Показания к консультации акушера-гинеколога
Гинекологическая помощь детям и подросткам предусматривает: - профилактику и диагностику нарушений формирования репродуктивного здоровья; - раннее выявление онкологических и гинекологических заболеваний и их осложнений; - оказание лечебной и реабилитационной помощи больным. Амбулаторно-поликлиническую помощь детям подросткового возраста осуществляют врачи детских поликлиник (отделений) по территориальному принципу в системе единого медицинского обслуживания детей от 0 до 17 лет включительно. Другие амбулаторно-поликлинические учреждения (консультативно-диагностические центры, центры планирования семьи и репродукции, реабилитационные учреждения и др.) должны решать специальные вопросы охраны здоровья, оказывать консультативную помощь, существлять углублённое диагностическое обследование, а при наличии соответствующей материальной базы — лечение и реабилитацию (приказ Минздрава РФ № 154 от 05.05.1999 г.). Сохранение специализированных кабинетов в подростковых и молодёжных центрах, центрах планирования семьи и репродукции продиктовано появлением у современных подростков проблем, связанных с нежелательной беременностью, необходимостью подбора контрацепции, профилактики и лечения инфекций, передаваемых половым путём (ИППП). Профилактические медицинские осмотры девочек акушером-гинекологом проводят в год менархе (11–12 лет), а также в 14–15, 16 и 17 полных лет. Однако высокая частота воспалительных заболеваний с хроническим течением и возрастающая частота выявления пороков развития половых органов у девочек дошкольного и школьного возраста диктует необходимость профилактических осмотров девочек акушером-гинекологом перед поступлением в дошкольное образовательное учреждение (в возрасте 3 года), за год до поступления (в возрасте 6 лет) и непосредственно перед поступлением в образовательные учреждения начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования (в возрасте 7 лет). Объём исследований в процессе профилактического осмотра зависит от возраста девочки, но всем девочкам следует произвести оценку соответствия степени физического развития и полового созревания паспортному возрасту, визуальное и пальпаторное исследование молочных желёз. По показаниям проводят ректоабдоминальное гинекологическое исследование девственниц или влагалищное исследование девочек, приобретших опыт сексуальных контактов В случае выявления беременности врач кабинета гинекологии детского и подросткового возраста должен оценить состояние беременной. При желании юной пациентки прервать беременность врач должен обследовать её в соответствии с общепринятыми стандартами и направить на искусственный аборт в соответствии со сроком беременности. Беременных подростков, желающих пролонгировать беременность, следует направлять для дальнейшего наблюдения в женскую консультацию, проконтролировав взятие их на диспансерный учёт. профилактические осмотры необходимо проводить в условиях: - медицинского кабинета дошкольного учреждения; - школы - детской поликлиники ■ по смешанному варианту: в условиях медицинского кабинета дошкольного учреждения или школы (доврачебный/доврачебный) + педиатрический приём в условиях поликлиники (специализированный/педиатрический) + специализированный. Выбор модели организации профилактических осмотров определяется конкретными условиями на местах — обеспеченностью медицинскими кадрами, в том числе врачами-специалистами, оснащённостью медицинских кабинетов образовательных учреждений, отдалённостью детских садов и школ от поликлиники, транспортом и т.д. Данные профилактических осмотров должны быть занесены в медицинскую карту ребёнка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов (форма № 026/у–2000). В 14–15, 16 и 17 лет по результатам медицинского осмотра в этих картах предусмотрено внесение данных об ограничении деторождения и особенностях репродуктивного поведения. Профилактические осмотры детей в детских дошкольных учреждениях, школах включают в число посещений независимо от места проведения: в стенах поликлиники (кабинета) или непосредственно в детских дошкольных учреждениях, школах, колледжах, техникумах и училищах (учреждениях). При этом необходимо сделать соответствующую запись о проведённой работе в медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025/у-87), истории развития ребёнка (форма № 112/у) или медицинской карте ребён-ка (форма № 26/у) в соответствии с приказом Минздрава РФ № 545 от 13.11.2003 г. «Об утверждении инструкций по заполнению учётной медицинской документации». На основании профилактических осмотров и обращаемости гинеколог детского и подросткового возраста должен определить группы диспансерного наблюдения. В их число должны быть включены: - девочки с нарушением физического развития и полового созревания (I группа диспансерного наблюдения); - девочки с гинекологическими заболеваниями (II диспансерная группа); - девочки с хронической экстрагенитальной, в том числе эндокринной патологией (III диспансерная группа). Девочек, достигших 18-летнего возраста, состоящих по поводу гинекологического заболевания на диспансерном учёте в кабинете гинеколога детского и подросткового возраста, необходимо передать под наблюдение врачами женской консультации, оформив «Переводной эпикриз на ребёнка, достигшего возраста 18 лет» [приложение 2 к приложению 3 приказа № 154 Минздрава РФ (1999)]. Детский гинеколог обязан в полном объёме осуществлять санитарно-просветительную работу в районе. При наличии в районе центров планирования семьи и репродукции большую часть просветительской работы следует поручить сотрудникам этого учреждения. Санитарно-просветительную работу следует проводить не только с девочками с учётом их возраста, но и с персоналом детских воспитательных и образовательных учреждений, а также с родителями.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показания к консультации акушера-гинеколога
