Прединфарктныйпериод.Нестабильная стенокардия
ИМпSTнередкоразвиваетсявнезапно,безпродромальных симптомов.Вместестем входетщательногорасспросавыясняется,чтоболеечемуполовиныбольныхзанесколькоднейидаженедельнаблюдалисьпризнаки,которыеретроспективномогутбытьрасцененыкакследствиепоявленияилиобострениякоронарнойнедостаточности.Соднойстороны,больныенередконедооцениваютсерьезностьтакихпризнаковинеобращаютсязамедицинскойпомощью.Сдругой,неменее75%больныхспоявлениемилиобострениемкоронарнойнедостаточностиприходяткврачуссоответствующимижалобами,ноэтижалобывомногихслучаяхнеправильноинтерпретируются.
Обычноречьидетобизменениихарактерастенокардиивпериод,предшествующийразвитиюИМ:приступымогутучащаться(иногдаониследуютсинтерваломвнесколькоминут),становитьсяболееинтенсивными;изменяетсяилирасширяетсяобласть иррадиацииболи; больпоявляетсяприменьшейнагрузке.Кстенокардиинапряжениянередкоприсоединяетсястенокардияпокоя,втомчисленочныеприступы.Особеннонеблагоприятнысточкизренияпрогнозазатяжные(10—15миниболее)ангинозныеприступы,сопровождающиесявыраженнойвегетативнойреакцией,нарастаниемпризнаковСН,аритмиями.Такаяформастенокардииназываетсянестабильной.КнестабильнойотносятивпервыепоявившуюсястенокардиюIII—IVклассапоклассификацииКанадскогокардиологическогообщества,особенноеслипроявлениястенокардииусугубляются(условновтечениепервых4нед),атакжераннююпостинфарктнуюстенокардию.ИзмененияЭКГ—частый,нонеобязательныйпризнакнестабильнойстенокардии.Вместестемстенокардия,сопровождающаясяизмененияминаЭКГ—депрессиейсегментаST,кратковременнымподъемомсегментаST,изменениемполярностизубцовТ(обычно инверсией),—имеетхудшийпрогноз.ИногдавпродромальныйпериодИМнаблюдаютсянеспецифическиедлякоронарнойнедостаточностисимптомы:повышеннаяутомляемость,общаяслабостьит.п.Интерпретироватьтакуюклиническуюкартинуособеннотрудно:истиннаяеепричинаможетбытьзаподозренапослерегистрацииЭКГ.
|
|
Термины«нестабильнаястенокардия»и«прединфарктноесостояние»—несинонимы,хотянестабильнаястенокардияважнаименнокаквозможныйпредвестникИМ:вотсутствие леченияилипринеадекватномлеченииу15—20%больныхснестабильнойстенокардиейвтечениеближайших4—6недразвиваетсяИМ.
Нестабильнаястенокардия,особенноеенаиболеетяжелыеипрогностическинеблагоприятныеформы,требуетнемедленнойгоспитализацииибезотлагательноголечения.
Классический(типичный)вариантИМпST
КлассическийвариантИМпSТ(75—80%)проявляетсяангинознымприступом.Похарактерубольсходнасбольюпристенокардии,ноотличаетсяотпоследнейпосилеипродолжительности.ВбольшинствеслучаевбольприИМполностьюнекупируетсяприемомнитроглицерина,аиногдаиповторнымиинъекцияминаркотическиханальгетиков.ИнтенсивностьболевогосиндромаприИМпSТможетбытьразной—отнезначительнойдоневыносимой.Характерболевыхощущенийтакжеразнообразен:сжимающий,давящий, жгучий.Наиболеетипичночувствосжатияилидавлениязагрудиной.Больможетиррадиироватьвлевуюруку,левоеплечо,горло,нижнюючелюсть,эпигастрийит.д.Иногдабольбываетатипичнойиощущаетсятольковобластииррадиации,напримервлевойруке.Больможетноситьволнообразныйхарактер ипродолжается от20 миндонесколькихчасов.
|
|
Болевойсиндромчастосопровождаетсячувствомстраха («страх смерти»), возбуждением,беспокойством,атакжевегетативныминарушениями,напримерповышеннымпотоотделением.
КрайневажнознатьвремяначалаИМ—отэтогозависитвыбортактикилечения.Заточкуотсчетапринимаютвремяпоявлениянаиболееинтенсивногоболевогоприступа.
