Слайд №37 Слайд №38 Слайд №39
| 
| 
|
Слайд №40
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ОАК: В период приступа увеличение СОЭ (обычно 25-40 мм/ч), умеренный лейкоцитоз.
ОАМ: При вовлечении в патологический процесс почек отмечается снижение удельного веса, небольшая протеинурия, лейкоцитурия и микрогематурия.
Суточная моча: Повышение мочевой кислоты в суточной моче.
Проба по Зимницкому: снижение концентрационной способности почек, изо-гипостенурия - указывает на наличие у больного бессимптомно текущего хронического интерстициального нефрита с постепенным развитием нефросклероза.
Б/хАК: Положительная реакция на СРБ, повышение серомукоида, сиаловых кислот, повышение мочевой кислоты в сыворотке крови, в тяжелых случаях содержание мочевой кислоты в крови достигает 0,84—0,9 ммоль/л., гиперхолестеринемия и повышение триглицеридов крови, повышение мочевины и креатинина при развитии ХПН.
Слайд №41
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Рентгенография суставов
При развитии хронических уратных артропатий на рентгенограммах появляются признаки костно-хрящевой деструкции — сужение суставной щели, обусловленное разрушением хряща, округлые, четко очерченные дефекты костной ткани в эпифизах («пробойники») вследствие образования костных тофусов в субхондральной кости, эрозирование суставных поверхностей в результате вскрытия тофусов в сторону суставной полости. Одновременно на рентгенограмме можно увидеть уплотнение мягких околосуставных тканей, образующееся в результате хронического воспаления и инфильтрации уратами. При развитии вторичного остеоартроза к этим признакам добавляется более или менее выраженный краевой остеофитоз.
|
|
|
Из всех признаков наиболее типичным для подагры и имеющим диагностическое значение являются «пробойники», которые чаще всего обнаруживаются в области I плюснефалангового сустава и мелких суставов кистей. Очень большие, четко отграниченные дефекты костной ткани, иногда с остеолизом эпифизов, характерны для тофусных артропатий.
Слайд №42
Различают несколько рентгенологических стадии хронического подагрического артрита:
I - крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей;
II - крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях;
постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами;
III - большие эрозии не менее чем на1/3 суставной поверхности; остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.
Умеренные рентгенологические изменения суставов возникают в среднем через 9 лет (I стадия болезни), а более значительные через 10—15 лет и более (II—III стадия).
|
|
|
Слайд №43 Слайд №44
| 
|
Слайд №45
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПОДАГРЫ:
1) повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и у женщин 0,36 ммоль/л);
2) тофусы;
3) кристаллы урата натрия в синовиальной жидкости или в тканях, выявленные при микроскопическом или химическом исследовании;
4) острые приступы артрита, возникающие внезапно, с полной клинической ремиссией в течение 1—2 нед.
Диагноз подагры устанавливается при наличии двух критериев.
Слайд №46
ОСТЕОПОРОЗ
Остеопороз - прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости и нарушением структуры (микроархитектоники) костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску возникновения переломов.
Слайд №47
КЛАССИФИКАЦИЯ
А. Первичный
1. Постменопаузальный остеопороз (I тип)
2. Сенильный остеопороз (II тип)
3. Ювенильный остеопороз.
4. Идиопатический остеопороз.
Б. Вторичный.
I. Заболевания эндокринной системы
1. Эндогенный гиперкортицизм (болезнь Иценко-Кушинга)
2. Тиреотоксикоз
3. Гипогонадизм.
4. Гиперпаратиреоз.
|
|
|
5. Сахарный диабет (инсулинозависимый).
6. Гипопитуитаризм.
II. Ревматические заболевания
1. Ревматоидный артрит.
2. Системная красная волчанка.
3. Анкилозирующий спондилоартрит.
III. Заболевания органов пищеварения
1. Состояние после резекции желудка
2. Синдром мальабсорбции.
