ПоказанияипротивопоказаниякТЛТ
СутьТЛТзаключаетсявмедикаментозномразрушениитромба.Онообеспечиваетсявведениемпрепаратов,активирующихэндогенныйфибринолиз.Срокипроведения ТЛТ ипоказанияк ней обсуждаютсявышевразделе9.3.ТЛТснижаетгоспитальнуюлетальность при ИМпST.Лечениеследует начинатьнадогоспитальномэтапевмашинеСМП—этопозволяетсэкономитьвремяизначительноповышаетэффективностьлечения.
АбсолютныепротивопоказаниякТЛТ:
• ранееперенесенныйгеморрагическийинсультилинарушениемозгового кровообращениянеизвестнойэтиологии;
• ишемическийинсультвпредшествующие6мес;
• повреждения,новообразованияилиартериове
нозныемальформацииЦНС;
• недавняясерьезнаятравмаголовылибохирургическоевмешательствовобластиголовы(втечениепоследних3нед);
• желудочнокишечноекровотечение(втечение
последнегомесяца);
• геморрагическийдиатез(кромеменструального
кровотечения);
• расслоениеаорты;
• пункциянекомпрессируемыхсосудов(биопсияпечени,спинномозговаяпункция)втечениепредыдущих24ч.
ОтносительныепротивопоказаниякТЛТ:
• транзиторнаяишемическаяатакавпредыдущие
6мес;
• наличиеплохоподдающейсялечениюАГ(вмоментгоспитализацииСАДболее180ммрт.ст.и/илиДАДболее110ммрт.ст.);
• тяжелоезаболеваниепечени;
• инфекционныйэндокардит;
• травматичнаяилидлительная(10мин)сердеч
нолегочнаяреанимация;
• длястрептокиназы—введениестрептокиназы,втомчислемодифицированной,более5сутназадилиаллергическиереакциинанее;
|
|
• беременностьиперваянеделяпослеродов;
• обострениеязвеннойболезни;
• приемантагонистоввитаминаК (чемвыше
МНО,темвышерисккровотечения).
ТЛТдаетблагоприятныйэффектнезависимоотпола,возрастабольного,сопутствующегоСД,АД(еслиСАД<180ммрт.ст.),ЧСС и перенесенныхранееИМ.
Тромболитическиепрепаратыисхемылечения
Вкачестветромболитическихпрепаратовиспользуютстрептокиназу,рекомбинантныйтканевойактиваторплазминогена(алтеплазу)иегомодификацию,тенектеплазу,модифицированную(рекомбинантную)проурокиназу(пуролазу).
Стрептокиназавводитсявдозе1500000МЕв/ввтечение30—60минвнебольшомколичестве0,9%растворахлориданатрия.Коронарныйкровотокудаетсявосстановитьвсреднемв55%случаев.
Прииспользованиистрептокиназы,особеннонедостаточноочищенныхпрепаратов,можетнаблюдатьсяснижениеАД,брадикардия,анафилактическаяреакциявплотьдошока.Стрептокиназа—чужеродныйбелок,еевведениевызываетвыработкуантител.Поэтомуповторноеееиспользованиевтечениемногихлет,начинаяс5годняпослепервоговведения,можетбытьнеэффективнымидажеопасным.Стрептокиназаотноситсяктакназываемымфибриннеспецифичнымтромболитикам.Онаприводиткболеевыраженномуснижениюуровняфибриногенавкрови,чемфибринспецифичные(обладающиесродствомкфибринутромба)тромболитики.
|
|
Преимуществорекомбинантноготканевогоактиватораплазминогенаиегопроизводных,атакжепуролазызаключается вотсутствииантигенныхсвойств,чтопозволяетповторновводитьпрепаратывлюбоевремя,кактольковэтомпоявляетсянеобходимость,ивтропностикфибринутромба,чтоповышаетчастотувосстановлениякоронарногокровотокаприихиспользованиидо70%.
Рекомбинантныйтканевойактиваторплазминогена(алтеплаза)вводитсявдозе1мг/кг(нонеболее100мг)в/вструйноспоследующейинфузией.Предварительнопрепаратрастворяютв100—200млдистиллированнойводыили0,9%растворахлориданатрия. В/в струйновводят15мг,затем—0,75мг/кг
(нонеболее 50 мг)ввидеинфузиитечение30мини0,5мг/кг (нонеболее35мг) втечение60мин(общаяпродолжительностьинфузии—1,5ч).
