Специальное акушерское исследование

 

Описание пациентки начинается с данных осмотра: развитости молочных желез, сосков, формы живота, наличия пигментации, полос и рубцов беременности, состояния пупка (сглажен, выпячен), типа оволосения (женский, мужской).

Измеряется высота стояния дна матки сантиметровой лентой от верхнего края лонного сочленения до дна матки, окружность живота роженицы на уровне пупка.

По результатам этого измерения, вычисляется предполагаемая масса плода по нескольким формулам:

1. Определение массы плода по формуле Джонсона:

М = (ВДМ - 11) х 155* где М - масса плода в граммах, ВДМ - высота стояния дна матки, 11 - условный коэффициент при массе плода до 90 кг, при массе роженицы больше 90 кг, этот коэффици­ент равен 12.

2. По формуле Ланковица:

М = (ВДМ + окружность живота роженицы в см + масса рожени­цы в кг + рост роженицы в см) х 10.

3. По формуле Жорданиа:

М = ВДМ см х окружность живота роженицы в см.

По УЗИ сделать заключение о предполагаемой массе плода (если это возможно).

По результатам расчетов сделать заключение о средней предполагаемой массе плода.

 

Наружное специальное акушерское исследование с помощью приемов Леопольда-Левицкого 

 

Наружное акушерское исследование с помощью 4-х приемов Леопольда-Левицкого позволяет определить: положение плода, его позицию, вид предлежания, отношение предлежащей части ко входу в малый таз, тип вставления головки (сгибательный, разгибательный). Пальпация матки при выполнении специальных приемов позво­ляет оценить тонус матки, ее возбудимость, составить представление о количестве околоплодных вод (многоводие, маловодие).

После выполнения наружного акушерского исследования необходимо в истории родов описать подробно цель и результат каждого приема этого метода исследования (методику выполнения каждого приема описывать в истории родов не нужно).

I прием. Цель:

1) определить высоту стояния дна матки по отношению к пупку и мечевидному отростку грудины, что позво­ляет судить о сроке беременности и родов

2) определить крупную часть плода, находящегося в дне мат­ки, что позволяет предположить положение плода и его предлежание.

Результат исследования: к началу физиологических родов дно матки обычно располагается на середине расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком, что указывает на доношенный срок беременности.

В родах по мере раскрытия маточного зева дно матки будет подниматься выше, при полном раскрытии зева оно находится у мечевид­ного отростка грудины (прием Роговина для определения степени раскрытия маточного зева)

Если при физиологических родах в дне матки определяется крупная, неправильной округлой формы, неравномерной консистен­ции часть плода - ягодички. Определение крупной части плода в дне матки указывает на продольное его положение, при определе­нии в дне матки ягодичек плода головка его находится над входом в малый таз. При подобной ситуации над входом в малый таз могут находиться ягодички плода только при наличии многоплодной беременности (это будут ягодички II плода).

Комментарии: при написании истории родов студент должен изложить цели приема и результаты своих данных осмотра пациентки

 

II прием. Цель:

1) определить положение плода, позицию, вид;

2) определить тонус матки, ее возбудимость;

3) соста­вить представление о количестве околоплодных вод (многоводие, маловодие, нормальное их количество).

Результат исследования:

1) при продольном положении плода с длинником матки совпадает длинник плода. При этом у правой или левой боковой стенки матки (в зависимости от позиций плода) при переднем виде плода пальпируется спинка в виде широкой, гладкой, слегка изогнутой площадки. С противоположной стороны пальпируются мелкие части плода в виде подвижных бугорков или двух косолежащих валиков.

2) При хорошей возбудимости матки при пальпации возникают короткие, малоинтенсивные ее сокращения.

3) При нормальном количестве околоплодных вод (не более 1-1,5 л) матка не напряжена, части плода определяются легко, четко. При многоводии матка шаровидной формы, растянута, напря­жена, части плода пальпируются с трудом, определяется симптом "зыбления".

