III. Лист сестринского наблюдения
Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образование Московской области
«Наро-Фоминское медицинское училище»
Сестринская история болезни
Выполнила студентка
3 курса 3 группы
Специальность 34. 02. 01 Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Рамазанова Мерьем
Методический руководитель
_______________________________
Дата____________
Оценка_________
Пациент (Пушкин Владислав Сергеевич)
Возраст 55 лет
Сестринский диагноз гидрофильная асфиксия
Сестринская история болезни.
Отделение анестезиологии и реанимации
Дата поступления 1.05.2020_______ Время поступления____13:40_______
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Пушкин Владислав Сергеевич
2. Как обращаться к пациенту Владислав Сергеевич
3. Дата рождения 22.03.1958 (полных лет) 55 лет
4. Пол мужской
5. Домашний адрес. Телефон г.Евпатория,ул Крупская,кв.11; тел. 8(496)342-54-71
6. Семейное положение женат
7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости 8(926)1573892 жена Алена;
8(903)9218345 сын Даня
8. Профессия строитель
10. Образование высшее
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов жены) 01.05.20 около 10:00 утра плавал на море, в этом момент возникли судорожные состояния. Захаров С.В. делал поспешные и частые движения которые привели к быстрому истощению физических ресурсов, пострадавший устал, неспособен продолжать сопротивление и погружается в воду и делает непроизвольный вдох, который сопровождается аспирацией. Но ему была вовремя оказана медицинская помощь.
|
|
|
После извлечения пострадавшего из воды необходима оценка его состояния, определение типа патологии. Удаление воды из легких показано только при ее предположительно большом объеме. В 90% ситуаций количество жидкости не превышает 200-300 мл, которые быстро всасываются в кровоток и практически не создают опасности. Начальный период — показание для кратковременной инсуффляции кислорода через назальные канюли или лицевую маску. При отсутствии необходимого оборудования осуществляют дыхание рот в рот. Требуются инфузии соды, гидроксиэтилкрахмала, глюкозы. При психомоторном возбуждении применяют бензодиазепины. Возможно введение аскорбиновой кислоты, витамина E, антиоксидантов.
При агонии рекомендована интубация трахеи, кратковременная ИВЛ 100% кислородом. Через 3-5 минут концентрацию O2 в смеси следует уменьшить до 30-35%. Фармакологическая поддержка не отличается от вышеописанной. При гипотонии вводятся стимуляторы (кофеин, кордиамин) и кардиотоники (допамин, добутамин). Клиническая смерть — показание к началу реанимационных мероприятий с использованием тройного приема Сафара и непрямого массажа сердца. Медикаментозное пособие при СЛР вне стационара включает адреналин, в отделениях ОРИТ — адреналин, атропин, кальция хлорид и натрия гидрокарбонат. Коррекция электролитных изменений на любом этапе проводится путем объемной инфузии кристаллоидных
|
|
|
2. Жалобы пациента на день осмотра на боли сжимающего характера за грудиной, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти; одышка; озноб.
3. Проблемы пациента: нарушены потребности дышать, спать, есть, пить безопасности, в труде и отдыхе
История жизни
1. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, ангина.
Факторы риска для здоровья:
Курение курит
Употребление алкоголя: иногда употребляет
Экологические факторы удовлетворительны
Профессиональные факторы бывают стрессовые ситуации
3. Аллергический анамнез аллергии не отмечалось
4. Условия жизни проживает на 3-м этаже в 2-х комнатной квартире
5. Увлечения, привычный досуг: чтение книг, путешествия
|
|
|
III . Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание заторможенное
Состояние средней тяжести
Положение вынужденное
Телосложение тучное
Состояние питания избыточное
Рост 169см
Вес 96 кг
Температура тела 39,7 С
Кожа и слизистые синеватого цвета, дыхание шумное, учащенное, прерывающееся кашлем. Отмечается тахикардия, гипертензия. Эпигастрий вздут за счет попавшей в желудок воды, наблюдается рвота.
Система дыхания:
Дыхание затруднено
Кашель присутствует
Пульс 105 уд.в минуту, аритмичный
Артериальное давление
На левой руке 70/90 мм рт. ст.
На правой руке 70/85 мм рт. ст.
Головная боль: тупая
Головокружение: наблюдалось
Онемение и чувство покалывания конечностей: присутствует
Пищеварительная система:
Язык: сухой, обложен белым налетом
Зубы: сохранены, полость рта санирована
Глотание: затруднено
Аппетит: снижен
Рвота: отмечается
Стул: регулярный, 1 раз в день
Характер кала: оформлен
Живот: вздут
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: 18 раз в сутки
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей
Распределение подкожно-жировой клетчатки: неравномерное
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен
Ориентировка в окружающем: не ориентируется в окружающем состоянии
Зрение: со слов пациента – без особенностей
Слух: со слов пациента – без особенностей
Координация движений: нарушена
Сон: беспокойный
|
|
|
III. Лист сестринского наблюдения
1 день/
1.05.20
2 день/
3.05.20
3 день/
9.05.20
Приоритетная медицинская проблема на день курации
Рвота, сильная головная боль
Депрессия
Переживания за изменения образа жизни после перенесенного заболевания
Режим
строгий постельный
строгий постельный
строгий постельный
Диета
диета №7
диета №7
диета №7
Гигиена
необходима помощь
необходима помощь
необходима помощь
Кожные покровы
бледные
розовые
розовые
Сознание
заторможеное
ясное
ясное
Пульс
105 уд. в мин.
95 уд в мин.
90 уд. в мин
АД
70/90 мм.рт.ст.
90/85 мм.рт.ст.
120/75 мм.рт.ст.
Температура тела
39,7 С
37,8 С
36,6 С
Аппетит
снижен
снижен
снижен
Стул
оформлен, 1 раз в сутки
оформлен, 1 раз в сутки
оформлен, 1 раз в сутки
Мочеиспускание
18 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
10 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
7 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
Сон
беспокойный
спокойный
спокойный
Осложнения при введении лекарств:
не отмечались
не отмечались
не отмечались
Дата добавления: 2021-11-30; просмотров: 12; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!