3. Хронические заболевания печени.
IV. Заболевания почек
1. ХПН.
2. Почечный канальцевый ацидоз.
3. Синдром де Тони-Дебре-Фанкони.
Слайд №48
V. Заболевания крови
1. Миеломная болезнь.
2. Талассемия.
3. Системный мастоцитоз.
4. Лейкозы и лимфомы.
VI. Другие заболевания и состояния
1. Иммобилизация.
2. Овариэктомия.
3. ХОБЛ.
4. Алкоголизм.
5. Нервная анорексия.
6. Нарушение питания.
7. Трансплантация органов.
VII. Генетические нарушения
1. Несовершенный остеогенез.
2. Синдром Марфана.
3. Синдром Элерса-Данло (несовершенный десмогенез).
4. Гомоцистинурия и лизинурия.
VIII. ЛС
1. Глюкокортикоиды.
2. Антиконвульсанты.
3. Иммунодепрессанты.
4. Агонисты рилизинг-факторов, стимулирующих выделение гонадотропинов.
5. Антациды, содержащие алюминий.
6. Гормоны щитовидной железы.
Слайд №49
ПАТОГЕНЕЗ
1. Происходит нарушение формирования костной ткани в период роста, либо нарушение процессов ее обновления при десинхронизации костеобразования и костеразрушения, со смещением равновесия в сторону катаболизма.
|
|
|
2. Снижение массы костной ткани. При остеопорозе уменьшается и истончается кортикальный слой кости, уменьшается число трабекул губчатого вещества кости. Снижение массы костной ткани не означает автоматическое изменение соотношения минерального и органического вещества кости.
3. Снижение прочностных характеристик костной ткани. Это приводит к деформации костей в детском возрасте и к переломам у взрослых.
Слайд №50
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
1. Наиболее постоянный симптом — боли в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, в области тазобедренных суставов; возможны боли в области голеностопных суставов, ребрах, костях таза. Боли усиливаются при физической нагрузке, при перемене атмосферного давления и погоды.
Боли в спине усиливаются по мере усугубления остеопороза позвоночника и при прогрессировании кифоза, в дальнейшем боли становятся постоянными в связи с перенапряжением мышц спины и связок позвоночника. В период возникновения перелома позвонков или ребер появляется острая боль соответственно локализации перелома.
2. Чувство тяжести в межлопаточной области, общая мышечная слабость.
3. Снижение роста; при этом размах рук более, чем на 3 см превышает длину тела.
4. Болезненность при пальпации и поколачивании позвоночника, напряжение длинных мышц спины.
5. Изменение осанки больного (появление сутулости, «позы просителя»; при наличии деформированных позвонков усиливается кифоз грудного отдела позвоночника, развивается «вдовий горб» или «горб престарелых дам»; возможно усиление поясничного лордоза).
6. Уменьшение расстояния между нижними ребрами и гребнем подвздошной кости (за счет уменьшения длины позвоночника) и появление мелких кожных складок по бокам живота.
Слайд №51
7. Переломы костей — наиболее демонстративный симптом остеопороза. При постменопаузальном остеопорозе наблюдается преимущественно потеря трабекулярной (губчатой) кости. Чрезвычайно характерны переломы тел позвонков. При I типе системного остеопороза (постменопаузальном) компрессионные переломы тел позвонков возникают в течение 10 лет после менопаузы и их частота достигает максимума к 60-65 годам . Наиболее часто наблюдаются переломы с VI грудного до III поясничного позвонков. Диагноз перелома тела позвонка ставится на основании появления острой боли в соответствующем отделе позвоночника, резко усиливающейся при движениях и перкуссии позвоночника, а также рентгенографии позвоночника в двух проекциях.
Характерны также переломы луча в типичном месте — в дистальном отделе (переломы Коллеса), частота этих переломов увеличивается у женщин старше 45 лет.
В более поздних стациях остеопороза часто наблюдаются переломы проксимального отдала бедренной кости (шейки бедра).
