Самочувствие для феноменолога и психиатра
Евгений Минковский вспоминает о том, как его поразило чувство, возникшее после общения с одним пациентом. Попытавшись выразить это чувство в словах, Минковский интерпретировал его так: “Я все о нем знаю” [2]. В наборе симптомов пациента на первом месте была бредовая идея собственной значимости в международных отношениях. Вроде бы довольно необычный человек, но Минковский ощутил катастрофический приступ скуки. Больной человек, в отличие от здорового, с определенной точки зрения, лишается глубины и многомерности. Его бредовая идея, какой бы оригинальной она ни была, вписывается в хорошо известную специалисту типологию. “Я все о нем знаю” – это чувство при встрече с предсказуемым нарративом. Что-то похожее испытывает искушенный ценитель жанрового кинематографа, когда начинает смотреть фильм и безошибочно предугадывает все сюжетные ходы, включая концовку.
Но дело в том, что психическое расстройство – это не нарратив, а страдание, т. е. феноменальный опыт и вот об этом опыте Минковский ничего не знал, так же, как полковник в окопе не знал того, как именно страшно было военному врачу.
Разрыв в объяснении мира, который происходит, когда от объяснения объективного мира мы переходим к описанию субъективного опыта – это проблема для философа и психиатра. Но если для философа эта проблема существует в качестве умозрительного вопроса, широкой темы для размышлений, то для психиатра это проблема в максимально практическом смысле этого слова.
|
|
|
Врач может придерживаться философских принципов элиминативного материализма и отрицать реальность феноменального опыта, но пациент-то жалуется именно на самочувствие, на непорядок в субъективном пространстве, с которым врачу приходится работать вне зависимости от своих мировоззренческих позиций.
Психиатрия не могла не состыковаться с феноменологией. У них общий объект – человеческий опыт. Но разность в целях определила разность акцентов и направлений интересов. Для Гуссерля интересен феноменальный опыт индивидуума. В психиатрии люди делятся на группы по диагнозам, исходя из предположения о том, что у представителей одной группы один и тот же феноменальный опыт, т. е. одно и то же самочувствие. Психиатрия, таким образом, подходит к проблеме статистически, а не индивидуально. К тому же психиатрию, в отличие от философской феноменологии, интересуют в первую очередь аномалии
DSM-III – воплощение феноменологического подхода к диагностике. Диагноз ставится на основании тех эскизов субъективных переживаний, которыми снабжает врача пациент. Весь психиатрический лексикон состоит из описаний чего-то, происходящего в сознании человека (бред, галлюцинация, нарушение мышления и т. д.).
|
|
|
Слабый, с точки зрения нейрореализма и биологического редукционизма, такой подход видится прогрессивным ответом на архаику психодинамических теорий. Фрейдистский психоанализ и его наследники предлагают работать не с тем, что сознательно переживает пациент, а с некими “внутренними конфликтами”, корни которых прячутся в таинственной области бессознательного.
В научной психиатрии версии DSM-III работать можно только с проявлениями болезни, не отвлекаясь на поиски концептуальных объяснений ее причин. Наука, конечно, должна стремиться определить причины болезни. Но на момент публикации DSM-III (1980 г.) психиатрия не была готова представить миру единую, исчерпывающую теорию психических болезней. Чтобы не множить разногласия в профессиональном сообществе, составители DSM-III фактически свели все психические заболевания к их феноменологическому аспекту, т. е. к тому, что неоспоримо присутствует в жалобах пациента. Учения, типа теории о роли нейротрансмиссии в психических болезнях, могут со временем потерять свою убедительность. А человек с проблемами “в голове”, рассказывающий о том, что с ним не так, это константа в медицине. На пациента, на его изложение субъективного опыта и было решено положиться в формировании диагностических критериев.
|
|
|
У истоков феноменологической психиатрии стоит Ясперс (психиатр, ставший философом), который вдохновлялся “дескриптивной психологией” Гуссерля [3]. Гуссерль предлагал оставить за скобками всю метафизику, все объясняющие мир концепции, сконцентрировавшись только на том, как человек воспринимает мир. Это называется эпохе (греч. ἐποχή – задержка, остановка). Все метафизические рассуждения приостанавливаются, рефлексии нейтрализуются, знания и мнения выталкиваются за границы внимания.
Так же действует феноменологическая психиатрия с болезнью. Отбрасываются не только психологические конструкции, но и материалистические теории, которые, говоря на языке философской феноменологии, являются такими же пресуппозициями, как и не-материалистические учения о душе.
“Общая психопатология” (1913 г.) Ясперса повернула психиатрию в сторону с пути, по которому она, теоретически, могла пойти, следуя единомышленникам Гризингера, который в 1860 гг вполне однозначно утверждал: все, что мы причисляем к области психического, есть функция мозга, следовательно психиатрам надо изучать и лечить мозг. Начиная с Ясперса поле внимания психиатра раздваивается. У человека есть мозг – объект для физиолога, res extensa, вещь для рассматривания в микроскоп. У человека также есть субъективная психическая жизнь и в этом эвристическом пространстве происходит то, что приоритетно интересует исследователей психики.
|
|
|
Ясперс писал о том, что для понимания ментальных явлений, на которые жалуется пациент, у врача есть два инструмента. Первый инструмент – это знание того, как ментальные события связаны друг с другом, своего рода видение генезиса внутренних переживаний. Второй инструмент – личный опыт психиатра, дающий ему аутентичное знание о характере переживаний пациента [4]. Идеальные психиатры в таком случае – это Виктор Кандинский и Гаэтан Гасьян де Клерамбо, больные врачи, в честь которых назван описанный ими на собственном опыте синдром Кандинского-Клерамбо.
Врачам, только если они больны, открывается возможность воспринять объект изучения (патологический ментальный процесс) напрямую, в собственном сознании. Под больным врачом имеется в виду буквально больной человек, а не “раненый целитель” Юнга, учившего о том, что аналитик, разбираясь в чужих проблемах, неминуемо встречается лицом к лицу со своими собственными психологическими проблемами. Юнг имел в виду психотерапию со всеми ее техническими сложностями. Недоступность феноменального опыта другого человека – сложность другого порядка.