АтипичныеформыИМпST
АстматическийвариантчащеразвиваетсяприповторномИМ.Онобычновстречаетсяубольныхпожилогоистарческоговозраста,особеннонафоне предшествующейХСН.Ангинозныеболимогутбытьнеоченьинтенсивнымииливовсе отсутствовать,апервымиединственнымклиническимсимптомомИМслужитприступсердечнойастмыилиотеклегких.
|
|
Абдоминальныйвариантчащенаблюдаетсяпридиафрагмальном ИМ. Для него характерныбольвверхнейчастиживота,диспепсическиеявления(тошнота,рвота,метеоризм,иногда—парезЖКТ).Припальпацииживотаможетиметьместонапряжениебрюшнойстенки.Клиническаякартинанапоминаетострое заболеваниеЖКТ.Неправильнопоставленныйдиагнозбываетпричинойошибочнойлечебнойтактики.Известныслучаи,когдатакимбольнымделаютпромываниежелудкаидажепроизводятоперативноевмешательство.Поэтомуукаждогобольногосподозрениемна«острыйживот»необходимозарегистрироватьЭКГ.
Обаритмическомвариантеговорятвтехслучаях,когдавклиническойкартинепреобладаютнарушенияритмаипроводимости—пароксизмыНЖТилиЖТ,полнаяАВблокада.Болевойсиндромможетбытьнезначительнымиливовсеотсутствовать.Еслижетяжелыенарушенияритмавозникаютнафонетипичногоангинозногоприступаилиодновременносним,говорятнеобатипичнойформе,аобосложненномтеченииИМ,хотяусловностьтакогоделенияочевидна.НекоторыеформынарушенияритмазатрудняютЭКГдиагностикуИМ.
Цереброваскулярныйвариантчащевсеговстречаетсяупожилыхбольныхсостенозомэкстракраниальных ивнутричерепных артерий,нередкоснарушениямимозговогокровообращенияванамнезе.ТакойИМможетпроявлятьсяобмороком,головокружением,тошнотой,рвотой.Иногданаблюдаютсяпризнакипреходящегонарушениямозговогокровообращения, а порой параллельноразвиваетсятяжелыйинсульт.
|
|
ИшемияголовногомозгавозникаетврезультатесниженияминутногообъемасердцаиззапораженияЛЖилисопутствующихнарушенийритмаипроводимости.ВпоследнемслучаемогутнаблюдатьсяприступыМорганьи—Эдамса—Стокса.
ВнекоторыхслучаяхтяжелыеишемическиеинсультыразвиваютсявследствиеТЭсосудовголовногомозгафрагментамитромба,образовавшегосяприобширномИМ.Вподобныхслучаях,повидимому,правильнееговоритьобосложненииИМ,анеоцереброваскулярномвариантеИМ.
ОсобоследуетупомянутьгеморрагическиеинсультыприИМ.Онинаблюдаютсяу0,8—1,5%больных,нередконосятятрогенныйхарактериявляютсяследствием активной,плохо контролируемойантитромботическойтерапии.
Малосимптомная(безболевая)формаИМнаблюдаетсячасто:понекоторымданным,в25%случаевИМоказываетсянеожиданнойнаходкойнааутопсииуумершихотдругихпричин.ВчаститакихслучаевИМ,повидимому,произошелвусловиях,когдасоответствующеемедицинскоеобследованиебылоневозможно,авпоследствиибольныезабывалиобэтихэпизодахилипокакимтоинымпричинамнеобращалиськврачу.
ОднаковомногихслучаяхсимптомыИМ,втомчислеболевойсиндром,могутбытьнастолькослабовыраженными,чтобольнойпрактическинезамечаетих.ТакойвариантначалаИМчащенаблюдаетсяприСД,уженщин,упожилых,послеперенесенногонарушениямозговогокровообращения.СтертаяклиническаякартинаможетнаблюдатьсяприпериоперационныхИМиИМ,развивающихсяубольныхспсихическимирасстройствами.