Больные могут быть направлены на консультацию врачами смежных специальностей, врачами акушерами-гинекологами женских консультаций и других специализированных учреждений акушерско-гинекологического профиля. Ниже представлены ситуации, при которых девочек необходимо направлять к акушеру-гинекологу, ведущему специализированный приём:
- поступление в школу;
- достижение возраста 11–12 лет и 14–15 лет; после 15 лет — ежегодно;
- жалобы на бели (обильные, патологического вида выделения);
- начало менструальной функции даже при отсутствии жалоб;
- боли в животе в любом возрасте;
- изменение формы и величины живота;
- появление признаков полового развития (рост молочных желёз, волос на лобке) до 8 лет;
- отсутствие вторичных половых признаков в 12–13 лет;
- отсутствие менструации в возрасте старше 14–15 лет;
- нарушения менструального цикла; перерыв в менструациях более чем на 3 мес;
-патологические анализы мочи (бактериурия, лейкоцитурия и др.);
- нарушение строения наружных половых органов, т.е. вид наружных гениталий, не соответствующий женскому полу;
- ожирение II–III степени или дефицит массы тела более чем на 10% в период полового созревания;
- оволосение по мужскому типу;
- задержка физического развития; низкорослость, высокий рост;
- состояние после лапаротомии по поводу аппендицита, перитонита и др.;
- декомпенсированная форма хронического тонзиллита, тонзиллэктомия в пубертатном возрасте (в год первой менструации);
- ревмокардит;
- туберкулёз;
- длительно текущие экстрагенитальные заболевания (эндокринные, аллергические, инфекционные и др.).
Девочкам с впервые заподозренными заболеваниями или функциональными нарушениями, а также с подозрением на изменение характера течения болезни, уровня функциональных возможностей, появление осложнений по результатам профилактического медицинского осмотра комплексную оценку состояния здоровья не дают. В таких случаях необходимо провести диагностическое обследование. После получения результатов обследования выносят уточнённый диагноз и дают комплексную оценку уровня здоровья; при этом фиксируют наличие хронических заболеваний или пороков развития и определяют степень их компенсации. Система комплексной оценки состояния здоровья основана на четырёх базовых критериях:
1) наличие или отсутствие функциональных нарушений и/или хронических заболеваний (с учётом клинического варианта и фазы течения патологического процесса);
2) уровень функционального состояния основных систем организма;
3) степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям;
4) уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.
Общее обследование проводят по методике, принятой в педиатрии. Оно включает уточнение жалоб, анамнеза жизни и заболевания и общий осмотр с оценкой соответствия физического и полового развития региональному возрастному нормативу.
Анамнез
Кроме паспортной части особое внимание необходимо уделить сбору семейного и личного анамнеза. Семейный анамнез можно собрать только в процессе беседы с родственниками пациентки, желательно с матерью.
Оценка личного анамнеза включает в себя выяснение следующих данных:
- рост, масса тела и общее состояние при рождении;
- условия жизни девочки с момента рождения до настоящего времени;
- особенности питания;
- физические, психологические и эмоциональные нагрузки;
- время возникновения и характер перенесённых острых инфекционных и хронических экстрагенитальных заболеваний, травм и их осложнений, оперативных вмешательств;
- контакты с больными туберкулёзом, СПИДом и прочими социально опасными болезнями;
- возраст и последовательность появления вторичных половых признаков, в том числе менархе;
- ритм, продолжительность и обильность менструаций, общее состояние до и во время менструаций (тошнота, рвота, боли в нижних отделах живота, их иррадиация);
- при наличии указаний на нарушение ритма и характера менструаций — возраст возникновения отклонений, возможные спровоцировавшие его причины, тип нарушения (метроррагия, меноррагия, олигоменорея, аменорея и т.д.) и применяемая ранее терапия с обязательной оценкой их эффективности;
- у больных с маточными кровотечениями — наличие эпизодов кровотечения из носа, дёсен, лёгкость образования кровоподтеков, наличие заболеваний кроветворных органов и печени, любой патологии свёртывающей системы крови у родственников, что может указывать на нарушение системы гемостаза у обратившейся за помощью больной.
Общий осмотр
- Оценка общего состояния больной.
- Оценка состояния ротоглотки и миндалин;
- Оценка состояния кожных покровов (окраска, пигментация, стрии, угри, гипертрихоз).
- Измерение пульса, АД, температуры тела.
- Выявление наличия стигм.
Антропометрия
Для оценки физического развития измеряют массу тела, рост, окружность грудной клетки и размеры таза, фиксируют особенности распределения и степень развития подкожно-жировой ткани. Рост стоя измеряют ростомером; окружность грудной клетки — сантиметровой лентой, располагаемой на уровне нижних углов лопаток и мечевидного отростка грудины под молочными железами.