Эмпатия не решает эту проблему, но благодаря эмпатии можно хоть как-то приблизиться к переживаниям другого человека. Через эмпатию врачу открывается вид на специфический опыт пациента. Цель психиатра, таким образом, создать хорошо работающую репрезентацию чужого опыта. Ментальный процесс в сознании пациента – объект, который воссоздается в сознании врача и рассматривается так, как рассматривают смоделированную копию предмета. Феноменологическая психиатрия вся сводится к созданию репрезентаций “больных” объектов в сознании здоровых людей.
Репрезентации, по Ясперсу, могут достаточно близко подвести к опыту пациента. Но они всегда останутся искусственным продуктом, сделанным из сложного набора ингредиентов. Во-первых, материалом для репрезентации является описание переживаний, которое дается пациентом. Озвученное пациентом описание никогда не идентично феноменальному опыту, а при шизофрении само заболевание мешает точному самовыражению. То, что говорит пациент, всегда является продуктом внутренней фабрики его сознания. Опыт интерпретируется до того, как человек рассказывает о нем.
Потом самочувствие проходит вторичную обработку, когда человек подбирает слова и метафоры для его выражения. Метафоры – универсальный и действенный способ говорить о психическом опыте. В каких-то случаях только благодаря метафорам можно сделать свой опыт доступным для рефлексии [5]. Но язык метафор сложен и зависим от культурного контекста.
Третий фильтр на пути от симптома к диагнозу – понимание услышанного врачом. Самый умный, проницательный и опытный врач пропускает информацию, полученную от пациента, через сетку своего восприятия, сотканную из сложной ткани, в которой далеко не все нити имеют безупречно научное происхождение.
В соматической медицине врачам существенно легче. Им легче уловить смысл жалоб пациента. Всем врачам бывает больно, многих временами тошнит, практически все врачи доподлинно знают, что такое слабость, головокружение, потеря аппетита. Нет необходимости в моделировании опыта “как если бы”.
Способность к эмпатии в нашей цивилизации понимается как признак развитости человека. Эмпатия поощряется, в ней видится ключ к созданию неконфликтных, добрых отношений между людьми. Хорошо освоенное умение “ставить себя на место другого человека” помогает людям поддерживать мир на уровне выше уровня первобытного дикарства. В этом, собственно, и есть первооснова золотого этического правила – не делать другим того, чего не хочешь, чтобы делали тебе. Человек, способный вообразить каково это быть другим, не станет причинять другому боль.
Интересно, что эта высокая гуманистическая позиция, кажется, нелегко совмещается с другой не менее гуманистической моральной установкой, в соответствии с которой все люди уникальны и неповторимы. Ведь если другой человек уникален, вообразить его психическое состояние невозможно.
Как бы то ни было, эмпатия приближает к чужому феноменальному опыту, но барьер недоступности остается. Об этом барьере пословица “Чужая душа – потемки”. Но вдруг когда-нибудь человечество научится преодолевать этот барьер? В конце концов, в мире людей давно существует представление о Боге, чей разум способен проникать во внутренний мир человека, видеть там все и понимать на таком уровне понимания, на котором человек не способен понять сам себя. Идея доступности субъективного аспекта жизни человека исторически привязана к религии и магии. Перенесем эту идею в пространство науки.
В рамках мыслительного эксперимента можно представить интерсубъектный интерфейс, с помощью которого мозг врача подключается к мозгу пациента. Такое устройство не просто визуализирует мозг при определенных переживаниях, а даст возможность переживать точно то же самое. Позволит ли такой нейро-эндоскоп точно зафиксировать опыт пациента? Ясно, что реальные и известные на данный момент способы передачи феноменального опыта другому человеку будут слабее нейро-эндоскопа. Собственно, таких способов два: говорить о своих переживаниях и каким-либо образом действовать, снабжая наблюдателя информацией о своем внутреннем состоянии.
Говорение, кстати сказать, не всегда дает эффект. В 1972 г. в психиатрии появился термин алекситимия, обозначающий состояние, при котором у пациента нет слов для описания своего состояния. В старой литературе таких пациентов называли “инфантильными” [6]. Они не могут не только описать словами, что сами чувствуют, но еще испытывают сложности с распознаванием эмоций других людей [7]. Рассказывая о чем-то, они сосредоточены на описании операционной деятельности, т. е. они монотонно излагают внешнюю канву событий, ничего не говоря о чувствах. Есть предположение, что при алекситимии в мозге нарушен обмен информацией между более примитивными отделами и корой, в которой формируется речь. Информация о настроении и эмоциях не обрабатывается надлежащим образом и не получает символического обозначения – человек просто не может рассказать, что с ним происходит, тем самым, к сожалению, обнуляя все надежды на психотерапевтическую помощь [8].
Говорение традиционно помогает людям налаживать связь друг с другом. Насколько крепче была бы эта связь и насколько глубже было бы понимание другого человека при использование интерфейса для подключения мозга к мозгу? Можно предварительно опробовать этот вопрос на летучей мыши.
Нагель справедливо отмечает, что любые попытки вообразить, каково это, быть летучей мышью, сводятся к фантазиям о том, как человек вживается в modus vivendi летучей мыши. Сам человек, его я, привычное ощущение собственной, человеческой телесности, никуда не исчезают.
Так же будет и в том случае, когда мозг человека напрямую подключат к организму летучей мыши. Грубо говоря, такой мозг ничего не поймет. Для успешного схватывания феноменального опыта мыши мозгу человека потребуется избавиться от всего, что связано с человеческим опытом. В конечном итоге для распознавания внутреннего бытия мыши, человеческому мозгу потребуется не только интерфейс для подключения к мозгу мыши, но и изменение своей структуры.
Окончательный и единственно успешный вариант такого эксперимента будет выглядеть как превращение человека в летучую мышь, что перечеркнет весь замысел эксперимента. Ведь превратившись в летучую мышь человек перестает быть человеком, а значит, не может на человеческом языке сообщить о том, что же это такое – быть летучей мышью. В известном фантастическом фильме “Муха” человек, ставший мухой, сохраняет некие остатки человеческой психики, но, как видно. из финальной сцены фильма, это приносит ему чудовищную моральную боль.
