Директивные документы по организационным вопросам психоневрологической помощи.
Основным директивным документом по организационным вопросам психоневрологической помощи является Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и на основании Закона - приказ Министерства Здравоохранения РФ №245 от 02.09.1992г. «О Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
На основании приказа № 245 Министерства здравоохранения РФ от 2 сентября 1992г. «О Законе Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» госпитализация больных может проводиться:
1. В добровольном порядке
2. В недобровольном порядке
3. Принудительно.
Госпитализация больных в добровольном порядке проводится по направлению участкового психиатра или врачом-психиатром психиатрической бригады скорой помощи по письменному согласию пациента.
Госпитализация в недобровольном порядке допускается по следующим критериям:
1. при явном обнаружении психических расстройств, которые могут привести к действиям и поступкам, опасным для самого больного, либо для окружающих;
2. беспомощность больного, т.е. невозможность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
3. ухудшение психического состояния больного, если он будет оставлен без психиатрической помощи (статья 29 Закона).
Больной, госпитализированный в недобровольном порядке, в течение 48 часов должен быть освидетельствован врачебно-консультативной комиссией, которая выносит заключение об обоснованности госпитализации и необходимости дальнейшего пребывания в психиатрическом стационаре. Заключение оформляется документально в течение 24 часов. Это заключение направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения.
|
|
|
Принудительное лечение проводится в соответствии с инструкцией «О порядке применения принудительного лечения и других мер медицинского характера в отношении психически больных, совершивших общественно-опасные действия». Оно назначается только при наличии постановления следователя или определения суда.
Группы диспансерного учета:
· 1-я группа: больные находятся в стационаре или часто госпитализируются (наблюдение 1 раз в месяц);
· 2-я группа: больные на больничном листе, на «пролонгах», суицидальные (наблюдение не реже 1 раза в 10 дней или до 1 месяца);
· 3-я группа: «компенсированные» больные (наблюдение 1 раз в 2-3 месяца);
· 4-я группа: больные, работающие в ЛТМ и нуждающиеся в трудоустройстве (наблюдение 1 раз в 3 месяца);
· 5-я группа: социально-опасные (наблюдение 1 раз в месяц);
· 6-я группа: больные с хорошей ремиссией, которые в перспективе могут быть сняты с учета (наблюдение 1 раз в 6 месяцев).
|
|
|
Клинические методы обследования психически больных
АНАМНЕСТИЧЕСКИЙ МЕТОД
1. Объективный анамнез (со слов лиц, знающих больного)
2. Субъективный анамнез (со слов больного)
Что дает анамнез как метод исследования?
· данные о наследственности;
· о социальных условиях жизни;
· о полученном воспитании и образовании;
· о перенесенных заболеваниях и их возможной связи с психическим заболеванием;
· о начале и течении данного заболевания.
ОБЪЕКТИВНЫЙ МЕТОД (метод наблюдения)
1. Негласный характер объективного наблюдения.
2. Организация наблюдения - во время обходов, круглосуточное наблюдение средним и младшим медперсоналом.
СУБЪЕКТИВНЫЙ МЕТОД:
1. Метод беседы и его специфические особенности.
2. Организация беседы с больным (в кабинете, палате).
ЭКСПЕРЕМЕНТАЛЬНО - ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД:
1. Метод тестов;
2. метод свободных ассоциаций;
3. естественный психологический эксперимент;
4. другие методы.
ИЗУЧЕНИЕ ТВОРЧЕСТВА БОЛЬНЫХ:
1. письма;
2. рисунки;
3. стихотворения;
4. заявления;
5. другие произведения.
Тема: Патология ощущений и восприятия.
Общая цель: уметь выявить и оценить расстройства ощущений и восприятий.
|
|
|
Конкретные цели:
1. Уметь выявить при помощи беседы и наблюдения сенестопатии, иллюзии и галлюцинации.
2. Уметь оценить тяжесть выявленных расстройств.
3. Уметь предупредить социально опасные действия, связанные с содержанием обманов восприятия.
4. Уметь правильно описать выявленные расстройства.
Расстройства восприятия.
Начальным этапом познавательной деятельности человека, чувственным познанием окружающей действительности являются ощущения и восприятие.
Ощущение -первичный психический акт, психический процесс отражения в сознании человека отдельных свойств, качеств предметов или явлений при непосредственном их воздействии на органы чувств.
Отражение внешнего мира не ограничивается ощущениями, а проявляется в более сложном процессе - восприятии.