Комментарии: при написании истории родов студент должен изложить цели приема и результаты своих данных осмотра

 

III прием. Цель:

1) определить характер предлежащей части (головка, тазовый конец);

2) определить отношение головки (предлежащей части) к плоскости входа в малый таз.

Результат исследования:

При головном предлежании пальпируется крупная, плотная, правильной округлой формы предлежащая часть. Головка может определяться над входом в малый таз, при этом она легко смещается, определяется симптом "баллотирования". Если головка прижата к входу в малый таз - симптом "баллотирования" не определяется, однако, пальпируется практически вся головка, при некотором усилии ее можно сместить.

Комментарии: при написании истории родов студент должен изложить цели приема и результаты своих данных осмотра

 

При дальнейших поступательных движениях головки более полную информацию дает использование IY приема (прием используется только в родах).

IY прием уточняет и дополняет данные, полученные при выполнении III приема. Цель:

1) уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз;

2) определить тип вставления головки: сгибательный (затылочное вставление) или разгибательный.

Результат исследования:

1) пальпируется плотная, правильной округлой формы часть - головка. Головка может находиться над входом в малый таз - кисти рук охватывают практически всю головку, но для того, чтобы подвести кончики пальцев под нижний ее полюс нужно применить некоторое усилие (делать этого не сле­дует), симптом "баллотирования" отсутствует. Головка фиксирова­на во входе в малый таз основанием малого сегмента - кисти рук провести между головкой и входом в малый таз не удается, при выведении рук кисти "расходятся", т.к. выше плоскости входа в малый таз пальпируется большая часть головки.

Головка фиксирована в плоскости входа в малый таз и головной не удается, над входом в малый таз находится меньшая головки, пальпирующие ее кисти рук при выведении "сходятся".

2) Тип вставления головки определяется по наличию или отсутствию угла между затылком плода и его спинкой. При затылочном вставлении (сгибательном), руки, пальпирующие головку плавно переходят на спинку. При разгибательном вставлении между головкой и спинкой плода четко определяется угол, пальпируется шей­ная борозда.

Комментарии: при написании истории родов студент должен изложить цели приема и результаты своих данных осмотра

 

В заключение студент должен коротко подвести итог результатов исследования с помощью всех четырех приемов Леопольда-Левицкого.

Пример: с помощью пальпации приемами Леопольда-Левицкого определили: матка по величине соответствует доношенному сроку беременности, положение плода продольное, позиции I, вид передний, затылочное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз, тонус матки обычный (или регулярные схватки), количество околоплодных вод умеренное.

 

Выслушивание сердцебиения плода

 

Цель исследования: уточнить состояние плода. Преимущества методики:

1) выслушивание сердцебиения плода является достоверным признаком беременности;

2) указывает на то, что плод жив;

3) по частоте, звучности, ритмичности тонов сердце плода при их выслушивании можно оценить состояние плода (на момент выслушивания сердцебиения);

4) место расположения фокуса наилучшего выслушивания сердцебиения плода дополняет данные наружного акушерского исследования о положении, позиции и предлежании плода;

5) выделение нескольких фокусов наилучшего выслушивания сердцебиения плода помогает в диагностике многоп­лодной беременности.

Результат исследования: описать локализацию фокуса наилучшего выслушивания сердцебиения плода, частоту, звучность, ритмичность тонов сердца плода.

Сделать заключение по результату исследования в соответствие с его целью. Указать частоту сердцебиения и оценить состояние плода по этим результатам.

 

Наружное тазоизмерение

 

Обосновать цель исследования.

Не описывая подробно методы измерения описать результат исследования - наружные размеры таза. Описать ромб Михаэлиса, его размеры, форму, сделать вывод по оценке ромба Михаэлиса. Индекс Соловьева - цель измерения, результат.

Описать методику измерения диагональной конъюгаты. Дать определение истинной конъюгаты таза, описать методы ее вычисления или измерения.

Сделать заключение по результатам тазоизмерения по результатам собственных данных обследования.