Эксперимент с интерфейсом, соединяющим мозг человека-врача с мозгом человека-пациента, по идее, должен пройти по-другому. Все-таки это будет связь между мозгами представителей одного вида. Но сложность будет похожа на сложность при построении интерсубъектной связи с летучей мышью. Потребуется создать систему, которая будет передавать не только феноменальный опыт, возникающий в данный момент благодаря тем или иным процессам в нейронных сетях. Сознание человека, к которому будет подключаться наблюдатель, с момента рождения (и в пренатальный период) существует воплощенным в уникальном теле. Субъект-тело, leib – точка отсчета в восприятии мира. Воплощенность в теле относится к основным характеристикам феноменального опыта человека. Человек всегда живет в теле, причем не в любом, первом попавшемся или абстрактном теле, а в своем собственном, единственном теле.
Разница между двумя человеческими телами, конечно, не такая грандиозная, как между телом человека и телом летучей мыши. Но информация о теле, в котором существует мозг, не может быть незначительной для построения уникального пейзажа субъективного психического опыта человека.
Кроме того, по интерсубъектному кабелю надо будет перекачать содержание памяти. В отрыве от биографической памяти феноменальный опыт, очевидно, будет каким-то другим. Как минимум нужно будет оснастить мозг наблюдателя минимальным Я наблюдаемого человека. Без яйности (ipseity), дорефлексивного самосознания, которое остается у человека при амнезии и после разного рода сокрушительных травм мозга, субъективный опыт не существует.
И опять, как и в примере с летучей мышью, получается, что для того чтобы пережить то же самое, что переживает другой человек, придется полностью стать этим человеком. Никакой пользы для клинической психиатрии это не даст, потому что наблюдатель (врач) в ходе такого наблюдения исчезнет без остатка.
Значит, интерсубъектная передача данных должна осуществляться так, чтобы наблюдатель сохранил свою идентичность и одновременно во всей полноте пережил феноменальный опыт наблюдаемого человека. Таким наблюдателем может быть только компьютер и не просто мощный компьютер, а Искусственный Интеллект.
Здесь возникает новое противоречие. Теория сильного искусственного интеллекта не совместима с возможностью феноменального опыта. В той вселенной, в которой реально создание Искусственного Интеллекта, не существует ничего подобного феноменологии. Робот в таком мире абсолютно идентичен человеку (и гораздо умнее его), потому что, по мнению сторонников сильного искусственного интеллекта, в человеческом сознании нет ничего такого, что нельзя повторить с помощью микрочипов и проводов. В таком мире сознание полностью состоит из объективно наблюдаемых процессов.
Остается признать, что феноменальный опыт человека закрыт для всех кроме него самого.
Биологический редукционизм (нейрореализм) согласен с этим, потому что, с его точки зрения, феноменальный опыт с приватным доступом – фикция. Не все философы-материалисты согласятся с этим. Серл, например, находит место для феноменального опыта в природе и в биологии мозга. Просто нужно допустить возможность пересмотра представлений о том, как устроен материальный мир. Для феноменологов это серьезный вызов. Гусcерль и Хайдеггер отталкивались от того, что сознание ни в коем случае не может быть объектом изучения наук о природе.
Таким образом, на одном фланге располагаются те, кто против научного (не философского) изучения феноменального опыта, потому что наука не может заниматься тем, чего не существует. По словам Деннета, это было бы попыткой создать “дисциплину без методов, без данных, без результатов, без будущего, без перспектив” [9]. На другом фланге – те, кто против научного изучения феноменального опыта, потому что наука о природе не должна лезть на территорию философии.
Эксперименты с пересечением границы между феноменологией и биологией выглядят, например, так [10]. Облепленный датчиками участник исследования водит курсором иконку на мониторе или, наоборот, перемещает курсор вслед за движущейся иконкой. Авторы исследования считают, что таким образом можно проверить агентность, т. е. чувство контроля над ситуацией. При наличии агентности в мозге активируется преддополнительная моторная область и правая часть нижней теменной дольки.
Лучшее, чего может добиться наука на этом пути – найти нейрональные корреляты феноменальных состояний. Достижение этой цели вполне реально, но даже после создания подробнейшей карты сопоставлений событий в мозге и ментальных событий нельзя будет сказать, что феноменальный опыт стал доступен для объективного анализа. Разрыв между субъективным и объективным останется. Деннет считает, что само допущение существования такого разрыва подрывает научную картину мира. Но это факт, без признания которого сложно представить работающую лечебную методику в психиатрии.
Феноменологическая психиатрия Ясперса вряд ли сможет дать науке что-либо качественно новое. Дискурс феноменологической психиатрии напоминает литературоведение. Работа ученого-литературоведа начинается с классификации текстов. Во-первых, отсеиваются фальшивки. Во-вторых, тексты изучаемого писателя делятся на опубликованные и неопубликованные. Потом тексты сортируются по степени важности в творческой биографии и т. д. Периодически возникают споры о том, какой именно роман в творчестве писателя надо считать главным, а какой второстепенным. Неминуемо поднимается вопрос, по какому критерию определять, что главное в литературном труде, а что не главное. История такой науки – это история перестановок на книжной полке.
Если изучать хронологию психиатрии по истории переизданий DSM, то видно, как наука передвигается от одного способа систематизации нарративов к другому. “Тексты” пациентов архивируются, раскладываются по рубрикам, вписываются в каталоги. Что-то признается чужим, не-психиатрическим текстом, как это произошло с гомосексуальностью, вычеркнутой из каталога диагнозов. Работа вдохновляется верой в то, что аккуратная классификация феноменологического материала приведет в конце концов к пониманию природы, этиологии болезней. Но ничего подобного не происходит.
Феноменологическая психиатрия за сто лет своего существования добралась до предела своих возможностей. Пока нейро-эндоскоп, позволяющий на время побыть другим я, остается фантазией, ничего принципиально нового в изучении психического не произойдет.