АтипичныеималосимптомныевариантыдебютаИМприводяткдиагностическимошибкамипозднемуначалулечения.Летальностьвэтойгруппебольныхзначительновыше,чемсредилицстипичнойкартинойзаболевания.Поэтомубольных,укоторыхвероятностьатипичногоначалаИМособенновелика,особенноважносвоевременноитщательнообследоватьнапредметОКС.Необходимоактивновыявлятьбольных,перенесшихИМ,нонезнающихобэтом,входедиспансеризации.Такимбольнымпоказанообследованиеисоответствующеелечение.
ДиагностикаИМпST
Анамнез
ПрисбореанамнезаубольныхИМпSTнеобходимовыяснитьналичиеИБС(ранееперенесенныйИМ,стенокардиянапряженияилипокоя),атакжеФРИБСиИМ(атеросклероздругихсосудов,АГ,курение,СД,ожирениеидр.).
Следуетрасспроситьбольногоилиродственниковопериоде,непосредственнопредшествовавшемразвитиюИМ(продромальномпериоде),атакжеофакторах,спровоцировавшихразвитиенастоящегозаболевания:чрезмернаяФН,психоэмоциональноенапряжение,инфекцииит.п.
ВажнаинформацияоССЗуближайших(кровных)родственников.ПрираннемпроявленииатеросклерозаилиИБСуродителейдиагнозИБСболеевероятен.
Физикальное исследование
ВостромпериодеИМ,когдаособенноважноправильноустановитьдиагнозивыбратьадекватноелечение,физикальноеисследованиередковыявляетсимптомы,специфичныедляэтогозаболевания(шумтренияперикардаилинеобычнаязвуковаякартина,иногданаблюдающиесяприаневризмесердца,обычнопоявляютсяпозже).
Гораздобольшеинформацииможнополучитьофункциональномсостояниисердечнососудистойсистемы.
Кожныепокровымогутбытьбледными,повышеннойвлажности,особеннонавысотеангинозногоприступа;слизистыеумеренноцианотичны.Болеевыраженныецианозипотливость,снижениетемпературыкожи,особеннокистейистоп,характерныдляостройСН.
Иногда,вчастностиприобширноминфарктепереднейлокализации,пальпацияидажеосмотрпозволяютопределитьпрекардиальнуюпульсацию,котораявозникаетвследствиеишемииинарушениялокальнойсократимостисоответствующейобластиЛЖ.Этотсимптомнеобязательноозначаетразвитиеостройаневризмы.Современем(причемдовольнобыстро),привосстановлениисократительнойспособностимиокарда,напримернафонереперфузии,прекардиальнаяпульсацияможетисчезнуть.РасширениеперкуторныхграницсердцакакследствиеремоделированияЛЖвозникаетчерез 1—2сутипозже.
АускультативнаякартинаприразвивающемсянеосложненномИМмалоспецифична.Частовстречающеесяпонижениезвучноститоновсердца,атакжешумтренияперикардаобычнонаблюдаютсяпослепервыхсутокзаболевания.Нередковыслушиваетсясистолическийшум,обусловленныймитральнойрегургитацией.Онможетбытьвесьмагрубым.ВнезапноепоявлениесистолическогошумаубольногоИМ,особенновсочетанииспрогрессирующейСН—важныйпризнаквнутреннихразрывовсердцаилиишемическогопоражениясосочковоймышцы.Частаяаускультативнаянаходка,особенноприобширныхИМ,—протодиастолическийритмгалопа(S3),свидетельствующийосущественномнарушениифункцииЛЖ.
ДляострогопериодаИМ,особеннонафонепродолжающегосяангинозногоприступа,характернанейрогуморальнаяактивацияспреимущественнойгиперсимпатикотонией.ПоэтомунередкиенаходкипринеосложненномИМ—несинусоваятахикардияисклонностькповышениюАД1.
Принижнем(диафрагмальном)инфарктевовлечениявпроцесс блуждающего нервачастосопровождаетсябрадикардиейирасширениемвенознойчастисосудистогорусла.УменьшениепритокакровиксердцуведеткснижениюАД.Синусоваятахикардияиартериальнаягипотония—частыеспутникитакихосложненийИМ,какостраяСН,массивныекровотеченияинекоторыедругие.
АускультациялегкихпринеосложненномИМнеинформативна.Появлениевлажныххриповвнижнихотделахлегкихсвидетельствуетолевожелудочковойнедостаточности.