Восприятие - это отражение предметов и явлений действительности при непосредственном воздействии их на органы чувств. Восприятие - это одно из первых звеньев познания, оно тесно связано с ощущениями, отражающими отдельные свойства предметов, и представлениями, воспроизводящими в сознании образы реальной действительности.
Представление - это след бывших ощущений и восприятия. Это образные воспоминания, мыслительный (субъективный) образ действительности, возникающий в сознании человека при отсутствии соответствующего предмета или явления, который воздействовал на органы чувств ранее.
|
|
|
Расстройства восприятия делятся на количественные и качественные.
Количественные расстройства:
Гиперестезия -резкое повышение чувствительности, при котором все раздражения «врезаются» в сознание и оставляют глубокий след. Обычные звуки усиливаются, щелчок выключателя воспринимается как выстрел, свет становится невыносимо ярким, «режет» глаза. Это состояние встречается при астении.
Гипестезия -понижение чувствительности, состояние противоположное гиперестезии. Нарушается четкость, яркость восприятия больным внешнего мира. Окружающее воспринимается блеклым, призрачным, застывшим, «сквозь дымку». Звуки приглушены, доносятся как бы «сквозь вату». Встречается при депрессиях, кровопотерях, физическом и психическом истощении.
Анестезия -состояние психического бесчувствия, при котором утрачивается способность переживать ощущение радости, печали, горя и т.п. Если данное состояние болезненно переживается и беспокоит больного, то оно носит название болезненной психической анестезии.
Синестезии -обострение восприимчивости раздражителей с иррадиацией ощущений и восприятий на другой анализатор, в результате чего они приобретают несвойственную им окраску, характер двойственного ощущения. Так, звуковой раздражитель вызывает зрительные ощущения, например, цвет (цветная музыка); обонятельный - зрительные, цветные (розы пахнут синим); звуковой раздражитель вызывает болевые ощущения. Это состояние чаще возникают в результате интоксикации галлюциногенами.
Качественные расстройства:
Сенестопатии -разнообразные, крайне неприятные, тягостные и необычные ощущения,исходящие из отдельных внутренних органов и различных областей тела, не имеющие причин для их возникновения в данном органе. Больной испытывает чувство «жжения», «растягивания», «прокалывания», «переливания» в различных органах: «легкие слиплись», «сердце перекручивается», «мозги переливаются». Эти необычные ощущения не соответствуют стандартным жалобам соматических больных, не подтверждаются лабораторными данными. У подростков сенестопатии носят итерпретативный характер и в этих случаях представляют первичный симптом.
Иллюзии -ложные восприятия, не соответствующие объективно имеющемуся раздражителю. Иллюзорные обманы представляют собой восприятие одних предметов вместо других (висящий в темном коридоре плащ кажется человеком). Иллюзии различаются по виду анализатора, среди них выделяют простые иллюзии и парейдолии - иллюзии фантастического содержания (узор на ковре воспринимается как фантастическая сцена). Появлению иллюзий способствуют: страх, темнота, плохое зрение, тугоухость и т.д. Чаще всего иллюзии встречаются в состоянии расстроенного сознания.
Галлюцинации - мнимые восприятия, не имеющие объективного раздражителя со всеми субъективно воспринимаемыми признаками и свойствами предмета.
Галлюцинации делятся :
· По органам чувств:
- зрительные;
- слуховые;
- тактильные;
- обонятельные;
- вкусовые;
- висцеральные
· По содержанию:
- нейтральные;
- комментирующие;
- устрашающие;
- императивные.
· По форме:
- простые;
- сложные;
- смешанные.
Особовыделяютпсевдогаллюцинации, они отличаются от истинных тремя признаками:
1. проецируются вне реального поля зрения, чаще в голове;
2. носят характер сделанности («вкладывают мысли», «показывают видения», «причиняют боль»);
3. носят характер отчужденности, т.е. больные подчеркивают особый характер этих галлюцинаций, отличая их от реальных объектов («вижу людей, они не такие, как все»).
Отношение к галлюцинациям может быть активным, когда больной убегает, прячется, вступает с ними в борьбу и пассивным, созерцательным.
Галлюцинации встречаются в картинах большинства психических заболеваний.
При распознавании галлюцинаций используют метод наблюдения и расспроса. При недостаточном словесном отчете ведущее значение имеет наблюдение, позволяющее обнаружить объективные признаки галлюцинаций.
Психосенсорные нарушения - это искажение сложных восприятий: внешнего мира и собственного «Я».
Деперсонализация -ощущения измененности психического и (или) физического, телесного «Я». Включает в себя такие симптомы, как: нарушение «схемы тела» (увеличение конечностей, головы, увеличение или уменьшение самого тела), раздвоение «Я».