Единственный путь, который остается науке, ведет в сторону от феноменологии и ее нерешаемых проблем с субъектностью и самочувствием. Психиатры до-ясперсовской и до-фрейдовской эпохи стояли на этом пути – если известен орган, чьей функцией является сознание, значит, надо изучать этот орган.
Мозг должен опять стать новым эпистемическим объектом науки о человеке. Из такой установки не следует пренебрежительное отрицание ко всему, что остается за пределами нейронауки. Весь мир духовного опыта человека ценен, но качественный прогресс в знаниях произойдет только в области нейронауки, где будут придумываться новые виды лечения и создаваться новые теории психики.
Подготовил: Филиппов Д.С.
Источники:
1 — В. Франкл “Человек в поисках смысла” М., 1990 С. 78
2 — E. Minkowski “Lived time” transl. by N. Metzel. Evanston, 1970 P. 176
3 — Wiggins O.P., Schwartz M.A., Spitzer M. Phenomenological/Descriptive Psychiatry: The Methods of Edmund Husserl and Karl Jaspers. In: Spitzer M., Uehlein F., Schwartz M.A., Mundt C. (eds) Phenomenology, Language & Schizophrenia. New York, 1992
4 -Spitzer M., Uehlein F.A. Phenomenology and Psychiatry. In: Spitzer M., Uehlein F., Schwartz M.A., Mundt C. (eds) Phenomenology, Language & Schizophrenia. New York, 1992
5 — Parnas J. et al. EASE: Examination of Anomalous Self-Experience. Psychopathology. 2005 Sep-Oct;38(5):236-58
6 — Svenaeus F. Alexithymia: A phenomenological approach. Philosophy, Psychiatry, and Psychology 6 (2):71-82 (1999)
7 — Krystal H. Psychotherapy with alexithymic patients. In: A. J. Krakowski (ed.) Psychosomatic medicine. New-York, 1983
8 — Krystal H. Alexithymia and psychotherapy. American journal of psychotherapy. 33:17-31 (1979)
9 — Dennett D. (unpublished) The fantasy of first-person science
10 — Chaminade T, Decety J. Leader or follower? Involvement of the inferior parietal lobule in agency. Neuroreport. 2002 Oct 28;13(15):1975-8.
Переименование шизофрении
I
Проблема психиатрических диагнозов не в том, что они бывают недостоверными. Недостоверность и ненадежность диагнозов – это проблема всей медицины. Пока в роли медиков выступают люди, а не безошибочные роботы, разногласия при оценке тех или иных состояний организма неизбежны. Правда, в области диагностики психопатологий такая несогласованность воспринимается особенно чувствительно.
Исследования показывают, что разные психиатры с одинаковым уровнем компетенции весьма часто ставят разные диагнозы одному и тому же пациенту. Например, в одном исследовании приводятся прискорбные сведения о том, как американские психиатры ставят диагнозы по DSM-5 [1]. Для анализа согласованности количественных данных в статистике используется коэффициент Каппа Коэна. Значение Каппы Коэна выше 0,8 говорит о хорошей согласованности систем. Так вот в этом исследовании ни один из психиатрических диагнозов не набрал 0,8. Только три диагноза поднялись выше 0,6, а показатель шизофрении – 0,46. Это значит, что вероятность получить один и тот же диагноз у двух разных врачей удручающе мала. Но дело в том, что эта вероятность не очень велика и в других сферах медицины. При диагностике инфекции послеоперационной раны Каппа Флейса (аналог Каппы Коэна для сравнения более чем двух систем оценки) составляет 0,44 [2]. При выявлении метастазов в позвоночнике – до 0,59 [3].
К тому же достоверно оценить надежность психиатрических диагнозов оказывается не менее сложно, чем поставить диагноз. Есть исследования, которые говорят, что, с психиатрической диагностикой, наоборот, все очень даже неплохо. Например, в 1991 г. посчитали Каппу Коэна для DSM-III-R. У шизофрении результат – 0,94 [4]. Если диагностику по DSM-5 проводить с использованием грамотно составленных опросников, то Каппа Коэна может быть очень даже впечатляющей, достигая в случае с биполярным расстройством 1, т. е. уровня идеальной согласованности результатов диагностики разными специалистами [5].
При поиске метастаз и инфекций врачи ошибаются и допускают неточности, потому что их диагностическое вооружение или личный навык владения этим оружием далеки от абсолютного совершенства. Но в случае с психиатрией слабость связана с концептуальными особенностями работы врача-психиатра.
В каком-то смысле вся психиатрическая диагностика представляет собой дискурсивное около-философское исследование, качественно отличающееся от работы лаборанта, ищущего в чашке Петри предметные признаки инфекции. Психиатрия развивается как саморедактирующйся дискурс. Ярче всего этот процесс можно проиллюстрировать на примере переименования болезней. В изменении имен есть что-то деконструкторское и постмодернистское a’la Деррида. Психиатры, непрерывно переименовывающие болезни, встают в один ряд с объектом их изучения – бредящим человеком с разрушенным синтаксисом, который страстно придумывает “неологизмы”, извращает метафоры и путается в им же выдуманной терминологии. Справедливости ради надо сказать, что термины в психиатрии иногда меняются по причинам, формально находящимся вне психиатрической науки, но зато связанным с лечением и социальным статусом пациента.
Идеальный пример – Япония. Отказ от японского слова, обозначающего шизофрению, в Японии произошел по инициативе сообщества родственников больных людей. Слово, которым пользовались раньше, доставляло определенные неудобства в социальной жизни. Отказаться от одного слова и взять другое слово – несложно. Было решено, что термин не так уж ценен, если он не отражает этиологию, симптоматику и характер болезни, а лишь маркирует некий набор явлений психической жизни.