 

Внутреннее акушерское исследование

(с указанием даты и времени проведения)

Обязательным показанием для внутреннего акушерского иссле­дования являются:

· начало родов или поступление роженицы в ро­дильное отделение,

· излитие околоплодных вод

· появление патологических выделений из половых путей

· выбор метода обезболивания

· решение вопроса о назначении утеротонических препаратов

· изменение состояния плода

· необходимость оперативных вмешательств (амниотомия, кесарево сечение, акушерские щипцы т.д.)

 

Внутреннее акушерское исследование обязательно перед любой акушерской операцией. Каждое внутреннее исследование должно быть обоснованно.

Порядок исследования:

1) перед началом внутреннего акушерского исследования проводится осмотр наружных половых орга­нов, области промежности, преддверия влагалища, ануса;

2) двумя пальцами введенными во влагалище, определяют тонус мышц тазового дна, ширину влагалища, складчатость, растяжимость, подвижность его стенок, отсутствие в нем рубцов, сращений, перегородок;

3) достигнув сводов влагалища, определяют их глубину, форму;

4) при пальпации шейки матки определяют длину, консистенцию, положение ее влагалищной части, состояние цервикального канала, наличие или отсутствие на ней рубцов, или старых разрывов, оценивают степень укорочения или сглаженности , сте­пень "зрелости" шейки матки;

5) при сглаженной шейке пальпируют область акушерского зева, его толщину, растяжимость, степень его раскрытия (в см);

6) вне схватки пальпируют плодный пузырь, определяя его напряженность, оценивая количество передних око­лоплодных вод (скудное их количество или обильное, плоский плодный пузырь, или многоводие) или констатируется его отсутс­твие;

7) через оболочки плодного пузыря осторожно (не разорвать плодный пузырь) пальпируется предлежащая часть - определяется ее характер (головка, тазовый конец), отношение к параллельным плоскостям таза нижнего полюса предлежащей части (его ведущей точки), расположение швов и родничков на головке плода (уточнение позиции, вида плода, правильности вставления головки);

8) затем пальпируют и оценивают стенки малого таза, в заключе­ние исследования измеряют диагональную конъюгату. Вычислить после измерения диагональной конъюгаты истинную.

После окончания внутреннего исследования оценивают харак­тер выделений из половых путей (задержавшихся на перчатке, надетой для проведения исследования). Результаты исследования за­носятся в историю родов.

 

Комментарии: при написании истории родов студент должен изложить цели выполнения внутреннего исследования и результаты данных осмотра своей пациентки

 

Уточнение предполагаемого срока родов

 

Дату срочных родов уточняют:

1) по дате последней менструации (формула Негеле)

2) по дате 1-го шевеления плода

3) по сроку беременности при взятии беременной на диспансерный учет в женской консультации (учитывается ранняя явка до 12 недель беременности)

4) по данным УЗИ

5) по дате зачатия

Сделать заключение о сроке родов (или беременности)

 

Диагноз и его обоснование

Комментарии: студент должен указать на какой момент времени обосновывается диагноз. Например, при поступлении в род. блок, на момент курации и т.д. Указать дату и по – возможности время исследования

Диагноз следует писать подробно, например: роды 1, сроч­ные, I период, продольное положение плода, I позиция, передний вид, затылочное предлежание, раннее излитие околоплодных вод. Анемия беременных.

Обосновывать следует каждое положение диагноза, например:

1) роды - какие симптомы указывают на то, роды уже начались, что это уже не беременность, если это беременность обосновать по данным жалоб, осмотра и т.д.;

2) срочные - на основании каких данных сделано заключение, что роды срочные (не преждевременные, не запоздалые) и т.д.

3) обоснование 1 периода (степень раскрытия маточного зева)

4) обоснование вида, позиции, предлежании (приемы Леопольда – Левицкого)

4) почему излитие околоплодных вод раннее

5) на каком основании имеет место диагноз анемия

Таким образом, обосновывается каждая часть диагноза.

