаще 2 раз в месяц. В межприступный период симптомы отсутствуют, ОФВ1 или ПСВ более 80% от должной), суточные колебания ОФВ1 или ПСВ менее 20%

- Легкое персистирующее.

Симптомы возникают 1 р/неделю или чаще, но 1 раз за день. Ночные приступы – чаще 2 раз в месяц. Обострения могут нарушать нормальную активность или сон. ОФВ1 или ПСВ вне приступа более 80% от должных величин, суточные колебания ОФВ1 или ПСВ не менее 30%

- Персистирующая БА средней тяжести.

Симптомы возникаю е/д, обострения нарушают активнотсь и сон, снижают качество жизни. Ночные приступы чаще 2 раза в неделю. Больные не могут обойтись без е/д приема β2-адреномиметиков короткого действия. ОФВ1 или ПСВ составляют 60-80% от должных величин, колебания ПСВ более 30%.

- Тяжелая персистирующая БА.

Постоянные симптомы в течение дня. Частые обострения. Нарушение сна. Проявления болезни ограничивают физическую активность. ОФВ1 и ПСВ не более 60% от должной даже вне приступа, а суточные колебания ПСВ превышают 30%.

5. По фазе: обострение (легкое, средней тяжести, тяжелое), затухающее обострение, ремиссия.

Обострение характеризуется вознобновлением, учащением, усилением приступов, кашля, одышки, дистантных хрипов, снижение эффективности бронхолитиков. Нарастание признаков дыхательного дискомфорта может сопровождаться клиническими (повышение температуры, озноб) и лабораторными (лейкоцитоз, эозинофилия) признаками воспаления.

Характеристика обострения БА

Признак	Обострение			Остановка дыхания
Признак	Легкое	Средней тяжести	Тяжелое	Остановка дыхания
Одышка	При ходьбе. Может лежать	При разговоре Предпочитает сидеть	В покое. Сидит, наклонившись вперед
Речь	Предложениями	Фразами	Словами
Уровень бодрствования	Может быть возбужден	Обычно возбужден	Обычно возбужден	Заторможен
ЧД	Увеличена	Увеличена	>30 в минуту
Участие вспомогательных мышц	Нет	Есть	Есть	Парадоксальные движения
Свистящие хрипы	Только при выдохе	Громкие	Громкие	Отсутствуют
Пульс	<100	100-120	>120	Брадикардия
ПСВ после применения бронходилататора	>80%	60-80%	<60%
рО2	Норма	>60	<60
рСО2	Норма	<45	>45

6. По уровню контроля:

- контролируемая,

- частично контролируемая,

- неконтролируемая.

7. По наличию осложнений:

- без осложнений;

- с осложнениями: бактериальные инфекции; пневмония; ателектазы; пневмоторакс; пневмомедиастинум; бронхоэктазы; аритмии; правожелудочковая недостаточность; легочная гипертензия; легочное сердце; астматический статус; ДН.

Клиническая картина

Бронхиальная астма характеризуется нестабильностью клинических проявлений, поэтому необходим тщательный сбор жалоб, анамнеза, исследование параметров внешнего дыхания. В межприступный период проявления заболевания могут остутствовать.

Жалобы и анамнез

Наиболее характерные симптомы – эпизодические приступы экспираторной одышки, удушья и/или кашля, появление дистанционных свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке. Важный диагностический показатель заболевания – купирование симптомов спонтанно или после приема бронходилятаторов.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие повторных обострений, обычно после воздействия триггеров, а так же сезонную вариабельность симптомов и аллергических заболеваний у больного и его родственников.

Необходим так же тщательный сбор аллергологического анамнеза для установления связи возникновения затруднения выдоха или кашля с потенциальными аллергенами (например, контакт с пылью, животными, употребление в пищу цитрусовых, рыбы, яиц, молока и т.п.).