Для японцев “болезнь расколотого сознания” (так иероглифами передается греческое слово “шизофрения”) – не просто неудобная этикетка, которую захотелось заменить на новую. В 1930 гг. японская психиатрия заимствовала вместе со словом “шизофрения” крепелиновское учение о том, что это слово обозначает. Западное слово пришло в японский культурный контекст вместе со своими коннотациями, а именно вместе с представлением о том, что у больного шизофренией катастрофически нарушены ментальные процессы, у него ослаблена воля, он не может функционировать как полноценный член общества и он неизлечим.
Был еще один нюанс. С самого начала изучения шизофрении исследователи обсуждали роль наследственности. Японию в то время увлекла мода на евгенику. 1930 гг. – тот самый непростой период человеческой истории, когда политика сближалась с разного рода учениями, несшими довольно спорные взгляды на жизнь, людей и мир. Одним из таких опасных гибридов стало скрещение евгеники и политики. В Японии эта тенденция воплотилась в Евгеническом законе 1940 г., обязавшем подвергать принудительной стерилизации психически больных.
Между прочим, с позиции японских националистов, евгеническая политика абсолютно неуместна в Японии. Японцы – народ божественного происхождения, их невозможно улучшить, а правительство, берущееся чистить генофонд, ведет себя как зоотехник на ферме.
Как бы то ни было, Евгенический закон отменили только в 1996 г. В свете воспоминаний о евгенике и теории чистоты расы японский термин, использовавшийся для обозначения шизофрении, обрел шлейф нехороших исторических ассоциаций. Этот вид стигмы понятен не одним японцам. Так получилось, что к шизофрении прилепился не только имидж жуткой болезни, уничтожающей self, но и представление о том, что болеют этой болезнью люди, стоящие особенно низко в иерархии человеческих существ – не просто опасные для общества, но предопределенные к пожизненному несчастью. Есть мнение, что люди больше боятся соседства с больными, чье ненормальное состояние вызвано наследственностью (т. е. “родовым проклятьем”), а не социальными или психологическими причинами [6].
Вводя в 2002 г. новый термин, японские психиатры подчеркивали важность изменений, произошедших в науке о шизофрении. Эта болезнь больше не считается фатально неизлечимой, а больного не нужно отделять от человеческого сообщества, выгоняя его, как некогда выгоняли прокаженных.
В этом кроется духовная подоплека движения за переименование психических болезней. В представлении о такого рода недугах в обывательском сознании накопилось слишком много наслоений. Через многие популярные идеи о проблемах с психикой просвечивает противоречивая и часто мешающая лечению тема судьбы. Наука вступает в контакт с этим нуминозным объектом – фатумом, предопределением, родовой судьбой – в области генетики.
Хорошо, что наука – это все-таки оптимистический проект в истории цивилизации. Ореол грусти, который окружает все, что связано с верой в существование неисправимых факторов вроде наследственности, по идее, должен рассеиваться в лаборатории ученого, желающего не только изучить природу, но и исправить ее. Начать эту работу можно с формальности – переместить обозначение болезни из семантического пространства, наполненного иррациональными верованиями, в пространство биологии.
Японский опыт показал, что ребрендинг шизофрении довольно быстро дает положительный результат. До переименования только 7 % врачей прямо сообщали пациентам, чем они больны. После переименования 78 % пациентов узнавали свой диагноз от врачей [7]. Врачи перестали стесняться и смело сообщали пациентам, как звучит их диагноз [8]. В России эта стеснительность, являющаяся обратной стороной стигматизации, заставляет психиатров шифроваться в присутствии пациентов и употреблять эвфемизмы типа “эс-си-эйч” (sch) только чтобы не произносить страшное слово.
Вместе с Японией на переименование решились корейские психиатры. Там термин “расстройство расколотого ума” был заменен на “нарушение внутренней сонастроенности”. В Корее, кстати сказать, из тех же соображений было подобрано новое слово для перевода термина “эпилепсия”. В древности эпилепсия в Восточной Азии трактовалась как проявление одержимости злыми духами и название болезни, которым пользовались до последнего времени, содержало в себе намек на “сумасшествие”. Новое корейское название эпилепсии – цереброэлектрическое расстройство [9].
В Гонконге с начала 2000 гг. вместо китайского перевода слова “шизофрения” стали применять понятие “дисфункция мышления и восприятия”. В Сингапуре официального переименования не произошло, но психиатры предпочитают вместо “болезни расколотого ума” говорить “нарушение мышления”. На Тайване в 2012 г. приняли новый термин – “расстройство с нарушением функции мышления и восприятия”.
В Европе есть свой опыт масштабного психиатрического ребрендинга. То, что раньше называли маниакально-депрессивным психозом, теперь называют биполярным расстройством. Оставив в стороне теоретическую сторону вопроса, можно сравнить звучания двух терминов. На эту тему проводились социологические исследования, и они показали, что в термине “маниакально-депрессивный психоз” люди улавливают отсылки к идее обреченности и неизлечимости. К тому же там присутствует слово “маньяк”, крепко ассоциирующееся с серийными убийцами. “Биполярное расстройство” звучит менее пугающе и в нем сильнее акцентируется биомедицинская причина патологии. “Расстройство интеграции”, одна из предлагаемых замен для слова “шизофрения”, воспринимается обычными людьми как довольно безопасный, с точки зрения социальной угрозы, диагноз. Но желание дистанцироваться от человека с “расстройством интеграции” оказывается даже сильнее, чем настороженность в отношении человека с “шизофренией” [10].
Вариантов на замену “шизофрении” довольно много. Вот некоторые из них.
Синдром психотической восприимчивости [11]. Логика выбора ясна. Если в шизофрении главное – это психоз, то как тогда быть с тем фактом, что психозы случаются лишь эпизодически? Состояние, в котором шизофреник живет большую часть времени, можно считать состоянием с повышенной наклонностью к психозам. Важно также употребление слова “синдром”. Этим словом дается указание на специфическую композицию болезни, которая выглядит как набор отдельных характеристик, “срабатывающих” одновременно. “Восприимчивость” или “склонность” можно смело использовать, не рискуя оставить за бортом какой-либо из негативных или продуктивных симптомов шизофрении.
