Как вы можете справиться с гипоксемией, связанной с несоответствием V/Q?
Наиболее распространённой причиной гипоксемии (определяемой как PaO2 < 8 кПа) является несоответствие V/Q с низким соотношением V/Q. Основой лечения является:
- Введение О2. Гипоксемия, связанная с низким соотношением V/Q, чувствительна к терапии О2. Как обсуждалось ранее, плохо вентилируемые альвеолы с нормальной перфузией имеют низкий уровень PAO2. При введении более высокого FiO2 PAO2 увеличивается. Градиент парциального давления О2 через альвеолярно–капиллярный барьер увеличивается, и кровь, выходящая из лёгочных капилляров, лучше насыщается кислородом.
- Устранение причины несоответствия V/Q. Например, использование антибиотиков при пневмонии или положительное давление в конце выдоха при ателектазе.
Клиническая значимость: гипоксемия при ТЭЛА
Почему пациенты с ТЭЛА становятся гипоксемичными? На первый взгляд, это кажется поверхностным вопросом, но если вы рассмотрите отношение V/Q, связанное с ТЭЛА, это становится интригующим.
ТЭЛА приводит к закупорке (сгустком крови, газом, жиром или околоплодными водами) одной или нескольких основных ветвей лёгочного артериального дерева. Ниже по течению от артериальной обструкции соотношение V/Q высокое, так как альвеолярная вентиляция продолжается в норме, в то время как альвеолярная перфузия прекращается. Поскольку поражённые альвеолы вентилируются, но больше не перфузируются, PAO2 увеличивается, а PACO2 уменьшается. Однако вся кровь, выходящая из лёгочных капилляров, все равно должна быть полностью насыщена кислородом. Поэтому можно было бы ожидать, что пациент с ТЭЛА будет иметь повышенный VE (из-за увеличенного альвеолярного мёртвого пространства), но нормальный PaO2.
|
|
|
Клинически пациенты с ТЭЛА становятся гипоксемичными. Механизм этого был предметом некоторых споров в течение многих лет. Наиболее приемлемым объяснением является:
- Эмбол оседает в ветви лёгочного артериального дерева, вызывая механическую обструкцию и останавливая приток крови к нижележащим лёгочным капиллярам. Это приводит к высокому соотношению V/Q и увеличению альвеолярного мёртвого пространства, как обсуждалось выше.
- J-рецепторы в стенках альвеол активируются лёгочной эмболией, вызывая чувство одышки и стимулируя увеличение VE. Это объясняет низкий уровень PaCO2, обнаруженный у пациентов с ТЭЛА.
- В дополнение к механической обструкции, эмбол вызывает местное высвобождение медиаторов воспаления, вызывая:
* бронхоконстрикцию мелких дыхательных путей;
* повреждение альвеолярно–капиллярного барьера, приводящее к отеку лёгких;
*снижение выработки лёгочного сурфактанта, приводящее к ателектазу.
|
|
|
Все три фактора приводят к низкому соотношению V/Q, что приводит к гипоксемии.
Является ли гравитация единственным фактором, влияющим на соответствие V/Q?
Гравитационная модель вентиляции и перфузии лёгких, описанная выше, использовалась для объяснения соответствия V/Q всего лёгкого в течение почти 50 лет. Однако модель не может объяснить некоторые различия в соответствии V/Q, обнаруженные совсем недавно. Например, было показано, что различные участки лёгкого на одной и той же вертикальной высоте могут иметь различное соотношение V/Q. Кроме того, даже при нулевой гравитации было показано, что лёгкие имеют неравномерное соотношение V/Q.
Во время эмбрионального развития дыхательные пути и кровеносные сосуды развиваются вместе. Ветвление сосудов и дыхательных путей довольно асимметрично, но поскольку дыхательные пути и кровеносные сосуды разветвляются в одних и тех же точках, диаметры сосудов и дыхательных путей хорошо совпадают. Это приводит к сходству вентиляции и перфузии на альвеолярном уровне, что способствует соответствию V/Q.
Кроме того, лёгкие имеют физиологический механизм – гипоксическую лёгочную вазоконстрикцию, которая направляет кровь от плохо вентилируемых альвеол (см. главу 23). В области лёгких с относительно меньшей вентиляцией PAO2 находится на низком уровне. В ответ на это лёгочная артериолярная вазоконстрикция снижает перфузию в эту область, нормализуя таким образом соотношение V/Q. Вместо этого кровь перенаправляется в хорошо вентилируемые области, которые приспосабливаются к увеличенному объёму за счёт рекрутирования и расширения лёгочных капилляров, что снова нормализует соотношение V/Q.
|
|
|
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 51; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!