Риногенные внутричерепные осложнения 1 страница
Внутричерепные риногенные осложнения встречаются реже отогенных, составляя не более 10 % всех внутричерепных осложнений в оториноларингологии. Частота риногенных внутричерепных осложнений равна примерно 1,6 % заболеваний носа и околоносовых пазух у госпитализированных больных, но смертность при них очень высока и достигает 30 %.
К внутричерепным осложнениям относятся:
— арахноидит (лептоменингит);
— экстрадуральный абсцесс;
—субдуральный абсцесс;
— серозный и гнойный менингит;
— абсцесс мозга;
— тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, риногенный
сепсис.
Внутричерепные осложнения чаще возникают при заболеваниях лобной, клиновидной, решетчатых пазух, значительно реже — верхнечелюстной. Наблюдаются они как при острых, так и хронических синуитах, особенно — при обострении последних.
Пути проикновения инфекции: контактный, гематогенный, лимфогенный.
Симптоматология внутричерепных риногенных осложнений в основном та же, что и отогенных внутричерепных осложнений, которая вам уже известна. В частности, применительно к абсцессам мозга это те же 4 стадии развития (начальная, латентная, явная, терминальная) и 4 группы симптомов (общие, общемозговые, локальные, или гнездные, и отдаленного действия). Есть лишь некоторые особенности, обусловленные локализацией патологического процесса и касающиеся главным образом абсцесса мозга и сипустромбоза
|
|
|
Лица, перенесшие внутричерепные осложнения, освобождаются на полгода или год от работы с получением группы инвалидности (как правило, второй).
Лечение, как и при всех внутричерепных осложнениях, комплексное:
1) хирургическое — операция на соответствующей околоносо
вой пазухе, вскрытие вторичного очага инфекции;
2) разноплановое медикаментозное, включающее в данном
случае и применение в больших дозах антикоагулянтов прямого
действия (гепарин — от 10000 до 50000 ЕД в сутки, внутривен
но в 4 приема).
Риногенный абсцесс мозга чаще всего локализуется в лобной доле и развивается вследствие гнойного фронтита. Для этой локализации характерны эйфория, недооценка тяжести своего ' состояния, неряшливость, неопрятность. Возможны ослабление обоняния на стороне поражения, моторная афазия (при локализации абсцесса в левой лобной доле у правшей)-—больной понимает обращенную к нему речь, а говорить не может, хотя и производит движения губами и языком. Он теряет способность речевой координации, утрачивает приобретенные навыки речевых движений. Моторная афазия, а также встречающиеся при абсцессе левой лобной доли алексия (потеря способности читать) и аграфия (потеря письменных навыков) есть проявление 3 апраксии (нарушение целенаправленного действия
|
|
|
Рассмотрим еще одно риногенное внутричерепное осложнение—-синустромбоз, риногенный сепсис. Чаще всего при этом бывает тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки.
В пещеристый синус инфекция проникает венозным путем при фурункуле носа или гайморите, либо контактным — при эмпиеме клиновидной пазухи, задних ячеек решетчатой кости.
Симптоматология синустромбоза складывается из общих' явлений, характерных для сепсиса, и местных, обусловленных прекращением оттока крови из глазничных вен в пещеристый синус. Они следующие: экзофтальм, отек век и конъюнктивы (хемоз), кровоизлияния в сетчатку, застойный сосок и неврит зрительного нерва, ограничение движений глазного яблока. Последний симптом зависит от отека клетчатки глазницы, а также пареза глазодвигательных нервов, граничащих с пещеристым синусом; иногда развивается панофтальмоплегия. Разрыв тромбированных вен глазницы или расплавление их стенок может приводить к образованию абсцесса в глазничной клетчатке.
Риногенные внутричерепные осложнения возникают в результате проникновения инфекции из полостей носа и околоносовых пазух в полость черепа. По сравнению с отогенными они наблюдаются значительно реже. В настоящее время очень редки риногенные абсцессы мозга, что связано в первую очередь с эффективностью консервативной терапии при острых процессах, а также своевременным оказанием помощи при хронических процессах в носу и околоносовых пазухах.
|
|
|
Возникновению внутричерепного осложнения при хроническом синуите предшествуют обычно продромальный период, когда больной отмечает недомогание, головную боль, умеренное повышение температуры, и лишь затем развиваются все другие типичные симптомы. Часто первым симптомом развития заболевания является головная боль, которая может быть объяснена начинающейся гидроцефалией, как реакцией на воспаление.
Патогенез риногенных внутричерепных осложнений в определенной мере связан с анатомо-топографическими особенностями носа и околоносовых пазух, играющими существенную роль в распространении инфекции в том или ином направлении.