Нейро-эмоциональное расстройство интеграции [12]. Соответственно вместо параноидной шизофрении – нейро-эмоциональное расстройство интеграции защитного типа. Вместо кататонической шизофрении – нейро-эмоциональное расстройство интеграции моторного типа. Вместо шизофреноподобное расстройство – временное нейро-эмоциональное расстройство интеграции. Вместо шизоаффективного расстройства – нейро-эмоциональное расстройство интеграции биполярного типа. Есть подозрение, что из-за ассоциаций с неврологией такое настойчивое использование префикса нейро- доведет до путаницы.
Синдром аберрантного выделения важности [13]. В новом термине озвучивается мысль о том, что психическая патология возникает тогда, когда сознание по каким-то причинам выбирает аномальный способ интерпретировать внешние события. Это один из наиболее “антипсихиатрических” терминов, предлагаемых на замену “шизофрении”. В него вложено смелое представление о зыбких и фактически отсутствующих границах между болезнью и нормой, лаконично выраженное в известной формуле Лакана: “Норма – это хорошо компенсированный психоз”.
Болезнь Крепелина-Блёйлера [14]. Традиционный и простой способ подобрать термин – использовать в названии имя того, кто совершил научное открытие. Однако, если уж ставить задачу очистить репутацию шизофрении и ослабить стигму, то, наверное, не совсем уместно прямолинейное использование слова “болезнь”.
CONCORD (Youth onset CONative, COgnitive and Reality Distortion syndrome), начинающийся в юности синдром нарушения мотивации, когнитивных функций и восприятия реальности [15]. Самое странное в этом названии – то, что предлагаемая аббревиатура переводится с английского как “согласие”.
Синдром дисфункции восприятия [16]. Строго говоря нарушение восприятия встречается не только при шизофрении и не только у психически больных людей. В определенном смысле у близорукого человека тоже нарушено восприятие. Термин поэтому звучит слишком расплывчато.
II
Доводы против переименования шизофрении концентрируются вокруг вопросов более фундаментальных, чем стигматизация, с которой сталкиваются пациенты. В конце концов, в истории языка много примеров того, как новое слово для обозначения старого коннотата со временем окрашивалось в те же эмоциональные краски, что и старое, стигматизированное слово. Пройдет время, к новым словам привыкнут и перенесут на них старые суеверия.
Причина стигматизации не в словах, а в существовании определенного образа болезни и больного. В обществе принято считать, что из-за шизофрении человек становится особенно опасным.
Статистически это не совсем так. Действительно, риск совершения насильственных преступлений повышается в несколько раз, но при более подробном изучении вопроса видно, что риск резко поднимается не из-за шизофрении, а из-за возникновения грозного сочетания шизофрении с алкоголизмом или наркоманией [17].
Термин, введенный в профессиональный лексикон Блейлером, стал привычным инструментом в работе врача. К слову “шизофрения” можно ведь относиться проще, не как к обозначению строго ограниченной патологии, а как к лингвистической затычке, эффективно выполняющей свою функцию. Если диагностические категории не валидны, это не значит, что они бесполезны [18]. Как говорил Минковски, в психиатрии сама нозология может иметь терапевтическую ценность.
Представим себе склад со стеллажами, пронумерованными для удобства работы кладовщиков. Однажды стеллаж № 1 украли, или сломали, или увезли на другой склад. Теперь первым в ряду стеллажей оказался стеллаж № 2. У цифры 2 появился новый коннотат, с ее помощью кладовщики стали находить стеллаж, стоящий в ряду первым по порядку. Ситуация станет проблематичной в тот момент, когда на склад придут работать новые кладовщики. Старые попытаются приучить их к тому, что первый стеллаж обозначен номером 2, второй стеллаж – номером 3 и т. д. Освоение оригинальной системы коннотаций станет для новичков серьезным испытанием для интеллекта и терпения. Но для кладовщиков старой школы давно установившийся порядок удобнее. Когда на складе осмелятся изменить нумерацию, какое-то время старым работникам будет сложно, а качество и скорость их работы снизится. Пока на складе не произойдет кадровая революция и все старые работники не будут разом заменены новыми, приведение системы обозначения стеллажей в порядок затянется на неопределенный срок. Если вариант “оставить как есть” позволяет сохранять эффективность, то, признавая формальные недостатки терминологии, лучше ее не изменять. Или же пойти наиболее радикальным и перспективным путем – полностью перестроить склад.
В самом факте использования винтажной терминологии нет ничего плохого. Анахроничность словаря становится проблемой тогда, когда словоупотребление привязано к парадигме, теряющей со временем свою убедительность. Научная полемика в психиатрии внешне напоминает средневековые схоластические диспуты. Они вроде бы напрямую относятся к наиболее актуальным вопросам человеческого бытия, но предметом обсуждений является нечто умозрительное, некая книжная реальность.
Рассуждения о шизофрении с первых же шагов упираются в принципиальный вопрос, который, в общем-то, должен быть закрыт еще до начала рассуждений о шизофрении – речь идет о болезни или только лишь об эвристически полезной концепции? Если это болезнь, то можем ли мы надеяться получить когда-нибудь точную карту этой болезни с обозначением четко зафиксированных границ? Похоже, что на данный момент термин “шизофрения” играет ту же роль, что и “водянка” в XIX в. Когда выяснилось, что у отеков бывают разные причины, диагноз “водянка” потерял смысл.
Десятилетия схоластических споров на эту тему не могли не утомить их участников. Вовлеченные в тему люди поняли, что категориальный подход к описанию психических болезней, в том числе шизофрении, мешает развиваться, заставляет топтаться на месте, погрузившись в бесконечную ревизию словарей и терминологических указателей. Возникла идея отказаться от категориальной диагностики с ее раскладыванием симптомов по диагностическим ячейкам.
Был предложен дименсиональный подход, обещающий освободить диагностику от покорности силе старых слов. DSM-5 создавался под влиянием дименсионального подхода и, надо думать, что наиболее интересные вещи в науке о диагнозах в ближайшее время будут происходить в этом направлении.