Объективное обследование

В связи с тем, что выраженность симптомов заболевания меняется в течение дня, при первом осмотре пациента характерные признаки заболевания могут отсутствовать. Для обострения БА характерны приступ удушья или экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, постоянный или эпизодический кашель, при аускультации – удлиненный (затрудненный) выдох, могут быть сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые на расстоянии (дистанционные хрипы). При тяжелом течение приступа пациент сидит, нагнувшись вперед, опираясь руками о колени (или спинку кровати, край стола). При легком течении заболевания пациент сохраняет обычную активность.

При развитии эмфиземы легких отмечают коробочный перкуторный звук (гипервоздушность легочной ткани).

Рис. 2 Вынужденное положение больного с приступом БА

Указанные симптомы возникают или усиливаются при физической нагрузке, вирусной инфекции, контакте с животными, контакте с домашней пылью (книги, матрацы, подушки, мебель), дымом (табака, горящих дров, мусора, костра), воздействии пыльцы растений (в саду, в поле, в лесу), перепадах температуры, сильных эмоциях, контакте с химическими веществами (лак, шампунь, клей).

При аускультации наиболее часто выслушивают сухие хрипы, однако они могут отсутствовать. Характерно удлинение фазы выдоха.

Могут отмечаться тахикардия, умеренная гипертензия.

Каждый приступ астмы протекает в определенной последовательности и имеет три периода.

1) Первый период – предвестников. Они появляются обычно спустя несколько минут после контакта с триггером и проявляются вазомоторными вегетативными реакциями – обильными слизистыми выделениями из носа, чиханием, насморком, зудом в носу, сопровождающимися беспокойным поведением пациента.

2) Второй период – разгара. Приступ может длиться от нескольких минут до нескольких суток.

3) Третий период – обратного развития приступа. Характеризуется появлением свободного дыхания, исчезновением симптомов.

Атопическая БА.

Атопический вариант течения БА возникает в результате сенсибилизации больных к неинфекционным аллергенам (бытовым, пыльцевым, эпидермальным, лекарственным и др.). Для диагностики атопической аллергии используют: аллергологическое обследование, кожные пробы с аллергенами, определение общего и специфического иммуноглобулина Е (IgЕ), провокационные пробы.

Аллергологическое обследование.

Наследственная предрасположенность: выявление у ближайших родственников астмы или других аллергических заболеваний.

Аллергическая конституция: развитие в разные периоды жизни аллергических заболеваний: экссудативного диатеза в детстве, аллергического ринита, крапивницы, нейродермита и др.

Пыльцевая аллергия: связь обострений болезни с сезоном цветения трав, кустарников, деревьев, появление приступов в лесу, в поле и др.

Аллергия к домашней пыли: пух, перо, шерсть, плесень, ухудшение дыхания при уборке квартиры, работе с книгами, бумагами и улучшение самочувствия на работе, во дворе и другом месте.

Пищевая аллергия: связь симптомов с употреблением определенных пищевых продуктов (земляника, молоко, рыба, яйца и др.).

Профессиональная аллергия: появление симптомов на работе, связанной с ирритантами, улучшение самочувствия дома, в командировке и т.д.

Положительные провокационные пробы с определенным аллергеном: назальные, конъюнктивальные, ингаляционные.

Выявление определенного пищевого аллергена путем ведения пищевого дневника, соблюдения элиминационной диеты с последующей провокацией.

Лабораторные критерии:

- повышение в крови уровня IgЕ, эозинофилов;

- при микроскопическом анализе мокроты обнаруживается большое количество эозинофилов, спирали Куршмана (слизь, образующая слепки мелких дыхательных путей), кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов);

- при неаллергической астме целесообразно бактериологическое исследование мокроты на патогенную микрофлору и чувствительность ее к а/б;

- необходим анализ кала на паразитоз и дисбактериоз.