При стероидном остеопорозе часто возникают множественные переломы ребер.
При системном остеопорозе II типа (сенильном) наблюдаются потери как трабекуяярной, так и кортикальной кости. Особенно характерны переломы проксимальных отделов бедра. Переломы шейки бедра связаны с кортикальным остеопорозом, а межвертельные — с потерей трабекулярного вещества.
Классическая клиническая триада остеопороза включает:
• боли в костях;
• переломы костей;
• изменение осанки и деформация скелета.
Слайд №52
Первичный остеопороз наиболее распространен; отношение его частоты к частоте всех форм вторичного остеопороза достигает 4:1.
Вторичный остеопороз можно разделить на две большие группы: остеопороз, обусловленный основным заболеванием, например,ревматоидным артритом, и остеопороз, возникший в результате проводимого лечения (ятрогенный)
В первом случае необходимо установить основное заболевание, симптомом которого является остеопороз. Во втором — должна быть проанализирована терапия, которая, возможно, привела к развитию остеопороза, К первичному остеопорозу относят потери костной массы в зависимости от возраста и остеопатии неясной этиологии; ювенильный — остеопороз детей и подростков, идиопатический — остеопороз взрослых молодого и среднего возраста.
Слайд №53
Ювенильный остеопороз относится к редким заболеваниям и проявляется генерализованной остеопенией, болями в спине, бедрах, голенях и стопах, затрудняющими ходьбу. При осмотре обращает на себя внимание кифоз или кифосколиоз в грудном отделе позвоночника, «куриная» деформация грудной клетки, однако можно и не обнаружить отклонений от нормы. Ювенильный остеопороз встречается с одинаковой частотой среди мальчиков и девочек, возникает до полового созревания, примерно в 10 - 11 лет, однако описаны случаи и в более раннем возрасте, а также после начала пубертатного периода. Диагноз ставится при исключении всех видов вторичного остеопороза, различных форм рахита и врожденного заболевания скелета — несовершенного остеогенеза. Прогноз при ювенильном остеопорозе, как правило, благоприятный (за исключением случаев уже развившихся деформаций нижних конечностей, позвоночника и грудной клетки).
Слайд №54
Идиопатический остеопороз — это остеопороз взрослых неясной этиологии, когда исключены все возможные состояния, которые могут привести к вторичному остеопорозу. Этот вид остеопороза также встречается достаточно редко, он развивается у женщин в возрасте 20-50 лет, а у мужчин - в 25-60 лет. Заболевание примерно в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. У женщин пусковым фактором являются беременность и лактация, у мужчин — злоупотребление алкоголем, курение, диета с недостаточным потреблением кальция, снижение уровня свободного тестостерона. Больные идиопатическим остеопорозом жалуются на умеренные боли в спине, снижение роста.
Слайд №55
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
1. Рентгенография костей. Метод информативен только при потере костной массы более 20-30%, поэтому, естественно, не считается методом ранней диагностики. Рентгеновскими признаками диффузного остеопороза являются :
• крупнопятнистый рисунок костей;
• расширение костномозгового канала;
• истощение кортикального слоя;
• подчеркнутость краев кортикального слоя вокруг всей кости;
• повышение прозрачности кости.
Слайд №56
Остеопороз позвонков имеет следующие рентгенологические проявления:
• прогрессирующая прозрачность центра тел позвонков;
• усиление вертикальной трабекулярной исчерченности в связи с потерей горизонтальных трабекул;
• уменьшение высоты тел позвонков и появление двояковогнутых «рыбьих позвонков» при компрессионном переломе;
• изменение вида межпозвонковых дисков (они напоминают двояковыгнутые линзы);
• возможна клиновидная деформация позвонка (снижена высота передней или, реже, задней части позвонка).
В настоящее время для объективного динамического наблюдения за течением остеопороза используется компьютерный анализ высоты переднего, среднего и заднего отделов тела позвонка и их взаимоотношений.