Джим ван Ос, голландский психиатр, предложивший переименовать шизофрению в “salience syndrome” (cиндром аберрантного выделения важности), считает, что категориальный подход к классификации болезней был оправдан тогда, когда важной и чуть ли не главной задачей психиатров была сортировка жителей бедламов по группам [19]. Для этой цели была разработана система навигации в мире психопатологий. Примерно такая же роль у обозначения музыкальных стилей или жанров в кино – музыкантов и фильмы надо как-то рассортировать для удобства поиска. Название, таким образом, создается не для того, чтобы описать суть явления, а для того чтобы помочь в составлении систематических списков.
Миссия категориального подхода в диагностике – однозначно назвать болезни с определенными признаками – не соответствует возможностям феноменологической психиатрии. Пока психиатр зависит в своей работе от нарратива, которым его снабжает пациент, он не может достигнуть четкости в определениях. Карту природной реальности может нарисовать только наука о природе, а феноменологическая психиатрия таковой не является. Биологическая психиатрия как наука о мозге, а не о феноменологическом опыте пациента, скорее добьется этой цели. По этому пути медицина уже когда-то шла. Гризингер в 1840 гг. понял сам и постарался объяснить другим: при психических болезнях болеет мозг.
Статус биологической психиатрии приходится реабилитировать после долгих десятилетий методологической суматохи, которую психиатры прикрывали от внешних наблюдателей пафосом научной медицины. Эта неадекватность амбиций и самомнения уровню развития науки способна вызвать раздражение у многих, не только антипсихиатров.
III
Когда в 1970 гг. в Америке началась работа по усовершенствованию DSM, в задачу экспертов входило очищение диагностической системы от фрейдистских влияний. Нужно было убрать с рабочего стола объяснительные инструменты, созданные при помощи концепции бессознательного конфликта. Но другой базы для построения этиологии психических болезней под рукой не оказалось. Из-за этой образовавшейся после изгнания фрейдизма объяснительной пустоты, процесс пересмотра DSM превратился в борьбу авторитетов. Нет доказательств существования какой-либо болезни с такими-то признаками? Зато есть группа уважаемых психиатров, которые считают, что такая болезнь существует.
Эдвард Шортер в книге “Как все заболели депрессией” сокрушается по поводу того, какое деструктивное воздействие оказал фрейдизм на науку 1920 гг. Все, что годами строили ученые, было выкинуто в мусорное ведро. Ни генетика, ни анатомия мозга, ни классификация симптоматики не интересуют психоаналитика. Фрейдизм указал новые ориентиры. Во-первых, надо думать о бессознательном конфликте, который действует как генератор для формирования симптомов. Во-вторых, надо думать о детстве, потому что там сеются семена внутреннего конфликта. В-третьих, надо лечить, анализируя речь во всех ее форматах, в особенности в виде свободных ассоциаций, потока сознания, отчета о снах и т. п.
“Я не знаю другого такого примера всецелого разрушения пространства научного знания и замены его на сказочный замок фантазий. Это похоже на то, если бы в кардиологии вдруг возобладала исследовательская школа, считавшая, что ключевую роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний играет лунный свет, а знания о повреждении коронарных сосудов, изыскания в области электрокардиографии, накопленные к 1930 г., были бы отвергнуты в пользу доктрины о лунном свете”, – пишет Шортер [20]. В итоге, когда доверие к психоанализу в 1960 гг. ослабло из-за недостатка доказанных результатов, у психиатров не было ничего, чем его можно было заменить в качестве эпистемологического основания для работы с болезнью.
В создании методологического хаоса вокруг темы шизофрении есть и вина фрейдистов. Во многом благодаря американским приверженцам психоанализа шизофрения превратилась в пресловутую “помойку диагнозов”. Для психоаналитиков середины века “шизофрения” стала универсальным обозначением тех случаев, когда с пациентом невозможно работать по канонам психоанализа. Если не невротик, значит, шизофреник.
Психоанализ, конечно, не игнорировал шизофрению. В психоанализе шизофрения понималась как результат перенаправления либидонозной энергии с внешнего мира на внутренний. Либидо шизофреника замкнуто на его self. Это не значит, что он влюблен в себя и стал сам для себя объектом эротического влечения. Это значит, что внутрипсихическая реальность стала для него важней объективной реальности мира людей.
Блёйлер в принципе был не против такого прочтения шизофрении. Он сам считал себя приверженцем концепции Фрейда [21]. Концепция эта никогда не отрицала существование биологического аспекта психопатологии, но все внимание врачей уводила в сторону психологической надстройки. Слово “шизофрения” звучит столь не биологично, потому что оно проросло на одной почве с учением о бессознательном. В психоаналитической трактовке шизофрения – это состояние, в котором бессознательное тотально овладевает человеком.
IV
Упомянув о существовании латентной разновидности шизофрении, Блёйлер посеял ветер. Буря не утихнет, видимо, никогда. Во всяком случае пока психиатрия будет держаться за феноменологию Ясперса, нагромождение терминов, которыми пытаются одновременно обозначить болезнь и не-болезнь, будет только расти. “Амбулаторная”, “псевдоневротическая”, “неврозоподобная”, “периодическая”, “мягкая”, “несостоявшаяся”, “амортизированная”, “нерегрессивная”, “вялотекущая”, “шизофрения без шизофрении” – фантазия настолько свободна от ограничений, насколько бессмысленны попытки одним махом и дать имя предмету, и заявить, что конкретного предмета не существует. Болезнь, которая существует только в зачаточном состоянии, на предромальном этапе, без болезненных проявлений – понятно, почему антипсихиатры с особенным энтузиазмом набрасываются на факт использования такого диагноза. Все старания объяснить, каким образом нечто может существовать без каких-либо атрибутов существования, никак себя не проявляя, но при этом являясь отдельной сущностью, похожи на интеллектуальное фокусничество.
Вот пример типичной серьезности стиля в сочетании с разочаровывающим содержанием. Официальный документ, глоссарий ВОЗ 1974 г. говорит о латентной шизофрении так:
“Невозможно дать приемлемое для всех описание этого состояния. Его применение не рекомендуется, но нижеследующее описание дается для тех, кто верит в его полезность. Эта форма характеризуется эксцентричным или непоследовательным поведением и аномалиями аффекта, что заставляет предполагать шизофрению, хотя не существует какого-либо симптома, типичного для шизофрении” [22].