Кожные тесты с аллергенами являются основными при определении атопического статуса. В диагностических целях наиболее часто используют прик-тесты. Они просты, быстро выполнимы и высокочувствительны. Отрицательный результат проб позволяет исключить диагноз «атопическая бронхиальная астма». Однако положительные пробы не подтверждают диагноза БА. Также не имеет ценности измерение общего IgE в сыворотке крови в качестве диагностического теста для выявления атопии, так как положительный результат не означает, что данное заболевание имеет аллергическую природу. IgE может быть повышен и при других состояниях, например, при паразитарной инфекции, аутоиммунных заболеваниях и др.

Диагноз атопической астмы ставят на основе данных анамнеза, клинического обследования, аллергологического статуса, показателей ФВД. Это позволяет определить триггеры и поставить или исключить диагноз БА.

Инфекционно-зависимая БА.

Инфекционная зависимость у больных астмой представляет состояние, при котором возникновение и/или течение заболевания зависит от воздействия различных инфекционных агентов (вирусов, бактерий, грибов). Первые клинические проявления или обострения течения болезни связаны с воздействием инфекционных факторов, а улучшение состояния возникает после снижения патогенного влияния инфекции. Клинически выраженной причиной обострения болезни являются острые и обострения хронических воспалительных заболеваний органов дыхания инфекционного генеза. Часто симптомы астмы сочетаются с симптомами ХБ. У таких больных быстрее, чем при атопической астме, развиваются эмфизема легких, легочное сердце с ХСН.

Аспириновая БА.

Характеризуется вариабельной бронхиальной обструкцией и аспириновой триадой: 1) приступами удушья; 2) полипозной риносинусопатией; 3) непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов. Симптомами непереносимости противовоспалительных лекарственных средств могут быть головная боль, возбуждение, покраснение кожных покровов, сыпь, желудочно-кишечная диспепсия и др. При лабораторном исследовании в крови и мокроте определяется эозинофилия. Нередко отмечается непереносимость фруктов и овощей желтого цвета, содержащих тартразин. Однажды появившись, непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов сохраняется всю жизнь.

Астма физического усилия.

Приступ БА при физическом усилии – это не особая форма БА, а одно из проявлений гиперчувствительности дыхательных путей при БА. Для больных БА любой формы субмаксимальная и максимальная физическая нагрузка провоцирует обострение болезни, и для некоторых больных БА это может быть единственным триггером. Такое состояние гиперчувствительности дыхательных путей служит индикатором плохого контроля БА. Обычно у больных БА через 5–10 минут после выполнения субмаксимальной физической нагрузки возникает обструкция бронхов, достигающая максимума в течение 10–20 минут и купирующаяся самостоятельно в течение 30–60 минут. У некоторых больных обструкция бронхов возникает через несколько часов (ночью) после физической нагрузки.

По течению астма физического усилия является интермиттирующей.

Стандарт первичной амбулаторной диагностики БА

Перечень исследований	Частота,%	Количество
Анамнез, жалобы физикальное обследование	100	1
Клинический анализ крови	100	1
Биохимический общетерапевтический анализ крови	100	1
Анализ мочи общий	100	1
ФВД	100	1
ЭКГ	100	1
Уровень антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения	30	1
Накожные исследования реакции на аллергены	50	1
Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов крови	50	1

Активное выявление БА осуществляется с применением опросника «Анкета по выявлению признаков бронхо-легочных заболеваний».

Лабораторные исследования:

- в ОАК характерна эозинофилия. В период обострения выявляют лейкоцитоз и увеличение СОЭ;

- при исследовании газового состава артериальной крови на поздних стадиях выявляют гипоксемию с гипокапнией, которая сменяется гиперкапнией;

- при микроскопии мокроты обнаруживают большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршмана (слизь, образующая слепки мелких дыхательных путей), кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллизированные ферменты эозинофилов);

- при неаллергической БА целесообразно бактериологическое исследование мокроты на патогенную микрофлору.

Инструментальные исследования

1. Пикфлуометрия

С помощью пикфлуометра можно измерить ПСВ – пиковую (максимальную) скорость выдоха, с которой воздух выходит из легких во время форсированного выдоха после полного вдоха.