Дереализация - ощущение изменения окружающего (отдаленность, призрачность, блеклость). Искажается форма предметов – метаморфопсия, их величина – макро- и микропсия, количество – полиопия). Часто сочетается с явлениями деперсонализации.
Психосенсорные расстройства встречаются при эпилепсии, энцефалитах, опухолях; могут быть следствием органических поражений теменно-затылочных отделов и области межуточного мозга.
Тема: Патология мышления
Общая цель: Уметь выявить и оценить расстройства мышления.
Конкретные цели:
1. Уметь выявить при помощи беседы и наблюдения количественные и качественные расстройства мышления.
2. Уметь оценить тяжесть выявленных расстройств на уровне симптомов и синдромов.
3. Уметь правильно описать выявленные расстройства.
Нарушения мышления.
Мышление -процесс установления связей между предметами и явлениями реального мира, выяснение сущности явлений, общих свойств вещей. Основой мышления являются понятия. Мышление формируется и формулируется в речи. Различают конкретное и абстрактное мышление.
При патологических состоянияхможет нарушаться ассоциативный процесс или исчезают связи между отдельными мыслями, что свидетельствует о нарушении мышления по форме. В других случаях нарушается процесс формирования умозаключений, страдает логика, нарушается мышление по содержанию.
К патологии мышления относятся следующие виды расстройств:
- Нарушение формы мышления:
а) нарушение темпа мыслительной деятельности:
- тахипсихизм (ускорение);
- брадипсихизм (замедление);
- скачка идей (маниакальная бессвязность мышления);
- вязкость (патологическая обстоятельность);
- персеверация мышления.
б) искажение процесса обобщения:
- символика (особое понимание обычных понятий, вещей);
- неологизмы (новые слова, понятные только одному больному).
в) нарушение целенаправленности мышления:
- резорнерство (бесплодное рассуждательство);
- разорванность (шизофреническая бессвязность, шизофазия);
- соскальзывание (шперрунг);
- насильственное мышление (ментизм).
- Нарушение содержания мышления:
а) бредовые идеи;
б) сверхценные идеи;
в) навязчивые мысли.
Ускоренное мышление (тахипсихизм) - наблюдается при эмоциональном оживлении, которое характерно для маниакальных состояний различного генеза и протекает на фоне повышенного настроения и повышенной отвлекаемости внимания. В этих случаях легко образуются поверхностные ассоциации. Ускорение может достигнуть «скачки идей», когда речь не поспевает за мыслями, теряет связанность.
Замедленное мышление (брадипсихизм) - ассоциации возникают медленно, с трудом, наступает замедление и обеднение речи. Больные жалуются, что у них «мало мыслей». Речь замедленная, бедная словами, ответы на вопросы односложные, после длительной паузы. Наблюдается при депрессии, оглушенности и более стойко – при органических поражения мозга.
Обстоятельное, детализированное мышлениеотличается тем, что больные не отвечают прямо, кратко на вопросы, а застревают на деталях, ненужных подробностях, не имеющих прямого отношения к ответу. В речи отмечается наличие слов - паразитов («понимаете», «значит», «так сказать» и т.д.). Это нарушение наблюдается при эпилептическом слабоумии, в отдаленном периоде эпидемического энцефалита, при других органических заболеваниях ЦНС.
Персевераторное мышление характеризуется как бы «топтанием на месте». Больные несколько раз повторяют фразу или слово, возвращаются к прежней мысли. Персеверантное мышление может наблюдаться при эпилепсии и органических поражениях головного мозга.
Резорнерство - «пустословие», бесплодное мудрствование. Вместо прямого ответа больные рассуждают «на заданную тему», изрекают банальные истины или повторяют «общие места». Это расстройство обнаруживается при шизофрении.
Разорванное (атактическое) мышление характеризуется грубым нарушением логических связей при сохранности грамматического строя речи. Например: «Журбина через контору переехала, а в носу глазное отверстие сделали»; «Пирожное империализма - это сорок цыплят - пригорюнившись, чертили на ватмане луны ее глаза, а миллионер свистел». Ориентировка больных в окружающем не нарушена. Встречается при шизофрении.
Неологизмы - новые слова, понятные только больному или вообще не имеющие смысла. Например, больная, жалуясь на свою судьбу, говорит: «Это не жизнь, а афеиды и полторании».
Ментизм - сгущения, наплывы мыслей помимо воли больного.