Тенектеплазавыводитсяизорганизмамедленнее,чемалтеплаза,чтопозволяетиспользоватьоднократноеструйноевведение,особенноудобноеприлечениинадогоспитальномэтапе.ДозировказависитотМТ:30мгприМТменее60кг,35мгприМТ60—70кг,40мгприМТ70—80кг;45мгприМТ80—90кги 50мгприМТболее 90кг.
|
|
Пуролаза2вводитсяв/в(предварительнопрепаратрастворяютв100—200млдистиллированнойводыили0,9%растворахлориданатрия):2000000МЕ в/вструйноспоследующейинфузией6000000МЕвтечение30—60мин.
Сопутствующаятерапия
Независимооттого,какойтромболитическийпрепаратиспользуетсяприлеченииИМпST,дополнительноеназначениеАСК(нагрузочнаядоза250мгвнутрьспоследующимприемомвдозе75—100мг1развсутки)иклопидогрела(перваядозаубольныхнестарше75лет—300мгвнутрь,востальныхслучаях—75мгвнутрь;поддерживающаядоза—75мгвнутрь1развсутки)улучшаетпрогноз.
Тромболитическиепрепаратыдолжнысочетатьсяспарентеральнымвведениемантикоагулянтов.Прииспользованиистрептокиназывозможноприменениефондапаринукса,эноксапаринаилиНФГ,привведенииалтеплазыилитенектеплазы—толькоэноксапаринаилиНФГ,априлечениипуролазой—НФГ.ВнутривеннаяинфузияНФГосуществляетсявтечение24—48ч;убольныхсвысокимрискомартериальных ТЭ,тромбозомвенногитазаилиТЭЛАинфузияможетбытьболеедлительной(Приложение12).
ОсложненияТЛТ
НаиболеечастоеосложнениеТЛТ—кровотечения(большиеималые),асамоетяжелое—геморрагический инсульт, который наблюдаетсянафоне ТЛТу1,2%больных(вконтрольнойгруппе—у0,8%).КФРгеморрагическогоинсультаотносятпожилойвозраст,небольшуюМТ(менее70кг),САДболее180ммрт.ст.Рисккровотечениявозрастает,еслиодновременноприсутствуютнескольковышеперечисленныхфакторов(от1до4).Рискбольшихкровотечений(требующихпереливанияпрепаратовкрови)составляет4—13%.Онвышеулицстарше75лет,уженщин,приМТменее70кг,атакженафонепередозировкиантикоагулянтов.Наиболеечастыйисточниккровотечений—местапункциисосудов, однаконередкоразвиваютсяи внутрен
|
|
ниекровотечения(изжелудочнокишечноготракта,почек).Иногдакровьизливаетсязабрюшинно,впаранефральнуюклетчаткуипоходуподвздошнопоясничной мышцы.Всеэти факторыдолжныучитыватьсяприрешениивопросаопроведенииТЛТубольныхсотносительнымипротивопоказаниями.ПрипрочихравныхусловияхчембольшеотносительныхпротивопоказанийкпроведениюТЛТ,темвышевероятностькровотеченийитембольшеоснованийдля восстановлениякоронарногокровотокаспомощьюЧКВ.Следуетпомнить,чтопоявлениеневрологическойсимптоматикивпервые24чпослепроведенияТЛТ,какправило,бываетследствиемвнутричерепногокровоизлияния,ипоэтомуприменениеантикоагулянтов,тромболитиковиантиагрегантовдолжнобытьнемедленнопрекращено.Тактикаобследованияилечениябольногосогласуетсясневрологом.Необходимостабилизироватьсостояниебольного,вчастностиспомощьювведениясвежезамороженнойплазмы,протаминсульфата,тромбоцитарноймассы,криопреципитата.Такойжеподходиспользуютиприразвитиикровотеченийдругойлокализации.
ТактикапослепроведенияТЛТ
Есливстационаре,гдележитбольнойсИМпST,эндоваскулярныевмешательстване проводятся,егорекомендуетсяповозможностипереводитьвстационар,гдеестьусловиядляпроведениятакихвмешательств.
Еслипокосвеннымпризнакам(снижениесегментаSTвнаиболееинформативномотведенииЭКГчерез60—90минпосленачалаТЛТна50%иболееотисходного)послеТЛТдостигнутареперфузияисостояниебольногостабильно,проводитьКАГдлярешениявопросаонеобходимостиЧКВрекомендуетсячерез3—24ч(Приложение 7).
Присимптомахповторнойишемии,тяжелойнедостаточностикровообращения,шокеКАГсцельюуточнениядальнейшейтактикилечения,проводитсябезотлагательно.
Вотсутствиепризнаковреперфузиивтечение60—90минпослеТЛТследуетнемедленнопровести
«спасительное»ЧКВ.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 490; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!