VACCINO sottoposto a monitoraggio addizionale: motivazioni riportate sopra.

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La somministrazione al mio paziente del vaccino sopra consigliato si configura come atto che ricade sotto la mia piena responsabilità personale ed è motivato dalla seguente valutazione di rischi/benefici da me eseguita specificatamente per il mio paziente:

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Il vaccino come sopra, che, pertanto, sotto la mia responsabilità deontologica e patrimoniale prescrivo al paziente, verrà somministrato secondo il seguente protocollo di somministrazione*:

(* Indicare la sequenza temporale della somministrazione delle dosi, indicando il relativo riferimento del provvedimento che lo approva o lo studio clinico fornito dal fabbricante. In mancanza, ci deve essere una dettagliata valutazione dei rischi inserita nell’allegato F, a firma del medico sottoscrivente il presente documento, che si accolla la responsabilità del protocollo vaccinale eseguito).

PARTE V:

DICHIARAZIONI

TUTTO CIÒ PREMESSO DICHIARO QUANTO SEGUE:

Dichiaro di possedere una conoscenza approfondita dei rischi e dei benefici di tutti i farmaci che io prescrivo o somministro ai miei pazienti.

Nel caso del paziente (nome del paziente)______________________________________, di anni _____, che ho visitato, rilevo che esistono alcuni fattori di rischio che giustificano la vaccinazione.

Di seguito stilo, in fede, un elenco di tali fattori di rischio e dichiaro che la vaccinazione proposta è idonea a prevenire l’infezione da SARS-CoV-2, dichiaro inoltre che per età, situazione professionale e medica e preso atto di ogni specifica circostanza che riguarda il mio paziente il rischio connesso alla vaccinazione è di molto inferiore al rischio di contrarre l’infezione da SARS-CoV-2 e di subirne conseguenze letali e/o risultanti in invalidità permanente:

N	Fattore di rischio	Vaccinazione

Conosco tutte le componenti chimiche del vaccino e garantisco che tutti gli ingredienti del vaccino sono sicuri se inoculati nel corpo del mio paziente.

Ho preso visione di studi ufficiali che attestano reazioni avverse al vaccino che sarà somministrato e ho scoperto che detti studi non sconsigliano la somministrazione del vaccino.

Con la presente dichiarazione, garantisco inoltre che il vaccino che io impiego nella mia pratica non contiene alcun virus e in particolare che non determina la positività ai test PCR per l’individuazione del SARS-COV-2 poiché la funzione riconosciuta del vaccino, come indicato dal d.l. 44/2021 e s.m.i., è quella di prevenire l’infezione da SARS-CoV-2 nel senso che coloro che avranno l’inoculazione del vaccino non potranno più essere infettati dal SARS-CoV-2.

Con la presente dichiarazione, preso atto dell’obiezione di coscienza del mio paziente per ragioni religiose che gli impediscono di accettare la somministrazione di qualsiasi sostanza derivante da cellule fetali garantisco che il vaccino che intendo somministrare, per la prevenzione dell’infezione da SARS-COV2, a (nome del paziente)_____________________________________ non contiene tessuto ricavato da feti umani abortiti(noti anche come “cellule di feti umani”) e non è stato nemmeno testato mediante l’utilizzazione di cellule di feti umani abortiti o linee di cellule di feti umani abortiti in passato. Prendo atto a tale proposito che il paziente solleva obiezione di coscienza fondata sulla sua religione cattolica e che non accetta di assumere alcun prodotto contenente cellule di feti umani né elaborato mediante l’utilizzazione di tali cellule, nemmeno se si tratta di linee cellulari, anche risalenti nel tempo, e successivamente riprodotte in laboratorio. Prendo atto, infatti, che il paziente per motivi religiosi non intende assumere alcun prodotto, nemmeno lontanamente connesso con attività abortive che non può accettare per ragioni morali.

Inoltre, (solo per pazienti che siano alla ricerca di una maternità o paternità) prendo atto che il/la paziente _______________________________________ mi ha espresso il suo stato di gravidanza e/o la sua intenzione di cercare una paternità/maternità e dichiaro sotto la mia responsabilità che il vaccino, in seguito a studi approfonditi e test clinici, è risultato certamente privo di effetti sia in caso di gravidanza che di allattamento e ne prescrivo pertanto l’inoculazione dichiarandolo non pericoloso.

Con la presente dichiarazione, garantisco che il vaccino che intendo somministrare, per la prevenzione dell’infezione da SARS-COV2, a (nome del paziente)_____________________________________ non contiene frammenti di DNA “alieno” e ricombinante.

Con la presente dichiarazione, garantisco che il vaccino che intendo somministrare, per la prevenzione da contagio, a (nome del paziente) _____________________________________ è stato testato e risultato privi di effetti genotossici, cancerogeni o tossici sulla fertilità.

