Внутричерепные отогенные осложнения
Крыша барабанной полости – тонкая, там могут быть дигисценции. Формы осложнений: отогенный менингит, менингоэнцефалит, отогенные абсцессы головного мозга и сепсис.Отогенный менингит: клиника разлитого гнойного менингита. Особенность – этиология и патогенез. Менингит на 1 месте среди осложнений. На 2 – абсцессы головного мозга и мозжечка, на 3 – синус-тромбоз, на 4 – сепсис.Этиология: различная бактериальная флора. Основное значение имеет снижение реактивности организма. Пути проникновения инфекции: контактный (разрушается костная стенка пирамиды), по сосудам (венозным, лимфатическим), через верхнюю стенку барабанной полости, лабиринтный (воспаление идет из лабиринта в череп), гематогенный (редкий путь), лимфогенный, через дигисценции (врожденные щели в височной кости).Механизм возникновения осложнений: этапы:
1. образование экстра(эпи)дурального абсцесса, если рядом с синусом - перисинуозного,
2. субдуральный абсцесс,
3. в субарахноидальном пространстве – гнойный менингит,
4. заключительный этап – гнойное расплавление вещества мозга.
Отогенный гнойный разлитой менингит: воспаление мягкой и паутинной оболочек. Гиперемия, отечность, инфильтрация сосудов, гнойный экссудат. Клиника: интенсивная головная боль (повышение внутричерепного давления, растяжение твердой мозговой оболочки, раздражение тройничного нерва), вынужденное положение (поза легавой собаки), неукротимая рвота (раздражение ядер блуждающего нерва), температура до 39-40 градусов, свечи на температурной кривой, увеличение пульса. Менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Нет очаговых симптомов. При осмотре: изменения глазного дна, может быть поражение отводящего нерва.
|
|
|
В общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз (25), повышение СОЭ. В спинномозговой жидкости: повышение давление при люмбальной пункции, цитоз (200-300), повышение белка.
Дифференциальный диагноз:
1. может быть туберкулезный менингит (чаще серозное воспаление, в анализе ликвора преобладают лимфоциты, при отстаивании – фибриновая пленка),
2. эпидемический менингит (чаще гнойное воспаление, бурное начало, есть менингококки),
3. вирусный менингит (цитоз 200-300, глюкоза в норме, есть симптомы вирусного заболевания, герпетическая инфекция),
4. серозный менингит.
Отогенные абсцессы головного мозга и мозжечка: контактный путь, чаще из-за лабиринтита.
Стадии:
1. начальная - 2 недели: головная боль, вялость, повышение температуры, тошнота, рвота,
2. латентная - от 2 до 6 недель, симптоматика падает,
3. явная - 2 недели, 4 группы симптомов:
- воспаления – нет аппетита, обложен язык, истощение, неприятный запах, изменения в общем анализе крови,
|
|
|
- общемозговые – повышение внутричерепного давления, головная боль, брадикардия, изменения глазного дна – застой, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига,
- симптомы нарушения деятельности проводниковых систем подкорковых ядер – гемипараличи, гемипарезы на противоположной стороне тела,
- очаговые симптомы – левая височная доля (изменения речи, амнестическая и сенсорная афазия), правая височная доля (скудная симптоматика у правшей, больной падает влево, головокружение).
При абсцессе мозжечка – атаксия, расстройство координации (пальценосовая и пяточно-коленная пробы). Характерно: адиадохокинез. Нистагм – крупноразмашистый.
При люмбальной пункции – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Спинномозговая жидкость выделяется струей. Цитоз 100-200 в 1 мкл.
Диагностика – неврологическое обследование, электроэнцефалография, эхоэнцефалоскопия, компьютерная томография.
Отогенный сепсис: чаще в результате воспаления сигмовидного синуса. Тромбофлебит переходит на стенку (контактный путь). Может быть и без тромбоза синуса.
Клиника: 2 формы отогенного сепсиса:
1. ранний (связанный с септической реакцией в первые дни),
|
|
|
2. поздний (при хроническом или остром отите – тромбофлебит сигмовидного синуса).
Симптомы: общие и очаговые. Общие симптомы: гектическая температура (до 41), сильные ознобы и лизис, тахикардия, бледность кожи, землистый цвет, может быть желтушность (гемолиз эритроцитов). В общем анализе крови: лейкоциты до 18, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
Очаговые симптомы: симптом Гризенгера – отечность и болезненность тканей по заднему краю сосцевидного отростка при пальпации. Если повреждена внутренняя яремная вена – симптом Уайтинга: болезненность по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы.
Лечение: хирургическое вмешательство. Чаще – радикальная антротомия. Если есть тромбоз сигмовидного синуса – нужно его удалить (тромбоз). Если есть абсцесс головного мозга – 3 способа:
1. закрытый способ – пункция абсцесса, отсос, внутривенно антисептики,
2. открытый способ – вскрытие абсцесса и дренирование его по игле,
3. удаление абсцесса с капсулой.