Физикальноеисследование других органовисистем принеосложненномИМпST обычно такжемалоинформативно,номожетслужить«точкойотсчета»дляпоследующегонаблюдениязасостояниембольного.
1 Обострениекоронарнойнедостаточностииногдапровоцируетсягипертоническимкризом,которыйможетбытьответственен
заразвитиеиневрологическойсимптоматики.
КлеточныйсоставкровииСОЭ
ПриИМпSTувеличиваетсясодержаниелейкоцитоввкрови(засчетнейтрофилов)до12—15×109
в1л–1,аиногдаиболее.Выраженныйлейкоцитоз.
Повышениетемпературытела
ХарактерныйсимптомкрупноочаговогоИМ—повышение температурытела.Кконцупервыхсутокзаболеванияонаобычнодостигаетсубфебрильногоуровняиостаетсяповышеннойвтечение3—5сут.Впоследнеевремявсечащенаблюдаетсяабортивноетечениезаболевания,лихорадканаблюдаетсянеболее2—3сут,аиногдавообщеотсутствует.Сохранениелихорадкидольше7сут,повышениетемпературытеладоуровняболее38—38,5°С,значительныесуточныеколебания(разницамеждуутреннимивечернимизмерениями)заставляютзаподозритьосложнения(пневмония,флебитит.п.).
ЭКГ
ЭКГ—важнейшийинструментальныйметоддиагностикиИМ.ДляИМпSTхарактеренподъемсегментаSTкакминимумвдвухпоследовательныхотведениях.ПодъемоцениваетсянауровнеточкиJидолженсоставлятьнеменее0,2мВумужчининеменее0,15мВуженщинвотведенияхV2—V3и/илинеменее0,1мВвдругихотведениях(вотсутствиеблокадыЛНПГигипертрофиилевогожелудочка).
ПриподозрениинаОКСследуеткакможнораньше, уженадогоспитальном этапе, зарегистрироватьЭКГ в12отведениях.ИнтервалмеждупервымконтактомсмедицинскимработникомирегистрациейЭКГнедолженпревышать10мин.Темнеменее,несмотрянавысокуюдиагностическуюценность,ЭКГоказываетсяинформативнойдалеконев100%случаев.Этодинамичныйпоказатель;приОКСдиагностическизначимыеизменениямогутпоявитьсяпозжепервыхклиническихпроявлений.Поэтомуприобоснованном
подозрениинаОКСбольногоследуетгоспитализировать,недожидаясьЭКГподтверждения.
ЧтобысвоевременнообнаружитьдиагностическизначимыеизмененияЭКГ,рекомендуетсянетолькокакможнораньшееезарегистрировать,ноиповторитьзаписьвтечениесуток(иногдасинтерваломв несколькодесятковминут),особенноеслиангинозныеприступывозобновляются.ВнеясныхслучаяхполезномониторированиестепенисмещениясегментаSTв12отведенияхврежимереальноговремени.УточнениюдиагнозаИМспособствуетиспользованиедополнительныхотве
дений, напримерV3RиV4RприИМПЖ,позадней
подмышечной,лопаточнойиоколопозвоночнойлиниям(V7—V9),вIVмежреберьеидр. ЭКГпризнакиистинногозаднего ИМ, требующего реперфузионной терапии,—высокиезубцы Rв правых прекордиальныхотведенияхидепрессиясегментаSTв
отведенияхV1—V4снаправленнымвверхзубцомТ.ДепрессиясегментаSTболеечемна0,1мВв8иболееотведенияхприподъемесегментаSTвотведенииaVRи/илиV1предполагаетпоражениество
лаЛКАилимногососудистоепоражениебассейнаЛКА.Важныйдиагностическийприем—сравнениесЭКГ,зарегистрированнойдоразвитиянастоящегоприступа.Поэтомуследуетприложитьмаксимумусилийктому,чтобыполучитьвсвоераспоряжениепредыдущуюЭКГ.Важнопомнить,чтоподъемысегментаSTмогутнаблюдаться нетолькоприИМ,ноиприсиндромераннейреполяризации,полнойблокадеЛНПГ,обширныхрубцовыхизмененияхвмиокарде(хроническойаневризмеЛЖ),перикардите,синдромеБругадаидр(Приложение4).ПоэтомудиагнозИМдолженосновыватьсянакомплекснойоценкесучетомклиническойкартины.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 411; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!