Per minimizzare gli eventuali rischi derivanti dalla somministrazione del vaccino, correlati a particolari condizioni di salute o stati clinici del mio paziente che possono renderlo maggiormente suscettibili agli effetti avversi del vaccino stesso, ho raccomandato e prescritto al mio paziente le seguenti indagini finalizzate ad escludere: allergie a farmaci o a singoli elementi chimici contenuti nel vaccino, test sierologico per escludere che il paziente possa aver contratto il Covid-19, anche in forma asintomatica e, pertanto, a sua insaputa, presenza di malattie cardiocircolatorie che possano far ritenere un fattore di rischio l’inoculazione del vaccino:

Effetto avverso da*	Indagine	Risultato

*Indicare tutti gli effetti avversi indicati dal fabbricante e quelli noti e per ognuno indicare l’indagine eseguita e il risultato.

**Allegare test, analisi ecc. eseguite.

Il costo di tali indagini sono a carico del SSN poiché la vaccinazione obbligatoria è gratuita.

Al fine di proteggere il benessere del mio paziente, ho preso le seguenti misure per garantire che il vaccino che userò non contenga sostanze contaminanti dannose.

Misure adottate:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(allegare test analitici eseguiti su lotto di produzione di ogni vaccino che sarà oggetto di somministrazione; e su ogni lotto acquistato; dichiarazione di conformità del trasporto e stoccaggio)

Ho verificato di persona che il lotto di vaccino di cui mi accingo ad inoculare una dose al paziente è stato conservato e stoccato in modo corretto e rispettando le temperature di conservazione raccomandate dal produttore che sono le seguenti:

________________________________________________________________________

(indicare le temperature raccomandate dal produttore nonché i frigoriferi utilizzati per la corretta conservazione delle dosi di vaccino ivi compresi i dati delle temperature di esercizio dei frigoriferi utilizzati)

Garantisco inoltre di essere a conoscenza dei seguenti dati, relativi al territorio in cui opero:

Il numero di persone positive, asintomatiche e decedute in conseguenza del SARS-COV2:

nel vostro Comune, nel territorio di questa ASL, e nella vostra regione questi numeri sono pari a:

Sono stati eseguiti degli studi-controllo dopo l’avvio del piano vaccinale, in Italia, nel vostro Comune, nel territorio di questa ASL, di cui a seguito riporto dettagliatamente gli estremi ufficiali:

Sono stati condotte ricerche, screening e controlli più recenti e successivi alla sperimentazione iniziale compiuta, se mai avvenuta, per verificare l’efficacia e l’innocuità del vaccino in Italia, nel vostro Comune, nel territorio di questa ASL di cui riporto dettagliatamente gli estremi ufficiali.

Il numero di reazioni avverse al vaccino e la frequenza con cui si manifestano in Italia, nel vostro Comune, nel territorio di questa ASL, e nella vostra regione è costantemente monitorato ai sensi della legge n. 210 del 92, e attualmente, dai risultati di questo controllo, risulta ammontare a:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PARTE VI:

CONCLUSIONE

Tenuto conto di quanto sopra indicato, ho redatto il “RAPPORTO DI VALUTAZIONE DEI RISCHI SUL PAZIENTE ________________________________________ ESEGUITO PRIMA DELLA SOMMINISTRAZIONE DEL VACCINO da me CONSIGLIATO” (Allegato E) dal quale emerge che:

*note per il medico per la stesura del rapporto allegato E:

- Indicare i criteri adottati per la valutazione dei rischi, della sicurezza e dell’efficacia del vaccino (indicare norme tecniche applicate, linee guida complete di estremi);

- Indicare il metodo di valutazione adottato.

PARTE VII:

Basi Scientifiche

Le basi del mio parere professionale sono dettagliate nell’allegato A), accluso alla presente dichiarazione, con titolo “Basi sulle quali il medico emette il suo parere professionale riguardo alla sicurezza del vaccino consigliato.”

Gli articoli scientifici da me presi in esame per fornire la mia garanzia in qualità di Medico in merito alla sicurezza del vaccino consigliato sono dettagliati nell’allegato B), accluso alla presente dichiarazione, con titolo “Articoli scientifici a sostegno della garanzia fornita dal medico per la sicurezza del vaccino da somministrare.”

Gli articoli scientifici ufficiali pubblicati su riviste accreditate, che ho letto e che contengono pareri contrari alla somministrazione del vaccino per reazioni avverse correlate sono dettagliati nell’allegato C), accluso alla presente dichiarazione, con titolo “Articoli scientifici contrari ai pareri scientifici sulla sicurezza dei vaccino”.

Le ragioni della mia determinazione nel decidere che gli articoli di cui all’allegato C) sono inattendibili o irrilevanti sono delineate nell’allegato D), accluso alla presente dichiarazione, con titolo “Ragioni del medico nel determinare l’invalidità o irrilevanza dei pareri scientifici sfavorevoli esaminati.”

PARTE VIII:

ALLEGATI

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