 

Вычислить допустимую кровопотерю в родах: у здоровых рожениц она может составлять 0,5% к массе тела, у рожениц с анемией, гестозом, экстрагенитальной патологией - 0,3%.

 

Прогноз родов

 

Прогноз родов для матери и плода определяется с учетом возраста и здоровья роженицы, ее акушерского анамнеза, характе­ра родовой деятельности, темпа родов, предполагаемой массы пло­да, размеров таза роженицы, наличия или отсутствия каких-либо осложнений беременности и родов.

 

Течение и ведение родов

Течение и ведение I периода родов - периода раскрытия

 

Период раскрытия начинается с появления регулярных (повторяющихся через 10 мин.) схваток, сопровождающихся процессом формирования маточного зева (слияние наружного и внутреннего зева цервикального канала). Обычно в этот период времени происходит излитие околоплодных вод, оно бывает ранним или своевременным.

Приступая к написанию этого раздела академической истории родов, студент должен помнить общие принципы ведения I периода родов.

1. Наблюдение за общим состоянием роженицы. Для этого не­обходимо контролировать состояние роженицы, ее жалобы, окраску кожных покровов. Каждый час необходимо измерять АД роженицы, подсчитывать и оценивать пульс и заносить эти данные в историю родов.

При нарушениях состояния роженицы необходимо прежде всего выявить их причины, а затем решать вопрос о методах его коррекции.

2. Оценка характера родовой деятельности - частоты, продолжительности, интенсивности схваток.

Для оценки характера родовой деятельности врач садится справа от роженицы и, положив ладонь на ее живот в области дна матки, по секундомеру определяет продолжительность 3-4 схваток подряд и пауз между нами. Интенсивность схваток пальпаторно оценивается по степени повышения напряжения матки во время схватки.

Характер родовой деятельности может быть оценен с помощью объективной ее регистрации. В частности, в практическом акушерстве в настоящее время используются аппараты различных марок вида "Фетальный монитор" (кардиотокографы) для одновременной оценки состояния плода и характера схваток. Если в родах проводился мониторный контроль состояния плода и характера сократительной деятельности матки (СДМ), то необходимо описать результаты этого исследования. При оценке 8 баллов сос­тояние плода оценивается как хорошее, 7 баллов - пограничное, при оценке 6 (и менее) баллов компенсаторные возможности плода резко снижены.

3. Оценка эффективности родовой деятельности. Эффективность родовой деятельности оценивается по степени раскрытия маточного зева и по контролю поступательного движения головки.

Степень раскрытия маточного зева может контролироваться наружными приемами (приемы Шатца - Унтербергера и Роговина) и при внутреннем акушерском исследовании, выполненном по соответствующим показаниям.

Прием Шатца-Унтербергера можно использовать во время схватки опорожненном мочевом пузыре и открытии зева более 4 см. На высоте схватки пальпируется контракционное кольцо, определя­ющееся в виде валика идущего горизонтально, параллельно лонному сочленению. Степень раскрытия маточного зева соответствует расстоянию от лонного сочленения до контракционного кольца (в см или в поперечных пальцах). При полном раскрытии зева контракционное кольцо определяется на 4-5 п/п (на 10 см) над верх­ним краем лона.

Прием Роговина менее точен, он информативен только у женщин среднего роста при средней массе плода. Приемом Роговина следует пользоваться вне схватки. По мере раскрытия маточного зева дно матки приближается к мечевидному отростку грудины. Степень раскрытия зева, тем больше, чем ближе к мечевидному отростку грудины расположено дно матки. До начала родов обычно дно матки расположено на 5 п/п ниже мечевидного отростка груди­ны. Вне схватки следует определить, сколько п/п помещается меж­ду дном матки и мечевидным отростком грудины, а затем отнять это число от 5. Полученная цифра будет указывать на степень раскрытия зева в п/п. Например, дно матки расположено ниже ме­чевидного отростка грудины на 3 п/п, 5-3=2. Следовательно, раскрытие зава 2 п/п = 4 см. При полном раскрытии зева дно мат­ки вне схватки определяется у мечевидного отростка грудины.