Лимфогенным путем инфекция может распространяться при локализации очага воспаления в верхнем отделе полости носа и при хирургических вмешательствах в этой области. Распространено мнение, что лимфогенный лептоменингит отличается молниеносным течением и ранее как правило, приводил к смертельному исходу. В основе лимфогенного пути лежит связь в основном через тончайшие анастомозы пери- и эпиневральных оболочек обонятельного нерва.
|
|
|
Риногенный гнойный менингит развивается обычно при остром или обострении хронического гнойного воспаления в верхней группе околоносовых пазух (лобная, решетчатая, клиновидная) вследствие того, что инфекция может по контакту проникнуть в полость черепа и вызвать гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки. Известны многочисленные случаи возникновения гнойного менингита при травме ситовидной пластинки после внутриносовой операции, при переломах основания черепа. В этих случаях инфекция чаще распространяется через трещины по периневральным лимфатическим путям волокон обонятельного нерва.
При риногенном гнойном менингите происходит усиленная продукция цереброспинальной жидкости, в силу чего повышается внутричерепное давление, что обусловливает обычно диффузную головную боль. Кроме того, воспалительный процесс в той или иной мере распространяется на головной мозг и черепные нервы. Такое обширное поражение центральной нервной системы и обусловливает появление определенной симптоматики наряду с характерными признаками менингита.
При гнойном менингите, как правило, регистрируются (см. также отогенные внутричерепные осложнения) ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, высокая температура тела постоянного типа. В выраженных случаях заболевания обычно выявляется верхний и нижний симптомы Бурдзинского. Диагностически достоверным признаком является изменение цереброспинальной жидкости — увеличение в ней количества клеток и содержания белка. При пункции ликвор вытекает частыми каплями или струей вследствие повышения давления. Лечение заболевания заключается в срочном радикальном хирургическом вмешательстве на воспаленных пазухах с целью элиминации гнойного очага. Одновременно проводят массивную противовспалительную и дегидратационную терапию, спинномозговые пункции.
Риногенный арахноидит является либо исходом лептоменинги-та с развитием рубцов и кист паутинной оболочки, либо первичным фиброзно-пластическим процессом в сенсибилизированном гнойной инфекцией организме. Наиболее часто арахноидит сопровождает этмоидит, сфеноидит, гайморит, реже — фронтит.
Клиническая картина. Складывается из общемозговых симптомов, очаговых знаков и изменений ликвора. Наиболее характерна клиника арахноидита с оптохиазмальным синдромом. Головная боль в этих случаях бывает как диффузной, так и локализованной в лобно-офтальмической или затылочной областях. Она может быть постоянной, тупой, усиливающейся при обострениях арахноидита, но может иметь и характер невралгии с ирритацией в лоб и переносье. Иногда головная боль сопровождается тошнотой, рвоты обычно не бывает, очень редки менингеальные симптомы, выраженные нерезко.
Лечение. Терапевтическая тактика при риногенном арахноидите складывается из хирургической ликвидации очага воспаления в носу или околоносовых пазухах и активной медикаментозной противовоспалительной и дегидратационной терапии. В ряде случаев показано лечение в неврологическом или нейрохирургическом стационарах.
Абсцессы лобной доли мозга. Наиболее частым источником инфекции является лобная пазуха, реже — решетчатый лабиринт; остальные околоносовые пазухи имеют меньшее значение. Абсцедирование обычно возникает при остром или обострении хронического воспаления в пазухах. Форма, расположение и величина риногенного абсцесса мозга непостоянны, поскольку задняя стенка лобной пазухи — основной путь распространения инфекции — варьирует в расположении, размерах и отношении к лобным долям.
Местные симптомы характеризуют в основном особенности течения воспаления в пазухах: отек век, больше верхнего, отек и гиперемия коньюктивы, наличие экзофтальма различной степени выраженности со смещением глазного яблока чаще книзу и кнаружи. Эти симптомы более выражены при остром, чем при хроническом фронтите, и наблюдаются в острой стадии образования абсцесса мозга, значительно уменьшаясь в поздней стадии, когда общие симптомы в виде умеренного повышения температуры, небольших изменений крови однотипны для абсцессов мозга всех локализаций (умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ). Когда наступает инкапсуляция абсцесса, изменения в спинномозговой жидкости характеризуется умеренным повышением давления; часто встречается плеоцитоз до нескольких сотен клеток в кубическом миллиметре, при этом больше нейтрофилов; обычно увеличивается содержание белка. Более выраженный плеоцитоз, увеличение содержания в ликворе сахара и хлоридов, появление микробов свидетельствует о присоединении менингита.
Общемозговые симптомы при лобных абсцессах, кроме головной боли, характеризуются главным образом раздражительностью, сонливостью, частыми сменами настроения с переходом от веселья к грусти, неадекватным поведением. В части случаев эти симптомы можно объяснить внутричерепной гипертензией, но иногда они могут быть расценены как очаговые симптомы поражения лобной доли. К очаговым симптомам следует отнести и наблюдающуюся эйфорию, неадекватность поведения, дурашливость. Никогда не наблюдается нистагма, нарушений обоняния, изменений статики и походки.
