Среди населения Калужской области

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Фамилия, имя, отчество участника Конкурса ________________________________

________________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Адрес прописки ______________________________________________________

________________________________________________________________________

Контактный телефон, е-mail ______________________________________________

____________________________________________________________________________

Наименование конкурсной работы ______________________________________

________________________________________________________________________

__________________ _____________________ ________________

^{(подпись) (Ф.И.О.) (дата)}

Министру природных ресурсов и экологии Калужской области В.И. Жипе ___________________________________________________________________________ ^(Ф.И.О.)

Согласие на обработку персональных данных

Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» Я, гражданин РФ, _______________________________________________________________________,

^(Ф.И.О.)

___.___._____ года рождения, паспорт: серия _______ № _________________, выдан

^{(число, месяц, год)}

«__» _________ ____ г. ____________________________________________________

_______________________________________________________________________,

^{(кем выдан)}

адрес регистрации: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________,

даю согласие министерству природных ресурсов и экологии Калужской области
(место нахождения: г. Калуга, ул. Заводская, д. 57), на обработку моих
персональных данных в целях участия в конкурсе «Родники Калужского края». Настоящее согласие выдано на период проведения конкурса «Родники
Калужского края» и/или на 3 года с даты его окончания.

Под обработкой персональных данных Я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, уничтожение с персональными данными.

Под персональными данными Я понимаю любую информацию, относящуюся
ко мне как к субъекту персональных данных, в том числе мои фамилия, имя, отчество, год, рождения, адрес проживания, паспортные данные, образование, номер телефона
и адрес электронной почты.

С порядком отзыва^{^[1]} согласия на обработку персональных данных ознакомлен.

_______________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. полностью, подпись)}

«____» _______________ 20___ г.

Приложение № 3

к положению о творческом конкурсе

«Родники Калужского края»

среди населения Калужской области

ПАСПОРТ РОДНИКА

Общие сведения

Название родника ___________________________________________________________

Местонахождение родника (муниципальное образование, населенный пункт, улица, дом) ____________________________________________________________________

Координаты родника _________________________________________________________

Геологические условия выхода воды

Характеристика пласта, из которого вытекает вода (известняк, песок, глина и т.д.)

____________________________________________________________________________

Тип родника (нисходящий, восходящий) _________________________________________

Высота источника над уровнем воды в водоеме (реке, ручье и т.д.) __________________

Расстояние до ближайшего водоема (реки, ручья и т.д.)____________________________

Физические особенности воды родника

Прозрачность воды ________________________________________________________

Запах ______________________________________________________________________

Вкус ____________________________________________________________________

Наличие взвеси, осадка ______________________________________________________

Кратка характеристика биотопа вблизи родника

Основные виды древесно-кустарниковой растительности __________________________

________________________________________________________________________

Преобладающая травянистая растительность __________________________________

________________________________________________________________________

Фауна ближайших окрестностей (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

Интересные истории, легенды, рассказы о роднике

____________________________________________________________________________

Благоустройство родника

Благоустроен (не благоустроен) ________________________________________________

Тип каптажа (если благоустроен) (бетонное кольцо, труда, беседка и т.д.) ____________

_________________________________________________________________________

Наличие подъезда (подхода) ________________________________________________

Частота посещения родника ___________________________________________________

Примерное количество людей или количество населенных пунктов, жители которых используют воду из родника _________________________________________________

Цель забора воды (для личных нужд или для розлива в промышленном объеме) _________________________________________________________________________

Фото родника (не менее 3 шт.)

[1] О порядке отзыва согласия в соответствии с п.5 ст.21 Федерального закона «О персональных данных»: «в случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва, если иное не предусмотрено соглашением между оператором и субъектом персональных данных. Об уничтожении персональных данных оператор обязан уведомить субъекта персональных данных».

Дата добавления: 2023-02-21; просмотров: 18; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12

Мы поможем в написании ваших работ!