Для недоношенных и детей из группы риска витамин Д назначают – с 2-х недель в дозе 500 – 1000 МЕ.
ТЕМА 6
Рахит
Рахит - от греч. rhahos - спинной хребет) - заболевание детей раннего возраста, преимущественно первых 2 лет жизни, обусловленное дефицитом витамина D, при котором нарушается фосфорно – кальциевый обмен, процессы минерализации костей, формирование скелета и функции внутренних органов.
Причина рахита – дефицит витамина D из-за неадекватного поступления его с пищей при неправильном вскармливании, дефиците солнца («болезнь подвалов», «полярное голодание»), заболевании почек, недостаток паратгормона.
При дефиците витамина D снижается содержание солей кальция и фосфатов в костной ткани, матрикс кости растет, а отложение кальция в кости задерживается.
В механизме развития рахита значение имеет недостаток двух форм витамина D:
Витамин D2 – кальциферол (поступает с пищей), подобен рыбьему жиру.
Витамин D3 (содержится в коже человека в виде провитамина D) под воздействием УФО он превращается в холекальциферол, транспортируется в печень.
Причины и предрасполагающие факторыв возникновении рахита:
1. Перинатальные факторы – заболевания матери во время беременности
- нерациональное питание
- тяжелое течение родов
- токсикоз и нефропатия беременных
Недоношенность предрасполагает к рахиту благодаря тому, что наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности.
Нерациональное питание и режим жизни беременной могут привести к сравнительно меньшим запасам минеральных веществ в организме у доношенного ребенка.
|
|
|
Постнатальные факторы-
1. Дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе, так как 90% эндогенно образующегося витамина «Д» в организме синтезируется в коже под влиянием солнечного облучения.
2. Пищевые факторы: гиповитаминоз «Д» возникает вследствие недостаточного поступления витамина Д с пищей вследствие неправильного вскармливания (печень, яичный желток, рыбий жир, икра).
В грудном молоке соотношение фосфора и кальция благоприятное, поэтому дети, которые вскармливаются грудью, реже болеют рахитом.
а) дети на искусственном вскармливании неадаптированными смесями чаще страдают рахитом
б) несвоевременное введение прикорма
в) одностороннее вскармливание (углеводистое, вегетарианское)
3. Недостаточная двигательная активность, вследствие перинатальных повреждений нервной системы, а также отсутствие элементов физического воспитания (массаж, гимнастика).
4. Заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к развитию дисбактериоза кишечника и нарушению всасывания кальция.
5.Эндокринные нарушения (нарушение функции паращитовидной, щитовидной железы)
|
|
|
6. Экологические факторы: избыток в почве и, соответственно, в воде, продуктах питания стронция, свинца, цинка и других металлов приводит к частичному замещению ими кальция в костях.
В основе заболевания особое значение имеет нарушение фосфорнокальциевого обмена, дефицит витамина Д приводит к нарушению механизма всасывания кальция и фосфора в кишечнике, что обусловливает снижение этих минеральных веществ в крови и плазме,
что способствует ацидозу (смещение кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности, т.е. уменьшению рН), в крови при этом накапливается много недоокисленных продуктов.
Гипокальциемия стимулирует деятельность паращитовидных желез, повышая продукцию паратгормонов, их основная функция - поддержание гомеостаза кальция в крови. В условиях ацидоза фосфорно-кальциевые соли находятся в крови в растворенном состоянии и не откладываются в ростковой зоне кости.
Изменения происходят в нервной системе, желудочно-кишечном тракте. Кости у детей становятся мягкими, податливыми, легко деформируются.
Концентрация фосфора в сыворотке крови может снижаться до 0,65 ммоль/л и даже ниже, концентрация кальция снижается до 2,0-2,2 ммоль/л
|
|
|
(концентрация фосфора в сыворотке в норме у детей до года 1,5-1,8 ммоль/литр, концентрация кальция в норме 2,2-2,7 ммоль/литр).
Клиника
Выделяют следующие клинические периоды :
1) начальный, 2) период разгара, 3) период реконвалесценции 4) период остаточных явлений.
Выделяют три степени тяжести рахита.
Различают острое, подострое и рецидивирующее течение рахита.
