Данные лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования.
Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова
Кафедра детских болезней
История болезни
Исполнитель:
2008 г
I. Паспортная часть.
1. Ф.И.О. больного
2. Возраст 9 лет
3. Дата поступления 10.09.2001г.
4. Занятия родителей: отец-генеральный директор ч.фирмы,мать- домохозяйка.
5. Место учебы: школа
6. Адрес и тел. -
7. Клинический диагноз:
а) основной : гастродуоденит,эрозии кишечника,формируется полип кардии, дискинезия ЖВП
в) соп.заболевания ММД, хронический тонзиллит.
II. Жалобы
1. Жалобы при поступлении в клинику на тошноту, периодические колющие, режущие боли, тяжесть в животе, повышенное газообразование, нарушения стула.
2. Жалобы на день курации – нет.
III. Анамнез жизни.
Вторая девочка в семье
При рождении: вес – 3400г., рост 54 см, закричала сразу, пуповина отпала на 5 день, пупочная ранка зажила на 5 день.
При рождении приложена к груди на 2 дня, взяла грудь хорошо,
В связи с отсутствием молока у матери переведена на искусственное вскармливание с 5-ти месяцев.
Переведена на общий стол в 1 год.
В развитии не отставала от сверстников.
Психическое развитие соответствует возрасту, семье, коллективе общительна.
Читать и писать научилась с 7 лет, училась удовлетворительно.
Перенесенные заболевания: ОРВ, ангина, дисбактериоз кишечника.
Профилактические прививки:
БЦЖ,АКДС,против полиемиелита по возрасту без реакций, реакция Манту отрицательная.
|
|
|
Семейный анамнез:
отягощен по АГ, атеросклерозу.
Анамнез данного заболевания:
девочка с июня 1998г. наблюдалась в детской клинике по поводу дискинезии желчевыводящих путей, дисбактериоза кишечника. В тот период болей не было, периодически возникали проблемы со стулом, тяжесть в животе.
В апреле 2000г., после появления приступообразных сильных болей в эпигастрии, ощущения распирания и тяжести в животе была проведена гастроскопия, выявившая гастродуоденит, линейные эрозии кардии.
Состояние оставалось стабильным вплоть до 13.8.2001, когда после купания в озере появилось недомогание, участилось мочеиспускание, лихорадка до 38°С, обследовалась в госпитале в Подольске. После проведения специфического лечения состояние стабилизировалось.
Бытовые условия и уход:
Отдельная 3-х комнатная квартира, условия и уход соответствуют санитарно-гигиеническим нормам.
Объективно:
Рост: 138.5 см
Вес: 39.6 кг
ЧСС=72уд/мин
ЧДД=20уд/мин
Температура 36.6°
Нервная система
сознание ясное, общительна , психическое развитие соответствует возрасту , память относительно хорошая, обучение в школе относительно удовлетворительное. Сухожильные рефлексы- d=s, патологических рефлексов нет. Менингеальных симптомов нет.
|
|
|
Кожа:
цвета загара, нормальной влажности.
Подкожно-жировая клетчатка развита несколько избыточно.
Прощупываются только подчелюстные лимфоузлы.
Костная и мышечная система: соответствуют возрастным характеристикам.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.
Система дыхания.
Носовое дыхание сохранено, грудной тип дыхания.
ЧДД=20уд/мин
В акте дыхания принимают участие обе половины грудной клетки.
Пальпация: гр. клетка податлива, безболезненна, голосовое дрожание в норме.
Перкуссия сравнительная: звук ясный, легочный, изменений перкуторного звука нет.
Топографическая:
| правое | Левое | |
| Среднеключичная линия Пер. подмышечная Ср. подмышечная Задн . подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | 6 ребро 7 8 9 10 11 | 6-ое межреберье 7-ое межреберье 8-ое межреберье 9-ое межреберье 10-ое межреберье 11-ое межреберье |
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система кровообращения:
Пальпация: верх. толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии, или кнутри от нее, шириной 1.5-2 см.
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости -
|
|
|
- верхняя по левой парастернальной линии III ребро
- правая – у правого края грудины
- левая – 0.5 см кнутри от срединно-ключичной линии
Аускультация: синусовая аритмия, сердечные тоны звучные, ясные. шумов нет.
Пульсация сосудов шеи, височной, артерий конечностей сохранена.
Пульс 72 уд/мин, не ритмичный
Система пищеварения и органы брюшной полости:
Слизистая рта нормальной окраски, язык влажный
Зубная формула:
| 6 | ° V | 4 | ° III | 2 | 1 | 1 | 2 | ° III | 4 | ° V | 6 |
| 6 | 5 | IV ° | III ° | 2 | 1 | 1 | 2 | III ° | 4 | V ° | 6 |
Живот симметричный, не вздут, видимых пульсаций нет, не участвует в акте дыхание. Перкуторный звук тимпанический.
При поверхностной пальпации брюшная стенка не напряжена, живот безболезненный.
При аускультации выслушивается нормальная перистальтика кишечника.
Печень и желчный пузырь.
при перкуссии и поколачивании безболезненна.
Край печени острый, закругленный, ровный,плотной консистенции. Поверхность ровная, гладкая.
Размеры печени по Курлову в пределах нормы(9/8/7)
Стул. Кратность 1/2 дня, нормальной консистенции.
Селенка не пальпируется.
|
|
|
Мочеполовые органы:
при глубокой пальпации почки нормальных размеров, консистенции, безболезненны.
Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочеиспускание учащено, болезненно.
Цвет мочи соломенно-желтый.
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.
Данные лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования.
Клинический анализ крови от 11.09-2001г.
WBC 4,7*10^3
RBC 4,28*10^6
HGB 123
HCT 35,6
MCH 28,7
MCHC 34,6
PLT 343
п/я 1
с/я 62
лимфоциты 33
моноциты 4
анизохромия
анизоцитоз
СОЕ 15мм/сек
Антитела к тиреоглобулину от 11.09.
100.4 норма 0-60
Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 15; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!