Консервативное ведение: антибиотикотерапия (лучше по выявленной чувствительности), дегидратационная и дезинтоксикационная терапия (внутривенно различные препараты). Контроль всех показателей.
|
|
|
Нужно контролировать возможность проникновения гнойных метастазов в другие органы (функция печени, почек). При своевременном лечении - хороший прогноз.
Негнойные заболевания уха 13.09.03
К ним относятся: острый и хронический катар среднего уха, кохлеарный неврит, отосклероз, болезнь Меньера. Общее между ними – снижение слуха.
Катар среднего уха: в основе – дисфункция слуховой трубы. Устье ее открывается на боковой стенке носоглотки. При эндоскопии полости носа его всегда можно увидеть. В результате патологического процесса в полости носа возникает воспалительный отек слизистой оболочки слуховой трубы. Нарушается ее проходимость, ухудшается дренирование полости среднего уха, снижается давление в барабанной полости и атмосферное давление вдавливает барабанную перепонку внутрь. Это ведет к увеличению кровенаполнения слизистой оболочки среднего уха и в следствии этого через капилляры пропотевает жидкая часть крови (экссудат по составу почти равен плазме), возникает экссудативный средний отит. Часто этот процесс связан с аллергическими проявлениями.
Клиника:
1. снижение слуха (так как в среднем ухе скапливается жидкость, это приводит к ограничению движений барабанной перепонки, следовательно ухудшается проведение звуков),
2. шум в ухе (так как жидкая часть давит на окна),
3. может быть не много экссудата, а просто сгусток слизи – шум в ухе, чувство тяжести, чувство наполнения в половине головы, головокружение,
4. общее состояние обычно не страдает.
Осмотр: бледная или бледно-розовая барабанная перепонка, она втянута. Рукоятка молоточка укороченная. Латеральный отросток выпячен. Резко видны складки барабанной перепонки. Световой конус утончен и приобретает вид полоски, смещается. Часто видно просвечивающий уровень желтоватой или опалесцирующей жидкости. Иногда – симптом после анемизации адреналином – делают пробу Вальсальвы и видно, как через жидкость проходят пузырьки воздуха.
Исследование слуха: выявляют нарушение по типу поражения звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). Восходящее направление порогов слуха по воздушной проводимости и неизменное – по костной проводимости. По низким частотам – высокий порог. Разница между костной и воздушной проводимостью называется костно-воздушный интервал (характерен для заболеваний среднего уха). Выявляется басовая тугоухость. Также проводят импедансометрию.
При устранении причины наступает выздоровление, слух восстанавливается, барабанная перепонка приобретает нормальный вид. Если затянуть ситуацию, то наступает хронизация процесса (слипчивый или адгезивный отит). При этом заболевании образуются рубцы и спайки в барабанной полости, ограничена подвижность рычагов. Могут быть рубцы вокруг вестибулярный окон, будет страдать проводимость звуков.
Лечение: направлено на устранение причин воспаления.
1) Если острый характер заболевания, то нужно уменьшить отек носа, слуховой трубы – проводят сосудосуживающую терапию (капли, ингаляции, используют галазолин).
2) Можно рекомендовать продувание слуховой трубы, но если острая фаза, то эту процедуру делают после стихания острых явлений. Используется продувание по Полищеву: олива вводится в нос, другой носовой ход закрывают. Больной произносит «пароход», происходит напряжение мягкого неба (перекрывается носоглотка) – увеличивается давление и воздух идет в слуховую трубу. Больной отмечает, что барабанная перепонка двигается, наступает улучшение слуха.
3) При неэффективности – проделывают катетеризацию слуховой трубы. После анемизации и местной анестезии вводят металлический катетер в полость носа и катетеризируют устье слуховой трубы. Продувают резиновой грушей полость трубы. Можно ввести гидрокортизон, химотрипсин. Необходимо 5-7 процедур.
4) Гипосенсибилизирующая, аэрозоль-терапия, меатотимпанальное введение лидазы (в области задней стенки слухового прохода делают инъекцию), при правильном проведении которого наступает побледнение верхнего квадранта барабанной перепонки. Также используют антибиотики, ферменты, сосудосуживающие средства.
5) При неэффективности – малые хирургические манипуляции: тимпанопункция (прокол барабанной перепонки, отсос экссудата и введение лекарств), меринготомия (разрез барабанной перепонки с помощью копьевидного ножа (парацентез), в отверстие вводят тонкую трубку для шунта), тимпанотомия (на границе барабанной перепонки и стенки слухового прохода отслаивают кожу разрезом, проходят по направлению к барабанной перепонке, затем вывихивают кожу и проникают в барабанную полость; можно также ввести шунт). Обязателен контроль зрения. Все манипуляции производят в заднем нижнем квадранте, иначе можно попасть в лабиринтное окно (лабиринтит). Отмечается выделение густой слизи или жидкости. При продувании трубы жидкость выходит под давлением. Ее удаляют, закапывают адреналин, можно вводить разные препараты (гидрокортизон). Парацентезное окно закрывается обычно через несколько дней.