Начальный период длится около четырёх недель, затем наступает фаза с повышенным образованием костной ткани, появляются серьёзные деформации, сбои нервной системы.характеризуется изменениями со стороны нервной системы. Первые симптомы появляются чаще на 2-3 месяце жизни (у недоношенных в конце первого месяца). У ребенка появляется легкая возбудимость, беспокойство, вздрагивание при громком звуке, внезапной вспышке света, т.е. отмечается гиперостезия ( повышенная чувствительность). Сон становится поверхностным, отмечается повышенное потоотделение, особенно при крике, кормлении. Пот имеет неприятный кисловатый запах, раздражает кожу, вызывает зуд. Ребенок трется головой о подушку, появляется облысение затылка. При пальпации костей черепа можно обнаружить податливость швов и краев большого родничка.
|
|
|
Период разгара:
Начинается ч-з 2-3 недели от начала заболевания, характеризуется быстро прогрессирующимиболее выраженные изменения нервной системы, изменения костной системы, признаки нарушения функции внутренних органов.
Со стороны костной системыв первую очередь изменяются те его части, к-е в данный период наиболее интенсивно растут:
Усиливается размягчение плоских костей черепа, особенно затылочных(краниотабес). Затылок уплощается, голова становится асимметричной. В результате избыточного образования остеоидной ткани в центре плоских костей черепа появляются лобные и теменные бугры, голова приобретает квадратную форму.
Сроки закрытия большого родничка, а также прорезывание зубов часто запаздывают, нарушается прикус. Зубы легко поражаются кариесом.
Грудная клетка также подвергается деформации. На ребрах в местах перехода хряща в кость образуются уплотнения («четки»). В связи с мягкостью и податливостью ребер, грудная клетка легко деформируется («куриная грудь», «грудь сапожника»). На уровне прикрепления диафрагмы появляется западание - Гаррисонова борозда.
Когда ребенок начинает сидеть, происходит деформация позвоночника, чаще всего в поясничном отделе - рахитический кифоз-(рахитический горб) - искривление позвоночника с выпуклостью сзади в грудном отделе, или сколиоз, боковые искривления.
К более поздним изменениям относятся деформация длинных костей. Утолщаются эпифизы костей предплечья и голеней («браслетки»). Такие же утолщения могут быть и на фалангах пальцев («нитки жемчуга»). Еще до того, как ребенок начинает ходить, искривляются кости нижних конечностей, чаще О-образно, реже Х-образно.
Выражена гипотония и слабость связочного аппарата.
Гипотония мышц брюшного пресса и мускулатуры кишечника приводит к появляется большой, так называемый «лягушачий живот».
Повышенная подвижность суставов проявляется симптомом «перочинного ножа» (ребенок легко достает стопой затылок).
При тяжелом течении рахита могут быть деформации тела, ведущие к уменьшению его размеров, - плоский рахитичный таз.
Задерживается развитие статистических и двигательных функций, дети позже начинают сидеть, стоять, ходить.
Изменяется функция внутренних органов:
нарушается деятельность сердечнососудистой системы- тахикардия, систл. шум, гипотония;
органы пищеварения- атония кишечника, диспептические расстройства, нарушение функции печени;
увеличивается печень и селезенка. В результате деформации грудной клетки и гипотонии дыхательных мышц нарушается легочная вентиляция, что способствует легкому возникновению пневмоний.
органы кроветворения- гипохромная анемия, наркшение гомеостаза фосфора и кальция.
В период реконвалесценции наблюдается постепенное ослабление, а затем и обратное развитие симптомов рахита. Постепенно восстанавливается уровень фосфора в крови, но уровень кальция остается сниженным из-за активного отложения его в кости.
О периоде остаточных явлений можно говорить после 2-3 лет жизни. Остаются последствия перенесенного рахита в виде деформации костей черепа, грудной клетки, мышечной гипотонии, иногда анемии.
Выделяют три степени тяжести рахита.
Диагноз рахита I (легкой) степени ставят на основании наличия изменений, характерных для начального периода рахита.
Рахит II степени (среднетяжелый) характеризуется умеренно выраженными изменениями костной системы и внутренних органов.
Рахит III степени (тяжелый) диагностируется при обнаружении у ребенка выраженных деформаций костей, тяжелых поражений нервной системы и внутренних органов, тяжелой анемии, которые приводят к отставанию в физическом и психическом развитии.
Различают острое, подострое и рецидивирующее течение рахита.
Острое течение характеризуется быстрым нарастанием неврологических симптомов, признаков остеомаляции (размягчения) костной ткани, чаще встречается у недоношенных детей и детей первого полугодия жизни.
При подостром течении выражены симптомы гиперплазии (избыточного образования) остеоида; развитие заболевания идет медленно, чаще наблюдается у детей второго полугодия жизни.
Рецидивирующее течение характеризуется чередованием периодов улучшения и обострения процессов.
Диагностика. При биохимическом исследовании в крови определяется:
снижение содержания фосфора и кальция,
активности щелочной фосфатазы повышается,
выявляется ацидоз.