Это исследование проводится ежедневно 2 раза в день. Оно позволяет диагностировать обструкцию на ранних сроках развития БА, определить обратимость бронхообструкции, оценить тяжесть заболевания.

Значение ПСВ тесно коррелирует с показателем ОФВ1, которые у здоровых людей составляют 85% и более должного (определяют по специальным таблицам), а суточные колебания составляют менее 20%.

2. При помощи спирометрии оценивают степень бронхообструкции, ее обратимость и вариабельность. Мониторинг ФВД позволяет объективно оценить степень и характер обструкции бронхов.

Важным диагностическим критерием служит значительное увеличение ОФВ1 и ПСВ после ингаляции бета-адреномиметиков короткого действия.

Обратимое и вариабельное изменение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1) или ПСВ: ингаляции β-2-агониста короткого действия (сальбутамол, тербуталин) с измерением бронходилатационного ответа через 15 минут; или антихолинергического препарата (ипратропия бромид) с измерением бронходилатационного ответа через 30–50 минут. Перед проведением теста необходимо прекратить прием β-2-агонистов короткого действия – за 6 часов, длительно действующих β-2-агонистов – за 12 часов, пролонгированных теофиллинов – за 24 часа до его начала;

На основании измерения ОФВ1 и ПСВ, а так же суточных колебаний определяется тяжесть течения БА.

3. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Проводят в первую очередь для исключения других заболеваний органов дыхания. Наиболее часто обнаруживают повышенную воздушность легочной ткани.

4. ЭКГ

При тяжелом течении БА позволяет выявить перегрузку или гипертрофию правых отделов сердца, нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса. Характерны так же синусовая тахикардия, которая уменьшается в межприступный период.

Астматический статус.

Это синдром острой дыхательной недостаточности, развившийся у больного БА вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии бронхолитиками и симпатомиметиками. Различают две формы астматического статуса: анафилактическую и метаболическую.

Анафилактическая форма развивается при аллергической и аспириновой астме после приема лекарственного препарата (антибиотика, аспирина, снотворного, десенсибилизирующего средства), при контакте с химическими препаратами, с массивными дозами аллергена (пыльца растений, мясо птицы, яйца), а также в ходе неправильного проведения специфической гипосенсибилизации аспирином. Начинается остро, бурно.

Метаболическая форма возникает: после внезапной отмены глюкокортикостероидов (ГКС); при бесконтрольном применении β2-агонистов; обострении бронхолегочной инфекции, интеркуррентных заболеваниях. Передозировка β2-агонистов приводит к появлению «феномена рикошета», когда бронхиальная обструкция нарастает вопреки лечению. В течении метаболической формы выделяют три стадии.

I стадия (относительной компенсации) характеризуется резким затруднением и учащением дыхания с участием вспомогательной мускулатуры и «дистанционными» хрипами. Гипервентиляция сопровождается тахикардией, повышением АД. Отмечается четко выраженная резистентность к бронхолитикам и симпатомиметикам. При прогрессировании процесса состояние продолжает ухудшаться.

II стадия (немого легкого) проявляется частым, поверхностным дыханием, при аускультации в легких дыхание не прослушивается из-за тотального отека и обструкции мелких бронхов густой вязкой мокротой. Развиваются выраженные вентиляционные расстройства с гипоксемией и гиперкапнией.

III стадия (гиперкапническая кома) характеризуется гипоксемией и гиперкапнией с выраженными гемодининамическими расстройствами.

Примеры диагнозов у больных БА

- Бронхиальная астма аллергическая: атопическая (бытовая пыль, пыльца), легкое течение, фаза обострения, хорошо контролируемая

- Бронхиальная астма смешанная: инфекционно-аллергическая, атопическая (бытовая библиотечная пыль, пищевая непереносимость), течение персистирующее, средней тяжести, фаза затихающего обострения, неполный контроль. Хронический гнойный бронхит, фаза обострения. ДН1ст.

Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 11; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!