Бессвязное мышление - нарушается стойкость речи, отдельные мысли и слова не связаны между собой. Больной дезориентирован во времени и месте, не понимает, что происходит вокруг, растерян. Речь бессвязна, состоит из отдельных, случайных слов, не связанных ни по смыслу, ни грамматически, фразы построены неправильно. Встречается при помрачении сознания.
Аутистическое мышление -мышление, оторванное от реальности, автономно развивающееся из внутренних побуждений больного, нередко возникающее как «озарение» и проявляющееся главным образом в «осуществлении» своих сокровенных желаний. Больной не обращает внимания на то, что его мысли противоречат действительности.
Сверхценные идеи -захватывают сознание больного целиком и надолго. Они тесно связаны с реальностью, но далеко не всегда правильны и к ним нет достаточной критики. Эти идеи отражают личностные оценки больного и его устремления.
Бредовые идеи -суждения, возникшие на болезненной почве, не соответствующие действительности и не поддающиеся коррекции, разубеждению. Различают бред систематизированный и образный.
По содержанию выделяют три группы бредовых идей:
· Персекуторный бред - включает бред преследования, отношения, воздействия, отравления, колдовства, ущерба;
· Экспансивный бред - бред величия, богатства, реформаторства, изобретательства.
· Депрессивный бред - самообвинения, самоуничижения, виновности, греховности.
Бредовые идеи могут быть:
· первичными - паранойяльный бред (бред толкования).Расстройства восприятия при этом варианте отсутствуют, в основе переживаний могут лежать реальные события, которые, однако, истолковываются неправильно, в рамках болезненной логики. Например: у дома остановилась милицейская машина; больной истолковывает это - «За мной следят!». Такой бред обычно бывает систематизированным, монотематическим.
· вторичными, когда изначально нарушается:
-восприятие,т.е. имеют место галлюцинации или псевдогаллюцинации. Такой бред называется чувственным, как правило, он не систематизированный;
- эмоции -это экспансивный и депрессивный (аффективный) бред.
Выделяют основные варианты бредовых синдромов:
- паранойяльный синдром - характеризуется первичным систематизированным бредом при отсутствии явно нелепых суждений и галлюцинаций.
- параноидный синдром -характеризуется сочетанием бреда (чаще преследования, воздействия) с галлюцинациями; разновидность - синдром психического автоматизма (Кандинского - Клерамбо).Виды автоматизмов:
- сенестопатический - сделанные ощущения, половое возбуждение, остановка акта дефекации, мочеиспускания или наоборот;
- идеаторный - симптом открытости, навязывание воспоминаний, сделанные мысли, отнятие, прерывание мыслей;
- кинестетический - отчуждение движений и действий, «сделанный речевой акт» - галлюцинации Сегла.
- парафренный синдром -отличается фантастическим бредом, сочетающимся с явлениями психического автоматизма и конфабуляциями.
Выделяют ипохондрический бред, когда на основе сенестопатий у больного формируется убеждение о наличии у него тяжелых, неизлечимых заболеваний.
Стадии развития бреда:
- бредовое настроение;
- бредовое восприятие;
- кристаллизация бреда.
Психологические механизмы бредообразования:
1. Катестезический - через ощущения;
2. Кататимический - первично нарушение эмоций;
3. Голотимический - формирующийся на почве особенностей личности;
4. Индуцированный - внушенный, наведенный;
5. Резидуальный - отсутствие критики к прошлому бреду;
6. Дементный бред - с примитивными нелепыми идеями.
Навязчивости -преставления, идеи, страхи, влечения или действия, возникающие в сознании больного помимо его воли, болезненно переживающиеся, к которым сохраняется критическое отношение. Признаки: неотступность и непреодолимость - помимо воли, противопоставление волевым установкам - мешают, болезненны, сохранность критики. Различают: обсессии -навязчивые идеи, образы; фобии - страхи; ритуалы - действия.
Навязчивости в мышлении:бесплодное мудрствование («мысленная жвачка»), навязчивый счет, воспроизведение в памяти имен, терминов, разложение слов на слоги, навязчивые воспоминания.
Навязчивости в сфере эмоций:страхи - фобии: нозофобия - страх заболеть (кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия и т.п.), мизофобия - страх загрязнения; танатофобия - страх смерти. Описано 427 фобий.
Навязчивые влечения (компульсии):убить, оскорбить, нецензурно крикнуть.
Навязчивые действия: привычные движения, которые трудно сдержать (слова - паразиты, кусание ногтей и др.). Ритуалы – встречаются совместно с фобиями, сомнениями; их значение - заклинание, защита.
Тема: Расстройства эмоционально-волевой сферы.