6) Если неэффективно – в парацентезное окно можно вставить тефлоновый шунт, также можно использовать ультразвуковую деструкцию, лазерную деструкцию.
Кохлеарный неврит: нейросенсорный характер тугоухости. Полиэтиологичное заболевание.
При исследовании слуха обе кривые проводимости (воздушная и костная) идут вместе, костно-воздушного разрыва нет. Практически по всем частотам необходимо звуку добавлять силу, то есть порог повышен. Частота в 1000 Гц – речевая, и если вылетает звуковое восприятие, то больной сразу теряет разборчивость речи, он переспрашивает.
Этиология: превалируют инфекционные заболевания. Пик приходится на весенний период, после перенесенных заболеваний (эпидемия гриппа, менингиты, эпидемический паротит, сифилис). Также заболевания часто возникает на фоне использования антибиотиков с ототоксическим действием (аминогликозиды), противоопухолевых препаратов, салициллатов, хинина, промышленных металлов и соединений (ртуть, свинец, мышьяк, продукты переработки нефти). Также алкоголь и табак могут послужить причиной кохлеарного неврита.
У некоторых лекарств избирательное действие: неомицин, мышьяк действуют на кохлеарную часть VIII ЧМН, а стрептомицин, гентамицин – на вестибулярную часть.
Сосудистый генез – часто ведущая причина, так как внутреннее ухо кровоснабжается одной артерией (a. аuditiva). Также различные гипертонические кризы, душевные стрессы, спазмы артерии приводят к тугоухости. Есть и профессиональные невриты (производственные шумы, вибрация). Причиной бывают и необычно резкие и сильные звуки (взрыв, выстрел).
Патогенез: обычно поражение начинается с улитковой части нерва, так как слуховой анализатор более молодой по филогенезу, чем вестибулярный. Страдает восприятие высоких звуков, что часто бывает с возрастом – пресбиакузия. Токсичность антибиотиков может проявляться и при местном их воздействии.
Лечение: направлено на устранение этиологического фактора. Нужно обследовать сосудистый компонент мозга (реовазография, КТ).
1) Назначают средства, которые улучшают и восстанавливают обменные процессы и регенерацию нервной ткани: витамины группы В, кокарбоксилаза, АТФ, алоэ.
2) Сосудистые препараты: кавинтон.
3) Сосудорасширяющие средства: никотиновая кислота, дибазол.
4) Средства, улучшающие микроциркуляцию: трентал, ноотропы.
5) Препараты, улучшающие проводимость нервных импульсов, можно вводить парамеатально или меатотимпанально: прозерин, валин, галантамин.
6) Физиотерапия: эндоуральное введение калия йода, электропунктура, акупунктура, магнитотерапия (местная и общая). Гипербарическая оксигенация – исключительно действующее средство. При хроническом процессе используют карбогеновую смесь (сочетание углекислого газа и кислорода) – это снимает спазм артерии внутреннего уха.
Больные нуждаются в срочной госпитализации, особенно при остром начале, иначе больной оглохнет на всю жизнь. Чаще это заболевание двухстороннее, а если одностороннее, то нужно заподозрить невриному VIII ЧМН и обязательно при дифференциальном диагнозе ее исключить.
При неэффективности вышеприведенного лечения прибегают к слухопротезированию. Существует и электронно-имплантационное протезирование (вводят золотые электроды).
Отосклероз: здоровая кость в области лабиринтной стенки замещается губчатой порозной костью. Чаще очаг локализуется в области окна преддверия, стремя движется хуже, а затем останавливается. Причина неизвестна. Подозревают нарушение водно-электролитного баланса, наследственный характер заболевания, у женщин часто провоцируется родами, беременностью. Страдает 1% всего населения Земного шара. Поражается звукопроводящий аппарат (кондуктивная тугоухость) – анкилоз стремени. Позже вовлекается и внутреннее ухо, появляются симптомы поражения рецепторного аппарата улитки. При тональной аудиометрии – ухудшение высоких частот.
Лечение: наиболее эффективно – хирургическое лечение: восстанавливают рычажные системы. Сверлят отверстие в пластине стремени и вставляют тефлоновый штифт – колебания передаются на жидкость внутреннего уха.