Для измерения основных наружных размеров костного таза (межвертельного, межгребневого, межостистого размеров и наружной конъюгаты) используют тазомер.
Для определения дефицита или избытка массы тела наиболее часто используют ИМТ Брея. Индекс Брея (кг/м2) = масса тела (кг) ÷ рост (м)2
При оценке динамики роста и массы тела детей используют возрастные нормограммы и перцентильные таблицы. Преимуществом данного метода является исключительная простота и удобство использования таблиц перцентильного типа, которые позволяют быстро и наглядно определить степень соответствия индивидуальных антропометрических параметров возрастным нормативам.
У девочек-подростков с избыточной массой тела для дифференцированной диагностики алиментарно-конституционального и эндокринного ожирения показательно определение типа распределения подкожного жира (андроидное или гиноидное) и подсчёт отношения окружности талии к окружности бёдер. Для андроидного типа телосложения характерно преимущественное отложение жира в области передней брюшной стенки и плечевого пояса, а для гиноидного — в области бёдер и ягодиц. Соотношение окружности талии к окружности бёдер в популяции здоровых девочекподростков не должно превышать 0,85.
Оценка степени полового развития
Степень полового развития определяют с учётом выраженности развития молочных желёз, особенностей распределения и интенсивности оволосения, наличия и характера менструаций.
Степень полового развития выражается формулой: Ма, Ах, Р, Ме, где Ма — молочные железы, Ах — подмышечное оволосение, Р — лобковое оволосение, Ме — характер менструального цикла.
Международная система определения стадий полового созревания по Таннеру, широко используемая зарубежными и отечественными эндокринологами и зарубежными гинекологами, предлагает оценивать только два
основных признака: развитие молочных желёз и оволосение лобка.
I стадия:
- Ма1 — молочные железы не пальпируются, ареолы бледно окрашены, диаметром <2 см;
- Р1 — незначительное пушковое оволосение лобка, не отличающееся от оволосения живота.
II стадия:
- Ма2 — молочная железа выступает над поверхностью грудной клетки за счёт появление железистой ткани, увеличивается диаметр ареолы;
- Р2 — редкие слабо пигментированные волосы в основном вдоль больших половых губ.
III стадия:
- Ма3 — молочная железа и ареола выступают единым конусом, появляется окрашивание ареолы;
- Р3 — оволосение распространяется на лобок, волосы темнеют, грубеют, вьются.
IV стадия:
- Ма4 — ареола интенсивно пигментирована, выступает в виде второго конуса над тканью молочной железы;
- Р4 — оволосение занимает всю область лобка, но отсутствует на внутренней поверхности бедер.
V стадия:
- Ма5 — молочная железа приобретает полусферическую форму, выбухает только сосок, ареола не выступает за контур железы;
- Р5 — вид и количество волос не отличаются от таковых у взрослых лиц, распределение в форме треугольника с основанием сверху.
Весь период от начала появления молочных желёз до полной зрелости занимает от 1,5 до 7 лет. Это средние сроки, вполне допустимы индивидуальные колебания в сроках полового созревания.
Появление вторичных половых признаков у девочек в возрасте до 8 лет расценивают как преждевременное половое развитие, отсутствие вторич-ных половых признаков в 13 лет и менструаций в 15 лет свидетельствует о задержке полового развития.
При оценке динамики полового созревания важно учитывать синхронность его стадий. Характерна строгая последовательность развития вторичных половых признаков у девочек. Вначале развиваются молочные железы (телархе), затем появляется половое оволосение (пубархе), и только после этого появляются менструации (менархе).
Процесс формирования молочной железы по литературным данным начинается в возрасте 9–10 лет (рост сосков и пигментация околососковых кружков). В 10–11 лет начинается рост молочных желёз, в 11–13 лет возникает пигментация сосков и увеличение молочных желёз, которое у большинства девочек завершается в 14 лет. Волосы на лобке появляются в 11 лет, в среднем через 6–8 мес после начала роста молочных желёз, а завершение оволосения лобка происходит в 14–15 лет. Полное развитие оволосения лобка занимает 2,5–3 года. Оволосение подмышечной области (аксилярхе) начинается через 1,5–2 года после оволосения лобка и достигает максимума развития к 17–20 годам.
Первая менструация — менархе — появляется в 12–14 лет через 2 года после начала развития молочных желёз и через 6 мес после начала подмышечного оволосения. Иногда менархе возникает при слабом оволосении лобка и подмышечных впадин, что, как правило, обусловлено семейной или врождённой низкой чувствительностью волосяных фолликулов к андрогенам.
В случае обнаружения у девочки повышенного роста волос в нетипичных для женщин местах определяют гирсутное число по сумме индифферентного (степень оволосения предплечий и голеней) и гормонального чисел (степень оволосения остальных 9 областей тела), используя 4-балльную шкалу Ферримана–Галвея. Оволосение считают избыточным при величине гирсутного числа более 12 баллов.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 919; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!