 

За поступательными движениями головки в родах наблюдают с помощью 3-4 приемов Леопольда-Левицкого, при этом более информативным является 4 прием. При опускании головки в полость ма­лого таза можно пользоваться приемом Пискачека, который исполь­зуют, если при выполнении III и IY приема Леопольда-Левицкого головка над входом в м/тах не определяется. Роженица лежит на спине с согнутыми в коленах и разведенными ногами.

Комментарии. Следует помнить, что наружные приемы оценки степени раскрытия маточного зева являются субъективными и не всегда могут отражать истинной картины процесса родов. Объективным методов оценки родовой деятельности является внутреннее акушерское исследование. По результатам этого исследования и продвижения предлежащей части плода ведется графическая регистрация – партограмма. Партограмма позволяет прогнозировать ослабление родовой деятельности и провести своевременную ее коррекцию.

 

Исследующий врач, обернув указательный и средний палец стерильной салфеткой, устанавливает их по латеральному краю большой половой губы на границе нижней и средней ее трети. Растягивая ткани большой половой губы, пальцы направляют по проводной оси таза, пальпи­руя головку (через мягкие ткани половой губы, не вводя пальцы во влагалище роженицы). Если головка опустилась в полость мало­го таза, она легко достигается исследующим пальцем.

 

4. Наблюдение за состоянием плода.

Оценка состояния плода в родах может проводиться с помощью мониторного наблюдения аппаратами. При отсутствии аппаратного наблюдения сердцебиение плода выслушивается акушерским стетоскопом в течение минуты каждые 30 мин. до излития околоплодных вод, каждые 10 мин. после излития околоплодных вод. Сердцебиение плода выслушивается в паузе между схватками. При удовлетворительном состоянии плода частота его сердцебиения колеб­лется в пределах 120-160 ударов в минуту. Если в родах проводится мониторный контроль необходимо дать качественную оценку кардиотокограммы плода, используя оценочную шкалу Фишера. При оценке 8 баллов состояние плода оценивается как хорошее, 7 баллов - пограничное, при оценке 6 (и менее) баллов компенса­торные возможности плода резко снижены.

5. Наблюдение за характером выделений из родовых путей. При физиологическом течении родов околоплодные воды обычно изливаются в конце периода раскрытия при полном или почти полном раскрытии маточного зева - это своевременное излитие околоплодных вод. Излитие околоплодных вод в родах при неполном раскрытии зева называется ранним. При излитии околоплодных вод следу­ет оценивать их характер. Околоплодные воды должны быть бесцветными, без каких-либо примесей, без запаха. Появление примесей мекония в околоплодных водах, их темный цвет, указывают на хроническую или острую гипоксию плода. Неприятный запах излившихся околоплодных вод, их мутность указывают на инфицирование плодных оболочек (хориоамнионит).

Излитие околоплодных вод может осложниться (при отсутствии полноценного пояса соприкосновения) выпадением пуповины или мягких частей плода. Поэтому излитие околоплодных вод (своевременное или несвоевременное) является обязательным показанием для немедленного внутреннего акушерского исследования. При этом порядок исследования и его описание такие же, как при поступлении роженицы.

После каждого проведенного внутреннего акушерского исследования врач обязательно формулирует диагноз (характеризующий именно этот этап родов) и пишет заключение, в котором определяет свою тактику дальнейшего ведения родов.

Появление в периоде раскрытия кровотечения или других патологических выделений из родовых путей указывает на серьезное осложнение родов и требует немедленного вмешательства врача.