Нос и околоносовые пазухи 27.09.03
Верхние дыхательные пути (полость носа, гортань, верхние отделы трахеи) – особенности:
1. нос – первичный фильтр, направляет струю воздуха, согревание, увлажнение, очищение воздуха,
2. гортань – наиболее узкое место, образует голос,
3. верхние отделы трахеи – первые три кольца.
Наружный нос – имеет форму пирамиды. Образован носовыми костями, хрящами, мышцами. Выделяют корень носа, переносье, боковые скаты носа, крылья носа (оформляют носовые отверстия, которые ведут в преддверие носа и в полость носа). Скелет: лобные отростки верхней челюсти, носовая часть лобной кости. Хрящи: боковой хрящ носа, большой и малый хрящи крыльев носа.
Много причин ведут к деформации носа: травмы, различные заболевания (сифилис, туберкулез). При травме - чем раньше делают пластику, тем лучше для больного. Если прошло более 1 суток, то шансы уменьшаются.
Деформация наружного носа зависит от характера травмы и направления силы удара. Чаще повреждаются носовые кости. Иногда – часть носовой перегородки. Редко вовлекаются стенки гайморовой пазухи, части лобно-решетчатой зоны, происходит смещение назоорбитальной зоны.
Деформация после травмы:
1) отклонение от средней линии спинки носа (сколиоз),
2) горб спинки носа (лордоз),
3) западение спинки носа (седловидный нос),
4) разрушение хрящей верхушки носа (бараний нос),
5) удлинение хрящей верхушки носа.
Для пластики берут части реберного хряща или оставшуюся носовую перегородку.
Сколиоз – состояние, вызванное ударом. Происходит западение одного ската и выбухание другого.
Лордоз – связан с травмами, повреждающими костную спинку носа; остеит, периостит ведут к не явному горбу. Может быть отпечаток национальных черт.
Часто – перелом или вывих носовой перегородки. Также: перелом костей носа + гематома перегородки ведут к абсцессу перегородки (если вовремя не заметить гематому) → седловидный нос, в перегородке – дефекты.
Если травма решетчатой кости – может быть назальная ликворея (перелом костной пластинки решетки, которая образует дно передней черепной ямки, иногда ломается lamina cribrosa).
Жалобы: боли, кровотечение, нарастающее затруднение носового дыхания, при нагноении – субфебрилитет (могут быть температурные свечи до 39 градусов).
Лечение: остановка кровотечения, репозиция костных отломков. Также: противоотечная терапия. Репозиция чаще осуществляется с помощью элеватора, можно и шпателем. Иногда используют обычный зажим с резиной на конце. Если перелом давностью больше 1 недели, то репозиция может быть затруднена. Лучше сделать премедикацию и местную анестезию. При правильной репозиции слышится хруст или щелчок на расстоянии. Нужно тщательно сделать переднюю тампонаду носа + наружная фиксация.
Передние носовые отверстия (ноздри) веду в преддверие носа (подвижная часть наружного носа). Кожа преддверия носа содержит волосяные фолликулы, сальные железы, также имеется граница перехода кожи в слизистую оболочку. Часто в этом месте возникают фурункулы носа.
Преддверие → в полость носа: канал, проходящий через полость черепа в переднезаднем направлении. Это двойной канал, имеется носовая перегородка. Верхняя часть канала – продырявленная пластинка, часть решетчатой кости. У детей первых месяцев жизни эта зона не всегда окостеневшая. Нижняя часть – небный отросток верхней челюсти, горизонтальная пластинка небной кости. У детей размеры дна полости носа меньше взрослых и есть соприкосновение с зачатками зубов.
Задняя часть полости носа (хоаны), размером 20х15 мм, у взрослых вертикальный размер больше поперечного, у новорожденных – наоборот. Часто встречаются заращения (атрезии) хоан: частичные и полные (рано распознаются, ребенок плохо сосет грудь).
Наружная стенка полости носа: часть верхней челюсти, небные кости, слезная кость, решетчатая кость, медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, снизу – нижняя носовая раковина.
Перегородка имеет костную и хрящевую части. Костная часть – носовой гребень небного отростка верхней челюсти, сошник, перпендикулярная пластинка решетчатой кости. Хрящевая часть – хрящ перегородки носа и медиальная ножка большого хряща крыла носа в переднем отделе.
У детей перпендикулярная пластинка решетчатой кости соприкасается с сошником только к 6 годам. В большинстве случаев перегородка к 10 годам уже сформирована. Дальнейшее развитие – за счет зон роста. Перегородка растет неравномерно. Вообще лицевой скелет растет неравномерно. Носовая перегородка испытывает возрастные перетяжения и имеет те или иные искривления у каждого человека. Если ярко выраженная форма – то диагноз «искривление перегородки». Клинически значимо тогда, когда это действует на носовое дыхание. При затруднении дыхания –диагноз «искривление перегородки с нарушением носового дыхания». Чаще всего S-образная форма искривления, также это продолжается и в горизонтальном направлении, не только в вертикальном.