Феноменологический подход обрекает психиатров на подобного рода блуждания в лабиринте слов. Все потому, что нозологические границы в психиатрии второй половины XX в. слабо отличаются от границ созвездий. Карта звездного неба придумана людьми и отражает традицию восприятия, а не физически существующие границы территорий в космосе. Другое дело – карта островов. Граница острова очерчена самой природой и от картографа требуется с минимальной погрешностью эту границу зафиксировать.
Биологическая психиатрия похожа на картографа, который работает с данным ему материальным объектом. С чем работает феноменолог не совсем понятно. Есть версия, что то, о чем говорит феноменология, вовсе не существует (см. элиминативный материализм). Смиренное признание того, что сознание человека до сих пор остается тайной или, как минимум, остро дискуссионной проблемой, освободит ресурсы на работу с мозгом как с доступной вещью, открытой для объективного наблюдения.
В объективации человека, в опредмечивании его психической жизни видят угрозу дегуманизации, несущую с собой унижение индивидуальности и в худшем случае открывающую путь к манипуляции людьми как инструментами для любых, например политических, целей. Однако история XX в. показывает, что наибольшая свобода для злоупотреблений в области психиатрии возникает тогда, когда в руках врачебного сообщества оказываются наименее конкретные представления о диагностике и лечении. Чем шире пространство для интерпретаций смысла симптомов и чем больше возможностей для спекулятивных размышлений о ментальной “норме”, тем сильнее угроза использования психиатрии с неэтичными целями. Неэтичны не только политические репрессии или уголовные преступления, жертвой которых становится пациент. Неэтично, когда врач хотя бы в малейшей степени позволяет себе занимать позицию аудитора и судьи чужого жизненного опыта. Точка, в которой субъективность врача соприкасается с субъективностью пациента, есть то самое место, в котором психиатр, в силу особенностей своей социальной роли, к сожалению, довольно часто ведет себя как власть имеющий. В этом один из источников силы культурного мифа о психиатре-садисте, Прокрусте, подгоняющем людей под свои стандарты.
Врачебная мудрость “шизофрению узнают по запаху” (т. е. интуитивно), в действительности, не мудрость, а признание слабости. Научная медицина во всех своих специализациях стремится сократить влияние фактора интуиции. В этом отличие научной медицины от экстрасенсорики и чародейства.
Но, если феноменологическая парадигма способствует диагностике “по запаху” и бесконечной перетасовке слов и понятий, то, видимо, отношение к традиционной диагностике нужно пересмотреть.
Подготовил:Филиппов Д.С.
Источники:
1 — Freedman R. et al. The Initial Field Trials of DSM-5: New Blooms and Old Thorns. Am J Psychiatry 170:1, January 2013
2 — Nuttall J. The inter-rater reliability of the diagnosis of surgical site infection in the context of a clinical trial. Bone Joint Res 2016;5:347–352
3 — Khan, L. et al. Inter-Rater Reliability between Musculoskeletal Radiologists and Orthopedic Surgeons on Computed Tomography Imaging Features of Spinal Metastases. Current Oncology 18.6 (2011)
4 — Skre, I. et al. (1991), High interrater reliability for the Structured Clinical Interview for DSM-III-R Axis I (SCID-I). Acta Psychiatrica Scandinavica, 84: 167–173.
5 — Tolin D.F. et al. Psychometric Properties of a Structured Diagnostic Interview for DSM-5 Anxiety, Mood, and Obsessive-Compulsive and Related Disorders. Assessment. First published: 17.03.2016
6 — Bentall R.P. Would a rose, by any other name, smell sweeter? Psychological Medicine. Volume 43, Issue 7 July 2013 , pp. 1560-1562
7 — Lasalvia A. et al. Should the label «schizophrenia» be abandoned? Schizophr Res. 2015 Mar;162(1-3):276-84
8 — Elison N. et al. Renaming schizophrenia to reduce stigma: comparison with the case of bipolar disorder. The British Journal of Psychiatry Apr 2015, 206 (4) 341-342
9 — Kim HD. Changing name of epilepsy in Korea; cerebroelectric disorder (noi-jeon-jeung,뇌전증,): my epilepsy story. Epilepsia. 2014 Mar;55(3):384-6
10 — Sartorius N. et al. Name Change for Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, Volume 40, Issue 2, 1 March 2014, 255–258
11 — George B. et al. Psychosis susceptibility syndrome: an alternative name for schizophrenia The Lancet Psychiatry, July 2014, Volume 1, Issue 2, 110-111
12 — Levin T. Schizophrenia should be renamed to help educate patients and the public. Int J Soc Psychiatry. 2006 Jul;52(4):324-31
13 — van Os J. ‘Salience syndrome’ replaces ‘schizophrenia’ in DSM-V and ICD-11: psychiatry’s evidence-based entry into the 21st century? Acta Psychiatr Scand 2009; 120: 363–72
14 — Kim, Y., Berrios, G.E., 2001. Impact of the term schizophrenia on the culture of ideograph: the Japanese experience. Schizophr. Bull. 27, 181–185.
15 — Keshavan, M.S., Nasrallah, H.A., Tandon, R., 2011. Schizophrenia, “just the facts”: moving ahead with the schizophrenia concept. Schizophr. Res. 127, 3–13.
16 — George, B., 2012. What’s in a name? Stigma Res. Action 2, 119–122.
17 — Fazel S, Gulati G, Linsell L, Geddes JR, Grann M (2009). Schizophrenia and violence: Systematic review and meta-analysis. PLoS Medicine 6, e1000120
18 — Kendell R, Jablensky A. Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnoses. Am J Psychiatry. 2003 Jan;160(1):4-12.
19 — Интервью Madness Radio, 21.03.2016
20 — Shorter E. How Everyone Became Depressed. New York, 2013 P. 194
21 — Жан Гаррабе История шизофрении М., СПб., 2000
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 536; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!