Первым клиническим признаком, указывающим на окончание пе­риода раскрытия и начало периода изгнания обычно является полное открытие маточного зева и появление потуг - к сокращениям матки (схватка) присоединяются сокращения диафрагмы, мышц передней брюшной стенки, в дальнейшем по мере продвижения по родовым путям предлежащей части сокраще­ния пристеночных мышц таза и мышц тазового дна. Однако, среди вышеперечисленных признаков периода изгнания главным подтверждением окончания периода раскрытия является установле­ние полного раскрытия маточного зева. Наличие полного раскрытия маточного зева можно выявить с помощью приемов Шатца-Унтербер­гера и Роговина. Если именно в это время излились околоплодные воды, то производится внутреннее акушерское исследование, при котором подтверждаются данные наружного исследования.

Подтверждает окончание I периода родов и начало периода изгнания поступательное движение головки, которое определяется с помощью IY приема Леопольда-Левицкого и приема Пискачека.

Необходимо отметить точное время окончания I и начало II периода родов.

 

Течение и ведение периода изгнания (2 периода родов)

 

Период изгнания начинается от полного раскрытия маточного зева и завершается изгнанием последнего плода.

В периоде изгнания придерживаются тех же принципов ведения родов, что и в I периоде, при этом имеет место ряд особенностей:

1) контроль и коррекция состояния роженицы;

2) контроль характера и эффективности родовых изгоняющих сил (потуг);

3) контроль состояния плода (сердцебиение плода выслушивается после каждой потуги в середине паузы!);

4) контроль за продвижением предлежащей части плода;

5) за состоянием родовых путей

6) оценка характера выделений из родовых путей

7) контроль за состоянием нижнего сег­мента матки. При пальпации на высоте потуги контракционное кольцо не должно подниматься выше 4-5 п/п над уровнем лона. Вне схватки пальпация нижнего сегмента матки должны быть безболезненной

8) руководство потугами

Активное ведение периода изгнания начинается после завершения фазы внутреннего поворота головки плода.

При правильном течении периода изгнания поступательное движение плода совершается достаточно быстро. При продвижении головки плода из узкой части таза к плоскости выхода таза головка начинает на высоте потуги показываться из половой щели, исчезая вне потуги (врезывание головки). На этом этапе периода изгнания начинается подготовка к приему родов.

С началом прорезывания головки (головка показавшись из половой щели роженицы на высоте потуги не исчезает после ее окончания) приступают к оказанию пособия по защите промежности. Цель этого пособия - предупредить быстрое разгибание головки, что предупреждает травматизацию головки плода и разрыв промежности роженицы.

Пособие состоит из следующих моментов:

1) предупреждение преждевременного разгибания головки;

2) выведение головки вне потуги;

3) уменьшение напряжения промежности за счет окружающих тканей;

4) регулирование потуг;

5) выведение плечевого пояса.

 

Комментарии. Необходимо описать клиническое ведение 2 периода родов, в частности как осуществлялся контроль за состоянием роженицы, плода, выделений. Подробное описание пособия по защите промежности не рекомендуется.

 

В истории родов следует указать точную дату и время рождения плода.

После рождения проводится оценка состояния новорожденного по шкале Апгар - в конце 1-ой и через 5 мин. после рождения.

Необходимо описать шкалу Апгар в виде таблицы и дать оценку новорожденного. Сделать заключение о его состоянии. Здоровые новорожденные имеют оценку 8-10 баллов, то есть находятся в удовлетворительном состоянии.

Указать в истории был ли новорожденный сразу приложен к груди матери, если нет, то отметить почему.

 

Первый туалет новорожденного

 

Первый туалет новорожденного проводится в два этапа, однако следует помнить о современных подходах индивидуального ведения родов и роли персонала в поддержке тесного кожного контакта матери и ребенка.

I этап (проводится на родовом столе):

1) отсасывание слизи из верхних дыхательных путей у новорожденного проводится по показаниям. Студент должен указать проводились ли эти мероприятия

2) пережатие и пересечение пуповины (описать когда, на каком расстоянии от пупочного кольца, как и с помощью каких инструментов производится и в какой период времени от рождения):

3) профилактика конъюнктивита (описать подробно методику проведения - каким препаратом, с помощью какого материала, в какой последовательности).