Нарушения влечений. Импульсивные влечения.
Общая цель: Уметь выявить и оценить расстройства эмоциональной и волевой сфере психической деятельности.
Конкретные цели:
1. Уметь выявить при помощи беседы и наблюдения количественные и качественные расстройства эмоционально-волевой сферы.
2. Уметь правильно описать выявленные расстройства.
Патология эмоций
Эмоции -психические процессы, в которых человек переживает свое отношение к тем или иным явлениям окружающей среды и к самому себе. Понятия, с которыми в основном связаны патологические эмоции и волевые расстройства, включают в себя настроение, аффект, страсть, экстаз.
Настроение -определенный эмоциональный фон, длительный по времени, определяющий установку для возникновения тех или иных положительных или отрицательных эмоций.
Аффект -сильная кратковременная эмоция, взрыв эмоций. Аффект в пределах нормы называется физиологическим.
Страсть -сильное длительное чувство, направляющее деятельность человека.
Экстаз -сильная положительная эмоция (восторг, блаженство), захватывающая личность целиком в момент действия определенного раздражителя.
Эмоциональные расстройства условно делятся на количественные и качественные.
Количественные нарушения эмоций:
1. сензитивность -эмоциональная гиперестезия, обостренность чувств, эмоциональная ранимость; обнаруживается при астенических состояниях, иногда как черта личности;
2. слабодушие - недержание эмоций в форме слезливости и умиленности; часто встречается при атеросклерозе сосудов головного мозга, при астенических состояниях;
3. лабильность эмоций - неустойчивость настроения, когда по незначительному поводу его полярность меняется, например, при истерии, с яркой экспрессией (внешним проявлением) каждого перехода;
4. эксплозивность - эмоциональная взрывчатость, когда аффекты с гневливостью, лихостью, злобой и даже агрессией возникают по незначительному поводу; встречается при органических поражениях височной доли, при эксплозивной форме психопатии;
5. апатия - безразличие, эмоциональная опустошенность, «паралич» эмоций; при длительном течении и недостаточном осознании она перерастает в эмоциональную тупость.
Качественные нарушения эмоций:
1. патологический аффект -отличается от физиологического аффекта помрачнением сознания, неадекватностью поступков с нередкой агрессией, выраженными вегетативными проявлениями, амнезией совершенного в таком состоянии и последующей резкой астенией. Патологический аффект относится к исключительным состояниям - состояниям, исключающим вменяемость.
2. дисфория – тоскливо-злобно настроение с чрезмерной раздражительностью, возникающее обычно при эпилепсии и органических заболеваниях головного мозга, характеризуется длительностью (часы, дни), большой конфликтностью и нередко агрессивным поведением.
3. депрессия - патологически сниженное настроение, как правило, длительное по времени; характеризуется тоскливостью, тревогой, суицидальными мыслями и поступками. Выделяют «депрессивную триаду»: депрессию как симптом, замедление мышления с идеями самоуничижения и психомоторную заторможенность (вплоть до оцепенения - ступора). Соматические проявления депрессии - триада Протопопова: тахикардия, мидриаз, запоры.
Клинические формы депрессии:
- Ажитированная (тревожная)
- Бредовая с виновностью и нигилистическим бредом (до бреда Катара)
- Ипохондрическая
- Анергетическая (отсутствие сил и энергии)
- Анестетическая (до деперсонализации)
- Брюзжащая (угрюмая)
- Апатическая (с тяжелым чувством опустошенности)
- Астеническая (слезливая)
- Маскированная (стертая).
4. эйфория -неадекватно повышенное настроение, характеризующееся добродушием, безмятежностью и веселостью. Эйфория типична для органических заболеваний головного мозга с локализацией в лобной доле. Усложненный тип эйфории с глупым поведением, дурашливостью и склонностью к плоским шуткам, остроумничанью называется «морией».
5. мания -противоположный депрессии синдром: повышенное настроение, ускоренное мышление и психомоторная расторможенность. При маниакальном возбуждении отмечается обилие и быстрая смена желаний, суетливая деятельность, незавершенность поступков, многоречивость до «скачки идей», повышенная отвлекаемость.
6. паратимии -извращение эмоций, которые возникают с нарушением закономерностей эмоционального реагирования. К ним относятся:
· эмоциональная неадекватность, когда у больного формируется эмоция, характер которой не соответствует и даже противоположен психологической ситуации;
· эмоциональная амбивалентность- двойственность, одновременное возникно-вение противоположных эмоций. Оба расстройства типичны для шизофрении.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 1565; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!