Часто сама по себе перегородка не очень искривлена, но есть гребень или шип, который контактирует через весь просвет полости носа с нижней или средней носовой раковиной, перекрывая носовой ход и блокируя отверстия пазух. В таких случаях делают операцию. Так как есть патологическая импульсация в полости носа (из-за контакта), то возникает хронический отек слизистой в одной половине, а потом и в другой половине полости носа.
Если перекрывается средний носовой ход + отверстия пазух, то возникает клиника синусита, гайморита, гемисинусита. В таких случаях при сочетании клиники и шипа делают операцию, направленную на устранение шипа + операцию на околоносовых пазухах.
Ринобронхиальный рефлекс (синобронхиальный) – рефлекс не ограничен полостью носа, это → к обструктивному бронхиту. Часто встречается.
Боковая стенка полости носа – наиболее сложная. Здесь находятся анатомические зоны, которые имеют значительное клиническое значение. Стыкуются решетчатая кость, верхняя челюсть, нижняя носовая раковина. Образуются носовые ходы:
1) Нижний носовой ход – между нижней носовой раковиной и нижней стенкой полости носа. В передней трети имеет отверстие слезно-носового канала. В большинстве случаев этот канал может воспаляться, причиной чему служит воспаление в полости носа. Нужна операция: ЛОР + офтальмологи. Накладывается дакриоцисториностомия. Также в нижнем носовом ходу делают пункцию верхнечелюстной пазухи иглой Куликовского, так как здесь наиболее тонкая часть пазухи.
2) Средний носовой ход – под средней носовой раковиной. Наиболее сложное строение. В среднем отделе – так называемая решетчатая воронка, или полулунная щель, или косой полуканал. Имеет вид узкой щели по диагонали. Передняя стенка канала – крючковидный отросток. Задняя стенка канала – решетчатый пузырек, его выбухание может указывать на хронический этмоидит. Верхняя часть решетчатой воронки в 30% случаев переходит в естественное отверстие лобной пазухи; в 30% - слепо заканчивается, а отверстие лобной пазухи расположено рядом в куполе среднего носового хода. Сзади в ходе, или в нижних отделах воронки, расположено естественное отверстие верхнечелюстной пазухи. Здесь нет костной стенки, только дупликатура слизистой. Также открываются передние и средние пазухи решетчатой кости.
3) Верхний носовой ход – сюда открываются задние пазухи решетчатой кости. Около заднего конца верхней и средней носовой раковины находится этмоидосфеноидальный карман – сюда открывается отверстие клиновидной пазухи. Над верхней носовой раковиной, купол, пространство, являющееся обонятельной щелью. Узкое пространство, образующее верхний этаж полости носа. Выстлано респираторным и обонятельным эпителием. Первичная рецепция обонятельного анализатора тоже здесь. В полости носа – многорядный цилиндрический эпителий.
Слизистая оболочка полости носа выстлана мерцательным эпителием. Реснички постоянно колеблются. Между ними – бокаловидные клетки, слизеобразующие железы. Под эпителием – субэндотелиальная мембрана, под ней – эластическо-коллагеновые волокна. Сосудистая сеть – варикозно расширенные венозные сплетения, быстро набухают. Нервы делятся на обонятельные, чувствительные (первая и вторая ветви тройничного нерва) и вегетативные (ganglion pterygopalatinum). К последнему присоединяются симпатические корешки из каротидного сплетения и парасимпатические из лицевого нерва. Проходит через крылонебный канал.
Сосудистая сеть – двойное кровоснабжение: система наружной сонной артерии (НСА) и задние отделы кровоснабжаются из системы внутренней сонной артерии (ВСА). От НСА отделяется a. maxillaris и a. sphenopalatinum. ВСА дает a. ethmoidalis ant. et post., которые проходят через полость орбиты, входят в полость носа в зоне решетчатой кости.
Чаще носовые кровотечения – из передненижнего отдела перегородки, там на поверхности сосуды – зона Киссельбаха. Кровотечение из a. sphenopalatinum – очень тяжело остановить, так как сосуд не видно. Нужно различать носовое кровотечение и кровотечение из легких, пищевода. При нарушенной анатомии полости носа часто не видно источник кровотечения.
Лечение кровотечений: консервативная терапия (гемостатическая). Местно: каустика сосудов (диатермокоагуляция), можно сделать криодеструкцию (жидкий азот). Если не видно источник – делают переднюю тампонаду смоченным в синтомициновой эмульсии тампоном, или в вазелине. Если несколько дней держать – то добавляют антибиотик на тампон. При неэффективности – делают заднюю тампонаду. Сама по себе она не эффективна, нужно ее дополнять передней. Если не помогает – делают перевязку НСА. Может быть без эффекта, при кровотечении из системы ВСА. Тогда делают перевязку или клипирование передней или задней этмоидальной артерии: в области угла глаза делают разрез, идут вдоль медиальной стенки глазницы, находят сосуды и перевязывают или клипируют, потом пережигают сосуд. Если не помогает - делают эмболизацию a. sphenopalatinum под контролем лучевых методов.