После проведения I этапа обработки сразу на родовом столе на ручки новорожденного привязывают стерильные "браслеты" с указанием ФИО роженицы, пола ребенка, часа и даты рождения, N истории родов. Новорожденного прикладывают к груди матери при отсутствии противопоказаний, которые определяет неонатолог, обращая внимание для матери на пол ребенка, наличие или отсутствие пороков развития у него.

После «кожного» контакта с матерью новорожденного переносят на обогреваемый столик, где проводится II этап туалета новорожденного:

1) обработка пуповины (проводится в строго асептических условиях) - описать детально на каком расстоянии от пупочного кольца накладывается лигатура или пластмассовая скобка, на каком расстоянии от лигатуры (скобки) отсекается остаток пуповины, как проводится проверка гемостаза в сосудах пуповины, какие инструменты и материалы используются. Обосновать выбор методики обработки пуповины.

2) антропометрия новорожденного: измерение окружности головки по прямому ее размеру, окружность грудной клетки, измерение роста новорожденного, его массы.

Новорожденный осматривается в родильном зале неонатологом. После этого новорожденного одевают и вновь прикладывают к груди матери. Заполняют "Историю развития новорожденного". При отсутствии противопоказаний его вместе с матерью в последующем переводят в послеродовое отделение совместного пребывания «Мать и дитя».

Описать цели раннего прикладывания новорожденного к груди матери.

 

Ведение III периода родов

 

Последовый период начинается сразу после рождения плода (последнего, если это многоплодная беременность) и заканчивается рождением последа. Его продолжительность при физиологическом течении у большинства женщин 5-10 мин. Максимальная продолжительность 3 периода – 30 минут. Ведение последового периода зависит от его фазы:

1 фаза (тоническое сокращение матки) продолжается 3-4 мин.- ведение консервативное, однако в самом ее начале (конец периода изгнания - начало последового периода) - проводится профилактика кровотечения однократным введением 1,0 (5 МЕ) окситоцина внутримышечно или внутривенным введением 0,02% раствор метилэргометрина (0,05 или 1,0 мл на 20 мл физ р-ра). Пре­парат вводится медленно, в течение 3-4 мин., стимулируя дли­тельное тоническое сокращение матки.

II) фаза (отделение последа) - ведение продолжается консервативное, т.к. вмешательство в эту фазу может вызвать дискоординацию маточных сокращений и ущемление последа, а следствием этого может быть кровотечение.

III фаза (выделение последа) - ведение активное.

В последовом периоде роженица находится под постоянным контролем врача и акушерки.

При описании течения и ведения последового периода необходимо в течение I фазы:

1) оценить состояние роженицы;

2) описать, как и когда проводилась профилактика кровоте­чения;

3) как проводился учет кровопотери.

В течение II фазы проводить контроль за величиной и формой матки, за появлением признаков отделения последа.

Необходимо описать 2-3 визуальных признака отделения плаценты (признак Шредера, признак "песочных часов", признак Альфельда и др.) после появления которых проверяют пальпаторный признак Кюстнера-Чукалова.

Появление признаков отделения плаценты указывает на окончание II фазы последового периода и начало фазы выделения последа (III).

В истории родов следует указать какие признаки отделения последа наблюдались, как происходило выделение последа, пришлось ли прибегнуть к методам выделения отделившегося последа (Абуладзе, Креде-Лазаревича), подробно описать их методику, ес­ли они применялись. Описать как произошло рождение последа (плодовой поверхностью плаценты или материнской) и на основании этого сделать заключение о механизме отделения плаценты (по Шультце или по Дункану).

Методика осмотра последа описывается в истории родов де­тально.

Заключение о результате осмотра последа (размер, целостность, особенности, разрыв оболочек), о величине крово­потери в родах ее соответствии допустимой кровопотере записывается в историю. В тех ситуациях, когда кровопотеря в родах превышает допустимую, не­обходимо восполнение объема циркулирующей крови.