Тромбоз кавернозного синуса
Заболевание обусловлено распространением инфекции из области носогубного треугольника (главным образом, при фурункулах носа) по венам, не имеющим клапанного аппарата, непосредственно в пещеристый синус и быстрой генерализацией ее, развитием сепсиса. Осложнение может иметь место и при гнойном воспалении клеток решетчатого лабиринта.
Клиническая картина тромбоза пещеристого синуса складывается из общих, общемозговых, оболочечных и местных симптомов.
Общая симптоматика состоит в повышении температуры тела, выраженных признаках инфекционно-септического процесса: приступах, сопровождающихся высоким подъемом температуры и ее падением, сочетающихся с ознобом, обильным потоотделением и слабостью. Иногда высокая температура постоянна. Могут быть инфект-метастазы в легкие и другие органы. Чаще изменения внутренних органов связаны с нарушением микроциркуляции.
Со стороны крови — лейкоцитоз (сегментоядерный), повышенная СОЭ, диспротеинемия с увеличением относительного содержания а,, а, и у — глобулинов. В посеве крови взятой на высоте температуры обнаруживаются чаще стрептококки и стафилококки. Общемозговая симптоматика сопряжена с повышением внутричерепного давления и состоит в головной боли, расширении вен и сужении артерий глазного дна. Менингеальная симптоматика заключается в плеоцитозе и положительных результатах глобулиновых реакций, слабо выраженной ригидности затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского (диссоциированный симптомокомплекс).;Местные симптомы включают экзофтальм, отек и красноту вен, птоз, хемоз, неврит отводящего, блоковидного, глазодвигательного и тройничного нервов.
Важным диагностическим методом, в дополнение клинических данных, служит компьютерное исследование черепа.
Лечение. В первую очередь производится хирургическая санация очага инфекции (вскрытие гнойника, операция на пазухе и т. д.). Консервативнная терапия сводится главным образом к купированию блокады микроциркуляции и тромбозов. Ведущее место отводится терапии гепарином, вводимым подкожно или внутривенно. Доза гепарина подбирается так, чтобы в крови стали отрицательными реакции на протамин, этанол, нафтол и наличие фиб-ринолярных комплексов. Обычно она не превышает 30000—40000 Ед в сутки. Важное значение имеет заместительная терапия недостающих антикоагулянтов. С этой целью вводят свежезамороженную плазму и свежую кровь.
Опухоли носа
К доброкачественным опухолям носа относятся папилломы, фибромы, ангиомы и ангиофибромы, хондромы, остеомы, невромы, невусы (пигментные опухоли), бородавки.
Типичными признаками доброкачественных опухолей полости носа являются стойкое затруднение дыхания через ту половину носа, в которой находится опухоль, гипосмия или аносмия; возможны небольшие кровотечения. В поздних стадиях заболевания наблюдаются деформации лицевого скелета, головная боль, смещение глазных яблок, расстройство зрения.
Диагноз устанавливают при эндоскопии носа, зондировании опухоли, пальпации, рентгенографии. Окончательный диагноз верифицируется гистологическим исследованием кусочка опухоли.
Папилломы обычно локализуются в преддверии носа, растут относительно медленно, часто рецидивируют после удаления. Учитывая, что папиллома может переродиться в рак, удаление ее должно быть радикальным. С целью предупреждения рубцевания целесообразно после эксцизии папилломы произвести криовоздействие на раневую поверхность.
Сосудистые опухоли полости носа (гемангиомы — капиллярная и кавернозная, лимфангиомы) развиваются на носовой перегородке, чаще в хрящевой ее части, нижних носовых раковинах, своде носовой полости. Растут они медленно, обычно периодически кровоточат, иногда очень сильно, постепенно увеличиваются и могут заполнять полость носа, прорастать в решетчатый лабиринт, глазницу и верхнечелюстную пазуху, имеют вид окргуглой бугристой красносинюшной опухоли. При большой опухоли с целью выяснения ее границ необходимо произвести ангиографию системы сонных артерий.
Лечение хирургическое, однако при этом нужно иметь в виду возможность массивной кровопотери. Перед удалением опухоли нередко перевязывают наружные сонные артерии с обеих сторон. Ангиомы небольших размеров резецируют с подлежащей тканью либо, прижигают гальванокаутером; в некоторых случаях используют лазерное или криовоздействие. Рецидивы возможны при нерадикальном иссечении.
Злокачественные опухоли
В области верхних дыхательных путей в основном встречается рак в различных формах и редко (около 3% по отношению к злокачественным опухолям ЛОР-органов) — саркома.