Хронический ринит 11.10.03
Хронический ринит, острый и хронический синуит встречаются часто, 2-е место после разных форм отитов.
Виды хронического ринита:
1. катаральный,
2. гипертрофический: делится на ограниченный и диффузный,
3. атрофический: простой и азена (зловонный насморк),
4. вазомоторные риниты: аллергическая и нейровегетативная формы.
Этиология хронического ринита: часто повторяющийся острый ринит, разные климатические факторы, промышленные факторы, пыльца, лекарства, продукты, бытовая пыль, заболевания сердечно-сосудистой системы.
Патогенез: в основе его лежит отек и инфильтрация слизистой оболочки (СО), также на отдельных участках могут встречаться очаги метаплазии эпителия. Гипертрофический ринит – гиперплазия в разных слоях СО, фиброз, пролиферация в СО. Для атрофического ринита характерно исчезновение бокаловидных клеток, отсутствие ресничек, цилиндрический эпителий превращается в плоский, снижается количество желез и кровеносных сосудов. Азена – процесс гибели микроциркуляторного русла, лизируется и костная ткань.
Хронический катаральный ринит: клиника - постоянные выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера, заложенность разных сторон носа, затруднение носового дыхания, особенно во сне. При риноскопии – гиперемия, повышение влажности СО, отек нижней и средней носовых раковин. При анемизации адреналином или эфедрином – отмечается уменьшение отека. Лечение: использование антибактериальных препаратов при слизисто-гнойных выделениях, в основном таблетированные. Если слизистые выделения – вяжущие препараты (коралгол, протаргол). Физиопроцедуры – фонофорез цинка, кальция хлорида, можно их комбинировать. Используют туширование СО раствором нитрата серебра (10%), несколько процедур.
Хронический гипертрофический ринит: клиника – постоянное затруднение носового дыхания, нос практически не дышит, головная боль, ухудшение обоняния, снижение слуха, храп, гнусавость (сами больные ее не замечают, им говорят об этом окружающие). При риноскопии – затрагивает передний и\или задний отдел – гипертрофия передних концов нижней и средней носовых раковин. Чаще – задние концы нижних носовых раковин. Они гипертрофированы, увеличены, практически отсутствует общий носовой ход (есть контакт с перегородкой). При задней риноскопии – задние концы носовых раковин гипертрофированы, может быть псевдополипоз. Можно спутать с хоанальным полипом. Лечение: хирургическое, гальванокаустика – под местной анестезией делают прямую линию вдоль раковин – там наступает фиброз, склерозирование и СО подтягивается. Также применяют УЗ-деструкцию носовых раковин, после местной анестезии вводят УЗ-зонд в глубину слизистой раковины и идут вдоль от переднего до заднего отделов. Также используют криодеструкцию жидким азотом. При неэффективности делают конхотомию. При псевдополипозе используют обычную петлю.
Простой атрофический ринит: клиника – сухость полости носа, образование корок на СО, кровянистые выделения. Атрофия СО может носить ограниченный характер, часто – в передней части перегородки (зона Киссельбаха). Может быть на всей СО носа. Риноскопия: бледная слизистая, сухость, покрыта наложениями желтоватого цвета, иногда в зоне Киссельбаха можно увидеть перфорацию или истончение носовой перегородки. Это может привести к седловидному носу. Лечение: направлено на стимуляцию обменных процессов в СО – биогенные стимуляторы (АТФ, фибс, алоэ), витаминотерапия, препараты с микроэлементами. Часто есть сопутствующая соматическая патология. Физиотерапия – электрофорез с хлоридом кальция, ингаляции через нос щелочно-масляные, лазер, лазер+магнит, местный и общий магнит.
Азена – форма предыдущего варианта, также называется еще зловонный атрофический насморк. Причина не выявлена. Клиника: резкая атрофия СО носа и костной ткани, наличие толстых корок со специфическим неприятным запахом, аносмия, больной не чувствует свой запах. Основная группа больных – женщины молодого возраста. Характерно для южных регионов. Две теории:
1. инфекционная – клебсиелла азена, грам-отрицательные бактерии, клебсиелла риносклерома, клебсиелла пневмония,
2. не инфекционная – первичное нейродистрофическое заболевание, связанное с дисбалансом вегетативной нервной системы – фон, на котором развиваются патогенные микробы. Разрушаются белки тканей – эндол, скатол, сероводород – характерный запах.