Данные рентгенологического исследования свидетельствуют о нарушении процессов костеобразования в зонах рост.
Лечение: Цель восстановление баланса кальция и фосфора, ликвидация ацидоза, усиление процесса остеогенеза, иммунокорекция.
Необходимо комплексное лечение рахита. Различают неспецифическое и специфическое лечение, включающее УФО или введение препаратов витамина Д. Неспецифические мероприятия должны быть направлены на нормализацию обменных процессов в организме ребенка и повышению его резистентности. Первостепенное значение имеет коррекция питания с учетом существующих дефицитов.
Первый прикорм вводится на один месяц раньше (овощное пюре).
Для второго прикорма рекомендуется гречневая или овсяная каши, приготовленные на овощном отваре. Раньше обычного вводят желток и творог. Вместо питья дают овощные и фруктовые отвары, соки.
Для специфического лечения рахита применяют витамин Д, например:
1) видехол - 0,125% масляный раствор холекальциферола (Д3), 1 капля 500 ME;
2) видеин - таблетированный водорастворимый витамин Д2, в комплексе с белком (казеином); драже и таблетки по 500, 1000, 5000, 10000 ME;
3) витамин Д2 - эргокальциферол - 0,125% масляный раствор, 1 капля 1000 ME).
4) аквадетрим (водный раствор)1 мл (30 капель), 1 капля 500 ME
При начальных проявлениях рахита у доношенного ребенка, достаточно назначить витамин Д2 в суточной дозе 1500-2000 ME,курсовая доза 100-150 тыс. ME.
В период разгара при рахите средней тяжести и тяжелом рахите назначают
3000 - 4000 ME в день, курсовая доза300-400 тыс. ME.
После достижения терапевтического эффекта, лечебную дозу витамина Д заменяют профилактической (400 ME), которую ребенок получает ежедневно в течение первых двух лет.
В комплекс лечения также включают другие витамины В1, В2, В6, А, Е, С, препараты Са, Мg, К(фитин, глицерофосфат и глюконат кальция)нитратной смеси или сока лимона, способствующих уменьшению ацидоза и его последствий. Широко используют облучение УФ лампой.
Через 2 недели от начала лечения массаж, через месяц ванны – хвойные (легко возбудимым » детям), соленые (мало подвижным детям).
Необходимо достаточное пребывание ребенка на свежем воздухе, организация правильного санитарно-гигиенического режима.
Витамин Д дают под контролем пробы Сулковича для избежания передозировки.
Лечение витамином «Д» проводится под контролем пробы Сулковича (исследование мочи на содержание кальция)для своевременного выявления кальциурии.
Оценка пробы Сулковича: в пробирку с 2 мл мочи добавить 1 мл реактива Сулковича, смотрим реакцию.
У здоровых детей реакция в виде лёгкого помутнения ( +)и положительная (++) реакция (при нормальном выделении кальция с мочой), при рахите- жидкость прозрачная.
Сильное помутнение (+++) или( ++++) насыщенное белое помутнение в моче (свидетельствует о гиперкальциурии вследствие передозировки витамина Д).
Профилактика.
Начинают профилактику рахита в антенатальном периоде и продолжают в постнатальном.
Профилактика подразделяется как неспецифическая и специфическая.
В антенатальном периоде неспецифическая профилактика проводится беременным и состоит в соблюдении режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе и двигательной активностью, сбалансированной диете, предупреждении и лечении заболеваний, гестозов и невынашивания беременности. Рекомендуется прием поливитаминов («Ундевит», «Глутамевит»).
Специфическая профилактика проводится в два последних месяца беременности, если они попадают на осенне-зимнее время года, витамином Д (эргокальциферол) в суточной дозе 500 ME.
В постнатальный периоднеспецифическая профилактика включает:
тщательный уход за ребенком, достаточное пребывание на свежем воздухе и воздушные ванны летом в «кружевной полутени» деревьев,
ежедневный массаж и гимнастику,
естественное вскармливание со своевременной его коррекцией,
правильную организацию смешанного и искусственного вскармливания при недостаточном количестве или отсутствии грудного молока.
Постнатальная (специфическая ) профилактика рахита – здоровым доношенным детям, находящимся на естественном вскармливании, с 21 дня жизни назначают витамин Д в дозе – 500 МЕ в течении первого и второго года жизни в осенне-зимне- весенний периоды года.
Для недоношенных и детей из группы риска витамин Д назначают – с 2-х недель в дозе 500 – 1000 МЕ.
Дата добавления: 2023-02-21; просмотров: 26; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!