Злокачественные заболевания этой локализации — рак и саркома, как правило, являются первичными. Они встречаются сравнительно редко, чаще у мужчин, в основном среднего и пожилого возраста. Наиболее часто первичным злокачественным процессом поражаются верхнечелюстные, затем решетчатые, лобные и клиновидные пазухи. Редко источником злокачественной опухоли является носовая перегородка.
Злокачественность опухолей околоносовых пазух определяется их относительно быстрым прорастанием в соседние органы и ткани: в основание черепа, крылонебную ямку, глазницу, полость рта. Метастазирование обычно наступает поздно, вначале в затылочные и подчелюстные лимфатические узлы, малодоступные для клинического исследования, а затем и в шейные, хорошо определяемые пальпаторно.
По распространенности злокачественные опухоли полости носа делят на четыре стадии: к I стадии относят новообразования, не выходящие за пределы полости носа при отсутствии метастазов, ко
II — опухоли, прорастающие стенки полости носа или имеющие единичные подвижные регионарные метастазы, к III — опухоли, прорастающие к основанию черепа с метастазами в регионарные узлы, к IV — опухоли, имеющие отдаленные метастазы и прорастающие в полость черепа.
Клиническая картина. Опухоли носа проявляются рано, но симптомы их не носят вначале тяжелого характера. Больных беспокоит постепенно усиливающееся затруднение дыхания через одну половину носа, отделяемое слизистое, а затем с примесью крови. Позже могут быть носовые кровотечения, заложенность уха, отал-гия. Внешне опухоль чаще бугристая, однако может быть и полипо-видная. В этом случае новообразование нередко принимают за полипы, особенно у пожилых людей. Удаление таких полипов сопровождается кровотечением, что должно насторожить хирурга; гистологическое исследование поможет установить точный диагноз. В более поздней стадии опухоли носа прорастают через решетчатый лабиринт в глазницу, вызывая экзофтальм, в лобную пазуху, в основание черепа, что сопровождается соответствующей симптоматикой.
Первичная локализация опухоли в верхнечелюстной пазухе характеризуется длительным отсутствием клинических симптомов. Первыми признаками нередко являются невралгические боли, вторичное поражение зубов, деформация лицевого рельефа, вторичный воспалительный процесс в пазухе, экзофтальм. Из верхнечелюстной пазухи опухоль может прорастать через соустье в полость носа и решетчатую кость, а затем и в основание черепа. По степени распространенности опухоли и метастазов выделяют также четыре стадии ее развития.
Первичное поражение злокачественной опухолью лобных и особенно клиновидных пазух встречается редко; возникающая при этом симптоматика соответствует локализации опухоли. Здесь на первый план могут выступать проявления неврологического, мозгового характера.
Диагностика. В раннем периоде роста злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух представляет значительные трудности, поэтому, проявляя онкологическую настороженность, необходимо всякий болезненный процесс в области верхних дыхательных путей оценивать и с точки зрения возможности развития злокачественного процесса. Опухоли этой локализации очень часто проявляются симптомами обычных, неопухолевых, заболеваний, поэтому лишь скрупулезное выяснение точных и полных причин появления того или иного симптома поможет заподозрить опухоль и не пропустить начало ее развития. Если опухоль заподозрена, с помощью существующих диагностических методик ее уже нетрудно распознать.
Лечение. В ранней стадии заболевания комбинированное — удаление опухоли с применением диатермокоагуляции (рис. 93), затем лучевая терапия на пути лимфооттока. Некоторые хирурги предпочитают предрперационное облучение для подавления активности роста опухоли, а в послеоперационную рану закладывают препараты радия. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах или подозрении на них показано широкое их иссечение вместе с клетчаткой. Прорастание опухоли в основание черепа, глубоко в крылонебную ямку исключает возможность радикального иссечения опухоли — таким больным проводится лучевое лечение и общая или регионарная химиотерапия. Вовлечение в опухолевый процесс тканей орбиты или твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти допускает возможность широкого хирургического вмешательства с резекцией верхней челюсти и с экзентерацией глазницы. Операцию проводят под интубационным наркозом. Косметические дефекты лица устраняют затем с помощью пластических операций и индивидуальных протезов.
28. анатомия и физиология глотки. Носоглотка выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и они неподвижны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа и граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади — с I и II шейными позвонками, впереди находятся две хоаны, на боковых стенках, на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти отверстия ограничены трубными валиками, образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых труб. Гортанная часть глотки — гортаноглотка Границей между ротоглоткой и гортаноглоткой является верхний край надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Гортанная часть глотки располагается впереди IV, V и VI шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открывается вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между ним и боковыми стенками глотки, имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу. Эти углубления называются грушевидными ямками, по ним пищевой комок препровождается ко входу в пищевод. Основная часть нижнего отдела глотки располагается позади гортани так, что задняя стенка ее является передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижнего отдела грушевидных синусов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 649; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!