Слайд №57
2. Костная денситометрия. Метод позволяет количественно оценить плотность костной ткани, при этом возможно диагностировать потерю даже 2-5% костной массы. Существует несколько разновидностей костной денситометрии: моно- и двухфотонная абсорбциометрия; двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия; количественная компьютерная рентгеновская абсорбциометрия. В основе этих методов, за исключением ультразвуковой денситометрии, лежит изменение поглощения ионизирующего излучения костной тканью.
· Монофотонная абсорбциометрия используется для определения плотности периферических отделов скелета. Двухфотонная абсорбциометрия позволяет исследовать кости осевого скелета, что весьма существенно для ранней диагностики постменопаузального остеопороза.
· Метод двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА). Этот метод использует вместо изотопных источников ионизирующего излучения рентгеновские источники разных энергий. Точность определения потери костной массы до 2%. Метод позволяет определять плотность костей в любом отделе скелета, а также общее содержание в организме кальция, жира, мышечной массы.
· Ультразвуковая сенситометрия — достаточно широко применяемый метод диагностики остеопороза. Оценивается, главным образом, масса губчатой кости; плотность кости исследуется в надколеннике, средней трети большеберцовой кости, пяточной кости.
Показатели денситометрии костной ткани пациента сравниваются со средними показателями здоровых лиц того же возраста, а также показателями, соответствующими пику костной массы здорового человека в возрасте 35-40 лет, и затем определяется степень выраженности остеопороза.
Слайд №58
3. Радиоизотопное сканирование костей. Метод основан на использовании дифосфонатов, меченых технецием, которые связываются с кристаллами гидроксиапатитов и позволяют судить о плотности костной ткани, а также функциональной активности остеобластов.
По интенсивности захвата и характеру его распределения можно судить о наличии остеопороза и проводить его дифференциальную диагностику.
4. Антропометрический метод. Для предположительного диагноза остеопороза применяется измерение роста и анализ его отрицательной динамики. В норме общая длина позвоночника с возрастом уменьшается в год до 3 мм, при остеопорозе — до 10 мм.
5. Трепанобиопсия — биопсия гребня подвздошной кости и морфологическая оценка состояния костной ткани. Применяется преимущественно для дифференциальной диагностики остеопороза. Для остеопороза характерны понижение объемной плотности губчатого вещества, разрежение и истончение трабекул, истончение кортикального слоя.
Слайд №59
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
1. Изучение показателей обмена кальция (содержание в крови общего и ионизированного кальция и суточной экскреции его с мочой). При остеопорозе содержание кальция в крови обычно нормальное, в постменопаузе возможно небольшое повышение; характерна гиперкальциурия (в норме суточная кальциурия составляет 50-120 мг).
2. Изучение биохимических маркеров остеопороза:
• повышение суточной экскреции оксипролина с мочой;
• повышение содержания в крови щелочной фосфатазы, особенно характерен высокий уровень в крови ее костного изофермента;
• снижение содержания в крови остеокальцина (он отражает функцию остеобластов), определение производится радиоиммунным методом;
• повышение суточной экскреции с мочой пиридинолина и диоксипиридинолина (отражают ускоренную резорбцию костной ткани);
• снижение содержания в крови карбоксиамино-терминальных пептидов коллагена I типа (они отражают активность остеобластов).
Слайд №60
ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК, ОАМ.
2. Рентгенография позвоночника.
3. Определение содержания в крови общего и ионизированного кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина, билирубина, трансаминаз, общего белка и его фракций.
4. Определение суточной экскреции кальция с мочой.
5. Определение содержания в крови тироксина, трийодтиронина, тиреотропного и гонадотропных гормонов, тестостерона, эстрадиола, пролактина и кортизола.
6. Ультразвуковое исследование щитовидной железы, предстательной железы, яичников.
7. Костная денситометрия.
Дата добавления: 2021-11-30; просмотров: 13; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!