Указать продолжительность родов по периодам и общую.

 

Ведение раннего послеродового периода

 

Ранний послеродовый период продолжается 24 часа. В течение 2 часов родильница находится в родильном отделении. Описать по каким причинам родильница в течение этого времени нуждается в постоянном контроле. Знать особенности гемостаза плацентарной площадки, правила перевода в отделение «Мать и дитя».

В раннем послеродовом периоде проводится:

1) контроль состояния родильницы (АД, частота пульса, тем­пература тела);

2) контроль за высотой стояния дна матки, ее величиной, плотностью.

3) контроль за объемом и интенсивностью кровянистых выделений из родовых путей.

Результаты этого наблюдения записываются в историю родов.

 

Осмотр родовых путей проводится по показаниям. При отсутствии наружного кровотечения, травм промежности, мягких родовых путей от него можно воздержаться. При наличии показаний осмотр родовых путей проводится сразу после родов с помощью зеркал. Описать результат осмотра, если он проводился. Если были обнаружены травмы мягких родовых путей, то описать технику восстановления их целостности, кровопотерю во время осмотра, методы обезболивания.

Эпикриз обезболивания родов. В нем следует указать эффект психопрофилактической подготовки к родам. Его оценивают как "полный", "частичный", "отсутствует".

Перед переводом родильницы в послеродовое отделение написать переводной эпикриз, в котором очень коротко описываются особенности течения родов, оценивается состояние родильницы на время перевода ее из родильного отделения (указать общую кровопотерю в родах и раннем послеродовом периоде), делаются назначения для ведения родильницы в послеродовом отделении.

Прогноз течения послеродового периода, в котором учитываются характер и длительность родов, продолжительность безводного промежутка, кровопотеря, наличие или отсутствие травм родовых путей и т.д.

 

Ведение родильницы в послеродовом отделении

 

 Курируемая родильница осматривается студентом в послеродовом отделении не менее двух раз. Для знакомства с физиологией послеродового периода, правильной оценки инволюции половых ор­ганов после родов, становления лактации необходимо осмотреть родильницу вскоре после родов (1-2 сутки) и перед ее выпиской из акушерского стационара (4-5 сутки).

Ведение послеродового периода описывается по следующей схеме:

1) дата осмотра, сутки послеродового периода родильницы:

2) оценка общего состояния родильницы (жалобы, окраска кожных покровов, температура тела, пульс, АД):

3) состояние молочных желез (становление лактации, наличие или отсутствие признаков лактостаза), сосков (их форма, наличие или отсутствие трещин);

4) пальпация живота, пальпация матки - ее плотность, нали­чие или отсутствие болезненности при пальпации, стояние дна матки по отношению к пупку или верхнему краю лонного сочленения;

5) характер лохий (их цвет, количество, запах);

6) состояние вульвы и промежности (отек, воспалительные изменения, состояние швов, если они были наложены);

7) физиологические отправления.

После описания дневника необходимо сделать назначения на день осмотра родильницы.

 

Эпикриз родов

 

В нем необходимо коротко отразить характер и исход родов:

1) повторить коротко анкетные данные (возраст роженицы, паритет родов)

2) указать этап родов и жалобы роженицы при поступлении в родильное отделение

3) продолжительность, особенности течения и ведения I пе­риода родов

4) продолжительность, особенности ведения периода изгнания

5) описать пол, массу, длину новорожденного, оценку по шкале Апгар, наличие или отсутствие каких-либо заболеваний, его пороков развития

6) продолжительность и особенности течения последового периода, целость последа, общую кровопотерю в родах

7) результаты осмотра мягких родовых путей, восстановление целости родовых путей при наличии их травм

Прогноз на дальнейшее течение послеродового периода.

 

Литература

 

Список литературы оформляется по правилам библиографии.

 

Подпись студента.

 

Необходимо оформлять историю родов четко, грамотно, с нумерацией страниц, оставлением полей для замечаний преподавателя.

 

---

Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 2936; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!