Дифференциальный диагноз проводят с простым атрофическим ринитом (при азене захватывает кость) и сифилисом (положительная реакция Вассермана и др.). Лечение: симптоматический характер – тщательная санация полости носа (раствор соды, диоксидина, марганцовка). Кладут мази, стимулирующие слизистые (масло облепихи, шиповника). Физиотерапия – ингаляция ферментов (трипсин, рибонуклеаза) и антибиотики. Можно и хирургически – направлено на уменьшение процесса атрофии в тканях носа – подсаживают хрящевой имплантат, синтетические материалы (силикон, тефлон и др.).
Вазомоторный ринит: два вида – нейрососудистый и аллергический. Клиника: затруднение носового дыхания, обильные слизистые выделения, приступы чихания, зуд в носу, может быть даже отек конъюнктивы глаз, мацерация кожи преддверия входа в нос (характерный жест – пионерский салют). Аллергическая форма – чаще поллиноз (тополь, дуб, амброзия), пищевые продукты (клубника, мед, цитрусовые, молочные), лекарства, домашняя пыль, домашние животные. В основе – специфическая реакция: выделение ацетилхолина, серотонина, гистамина. Могут быть эндогенные аллергены – кишечная микрофлора. Нейровегетативная форма – функциональные изменения нервной и эндокринной системы ведут к стойким отекам полости носа.
При осмотре больного с аллергической формой – отек СО, который вызывается пропотеванием экссудата из капилляров, СО бледная, синюшная, даже белая. Средняя и нижняя носовые раковины отечные, напоминают полипы. Сосудосуживающие препараты неэффективны. При нейрососудистой форме – СО синюшная, можно увидеть пятна сизо-голубого цвета на передних концах раковин.
В лабораторных анализах: эозинофилез – аллергический ринит. Тест – мазок, отпечаток на эозинофилы. Лечение совместно с аллергологом. Страдают не только верхние, но и нижние дыхательные пути (бронхиальная астма).
Лечение: антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, диазолин, супрастин и др.), аминокапроновая кислота, 10-30% раствор тиосульфата натрия, препараты кальция, витамин С, беллоид, белласпон, препараты с гормонами. Местная физиотерапия: электрофорез димедрола, хлорида кальция, фонофорез гидрокортизона, электрофорез на воротниковую зону с хлоридом кальция. Воздействие лазером на СО. Так как заболевание сопровождается гипертрофией СО – делают гальванокаустику или УЗ-деструкцию. Использую различные внутриносовые блокады – новокаин в n.sphenopalatinus (в области заднего конца нижней и средней носовой раковины), 0,25% раствор новокаина + гидрокортизон. Можно использовать блокады передних концов нижней и средней раковин – уменьшается отек и ринорея, снимается дискомфорт. Различные капли в нос нельзя использовать больше 7 дней, это может привести к патологической реакции (усиление отека и ринореи).
Заболевания придаточных пазух носа 25.10.03.
Синуит– воспаление только слизистой оболочки (СО) придаточных пазух носа. На 2 месте после отита в структуре заболеваний.
В воспаление может вовлекаться любая пазуха:
1. верхнечелюстная пазуха – гайморит, максиллит,
2. пазухи решетчатой кости – этмоидит,
3. лобные пазухи – фронтит,
4. клиновидная пазуха – сфеноидит.
У ребенка 1 года – несколько клеток пазух решетчатой кости, потом развивается верхнечелюстная пазуха, позже (в 4 года) можно увидеть фронтальную пазуху и клиновидную.
Изолированное поражение пазух практически не встречается. Чаще – сочетанное поражение, например, все пазухи справа (гемисинуит) или полисинуит (все, кроме одной-двух). Если все пазухи поражены – пансинуит. При травматическом поражении может воспаляться только одна пазуха.
Классификация:
· По течению: острое и хроническое воспаление. Критерий – время: если в течение 3 месяцев не купируется – то хроническое течение. Если около 3 месяцев, то затянувшийся острый процесс.
При термографии: при остром процесс температура местная повышается, при хроническом – практически нет (на 0,5 гр). Можно использовать дистантную термография (тепловизор).
Этиология: инфекция может проникать из полости носа, из зубной флоры. При посевах – стрептококки, стафиллококки, Грам+\- палочки, вирусы, грибковая флора. Монофлора – при остром процессе, при хроническом – комбинация разных микроорганизмов.
Переходу острой формы в хроническую способствуют: ослабление сопротивляемости организма (разные заболевания, сопутствующая патология, сахарный диабет, заболевания эндокринной системы), патологические процессы в полости носа, плохое пролечивание острого синуита, кариозный зуб, искривление носовой перегородки.
Патологическая анатомия: гипертрофия СО, гнойное воспаление, гиперемия, инфильтрация, отек. Если вирусный характер – обширные очаги кровоизлияний и слущивание эпителия (даже до костной основы). При хроническом синуите – пролиферативный характер за счет разрастания соединительной ткани в СО, инфильтрация лимфоцитами, нейтрофилами. Также при хроническом процессе цилиндрический мерцательный эпителий утрачивает реснички, затем отмечается метаплазия в многослойный плоский эпителий, это влечет за собой застой слизи.
При внедрении вируса в клетку он размножается и мерцательный эпителий парализуется – одномоментный выход слизи. Клетка лопается и разбрасывает дочерние вирусы – геометрическая прогрессия размножения. Сопутствующая флора в таких условиях растет очень быстро и слизь за счет их деятельности превращается в гной. Этому способствует расширение сосудов подслизистого слоя, пропотевание форменных элементов крови.
Если процесс происходит в замкнутой полости, то естественное отверстие закрывается (отек), получается термостат. Сосуды всасывают остатки кислорода, давление снижается, отверстие закрывается еще больше и это ведет к тому, что из сосудов увеличивается пропотевание плазмы, потом уже содержимое становится гнойным. Нужно делать прокол и отмывать все.
Классификация Преображенского:
- гнойный,
- полипозный,
- пристеночный,
- гиперпластический,
- катаральный,
- серозный,
- холестеатомный,
- атрофический,
- смешанный,
- вазомоторный
Клиника: общие и локальные симптомы.
Жалобы: головная боль (лобно-височная область, пазуха+височная область, корень носа+боли в глазных яблоках, у детей устают глаза). При острых процессах – гиперемия конъюнктивы. Если хронический характер – изменения со стороны глаза (неврит зрительного нерва) при этмоидите. При сфеноидите – более выраженная симптоматика со стороны глаз, головная боль локализуется в шее и затылке. Также – заложенность полости носа с больной стороны, выделения из носа, при хроническом воспалении – полипоз.
Местные симптомы – локальная болезненность при пальпации стенок пазух. При риноскопии – гнойная дорожка в области естественного отверстия. При гайморите – припухлость щеки. При фронтите – отечность верхнего века, гиперемия конъюнктивы. Поколачивание передней стенки лобной пазухи – сравнивают болевые ощущения с больной и здоровой стороны.
Нужно проводить риноскопию и рентгенографию. Два вида укладок: носолобная и носоподбородочная (рот открыт). Также можно сделать боковую рентгенографию.
Диафаноскопия – просвечивание пазух. Широко используется кварцевый и другие виды световодов. Нет лучевой нагрузки в отличие от рентгена.
Компьютерная томография: помогает визуализировать изменения костных стенок, наличие дополнительных теней, объемов в просвете пазухи (остеома).
Ядерно-магнитный резонанс: в отличие от КТ – хорошо визуализируются мягкие ткани и СО.
Пункция пазух: Гайморова пазуха: после местной анестезии и анемизации.
Лобная пазуха – можно использовать иглу для костномозговой пункции, или для переливания крови. Пунктируют передненижнюю стенку пазухи в области медиального угла глаза.
Пазухи решетчатой кости – местная анестезия основания переднего конца средней носовой раковины, вводят иглу, проходят через все решетки, ощущается похрустывание.
Клиновидная пазуха – вставляют носовое зеркало в полость носа. После местной анестезии и анемизации – отодвигают среднюю носовую раковину латерально (редрессация), чем достигается расширение носового хода, под контролем зрения или наощупь – иглу ведут в направлении по линии, соединяющей передненижнюю носовую ость и середину нижнего края средней носовой раковины. Угол к горизонтали = 45. Линия Цукеркандля.
Лечение: консервативное, противовоспалительное, дегидратирующее, десенсибилизируюшее, физиолечение.
При хроническом течении – консервативное, пункции. Если через 3-4 процедуры нет динамики, то планируется оперативное лечение.
Хирургическое лечение. Наружный доступ, операция Калвела-Люка: после местной анестезии разрезают от 2 до 6 зуба по переходной складки, обнажают стенки гайморовой пазухи в области fossa canina, сбивается кортикальный слой, проходят в пазуху. Все лишнее удаляется, потом накладывают соустье с полостью носа, с нижним носовым ходом. Эндоназальный метод – делают дефект в нижнем носовом ходу.
Лобная пазуха – наружный доступ: разрез по брови с переходом на корень носа, открывают пазуху, все лишнее удаляют и делают соустье с носом. Эндоназальный метод – сложный.
Решетчатая кость: разрез ткани в области медиального угла орбиты и отслаивают ткани, обнажают медиальную стенку орбиты, вскрывают пазуху. Энжоназальный метод более сложный, но также используется, и на лобной пазухе.
Клиновидная пазуха – под контролем зрения, вводят инструменты и вскрывают, опасность повреждения глаза.
Доброкачественные и злокачественные образования верхних дыхательных путей и уха08.11.03
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 678; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!