V этап. Оценка результатов (написание эпикриза)
Сестринская история болезни
Диагноз: «Пациент с ИБС, нарушение ритма-мерцательная аритмия»
Выполнила студентка
3 курса 4 группы
Специальность 34.02.01 Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Цымбалюк В.С
Методический руководитель
Котар Т.Т
«____» _________ 2020 г. ________________
г. Евпатория, 2020 г
Сестринская история болезни.
Отделение Кардиологическое
Дата поступления 04.12.2015 Время поступления 22:35
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Савельев Михаил Анатольевич
2. Как обращаться к пациенту Михаил Анатольевич
3. Дата рождения 11.04.1945 (полных лет) 70
4. Пол муж
5. Домашний адрес. Телефон г.Евпатория. Ул. 9 Мая 17/48 +79782689475
6. Семейное положение женат
7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае г.Евпатория. Ул. 9 Мая 17/48 +79782689479
8. Профессия пенсионер
Место работы -
Должность -
10. Образование
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): плохо с сердцем
2. Жалобы: боль в области сердца, сердцебиение, слабость, туман перед глазами одышка.
3. Проблемы пациента: боль, одышка, слабость.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с 17.07.2011года
Что провоцирует ухудшение: интенсивные физические нагрузки
История жизни
1. Перенесенные заболевания: ОРВИ
2. Факторы риска для здоровья
|
|
|
Наследственность: не отягощена
Вредные привычки: курит
Профессиональные факторы: нет
3. Аллергический анамнез: нет
4. Условия жизни: благоприятные
III . Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание ясное
Состояние средней тяжести
Положение пассивное
Телосложение соответствует возрасту
Рост 170
Вес 73
Температура тела 36,7
Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, умеренной влажности, бледной окраски
Придатки кожи: оволосенения по муж.типу, ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Костно – мышечная система: развита симметрично с обеих сторон, тонус сохранен
Число дыханий 28 раза в минуту
Ритм прерывистый, глубокий
Кашель нет
Система органов кровообращения
Пульс 135
Артериальное давление
На левой руке 87/60
На правой руке 89/63
Боль в области сердца: присутствует
Головная боль: присутствует
Сердцебиение: беспокоит
Головокружение: отсутствует
Онемение и чувство покалывания конечностей: нет
Пищеварительная система:
Язык: бледно розового цвета, влажный
Зубы: полость рта санирована
|
|
|
Аппетит: хороший
Рвота: нет
Живот: визуально не изменен, участвует в акте дыхания
Мочеполовая система
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, 4-5 раз в день
Дизурические расстройства: нет
Нервно-психическое состояние: сознание ясное, речь внятная
Эмоциональное состояние: неудовлетворительное
Ориентировка в окружающем: больная ориентирована в пространстве и времени
Зрение со слов пациента: не нарушено
Слух со слов пациента: не нарушено
Координация движений: сохранено
Сон: прерывистый
IV. Лист сестринского наблюдения
| Дни курации
| |||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Приоритетная проблема на день курации | Боль в области сердца, сердцебиение усиленное, одышка. | Сердцебиение усиливается в вечернее время, приступы. | Небольшие приступы сердцебиения. |
| Режим | Постельный строгий | Постельный строгий | Постельный |
| Диета | №10 | №10 | №10 |
| Гигиена | Необходима помощь | Необходима помощь | Справляется самостоятельно |
| Кожные покровы | Бледной окраски, чистые | Обычной окраски, чистые | Обычной окраски, чистые |
| Сознание | Ясное | Ясное | Ясное |
| Пульс | 135 | 100 | 96 |
| АД | 87/60 | 100/70 | 132/77 |
| ЧДД | 28 | 20 | 17 |
| Температура тела | 36,7 | 36,6 | 36,6 |
| Аппетит | хороший | хороший | хороший |
| Мочеиспускание | 4р | 5р | 5р |
| Сон | Прерывистый | Не нарушен | Спокойный |
| Осложнения при введении лекарств | - | - | - |
|
|
|
Дополнительные методы обследования
Лабораторные:
Общий анализ крови:
Гемоглобин –120 г/л
Эритроциты – 3,6Т/л
ЦП – 0,8
Лейкоциты – 6,2 Г\л
Эозинифилы – 2 %
Базофилы – 0 %
Палочки – 2 %
Сегменты – 76 %
Лимфоциты – 15 %
Моноциты – 5 %
СОЭ – 3мм/ч
Заключение: анализ крови без особенностей.
Биохимический анализ крови
Мочевина 6.4 – норма
Креатинин 0,07 – норма
Холестерин – 8.3 норма
Билирубин 10.88 – норма
АЛТ 0.4 – норма
Анализ мочи
Цвет – светло-желтый
Прозрачность – прозрачная
Удельный вес – 1022
Реакция Рн = 5,0
Белок – не обнаружен
Микроскопия:
Эритроциты – 12 в поле зрения
Лейкоциты – 3-4 в пределах зрения
Эпителий – не обнаружен
Оксолаты – нет
Заключение: анализ мочи в пределах нормы
Рентгенологические:
|
|
|
Рентгенография грудной клетки: на рентгенограмме органов грудной клетки в двух проекциях (обзорный и левый боковой снимок) свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Утолщены стенки бронхов среднего калибра. Корни легких структурированы, не расширены, с петрификатами. Плевральные наслоения в переднем синусе. Сердце не расширено. Аорта не изменена.
Другие инструментальные методы:
ЭКГ - проявляются характерные изменения комплекса QRS и зубца T.
Заключение: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения миокарда.
Эхокардиография - выявляет нарушение локальной сократимости миокарда (гипокинезия и акинезия).
Заключение: размеры полостей сердца, толщина миокарда и его сократительная способность в пределах нормы. Уплотнение стенок корня аорты. Раскрытие всех клапанов достаточное. Нарушений локальной сократимости миокарда нет. Доплерография : приклапанная митральная регургитация.
УЗИ. Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширены. Надпочечники - норма.
V этап. Оценка результатов (написание эпикриза)
Проблемы при поступлении: боль в области сердца, сильное сердцебиение, одышка
Оценка результатов ухода: пациентка отмечает улучшение своего состояния.
Рекомендации для пациента
1. Выполнять рекомендации врача, регулярно принимать лекарственные препараты.
2. По возможности отказаться от курения.
3. Следить за физической активностью, она должна быть адекватной.
4. Следить за рациональным питанием, избегать большое количество жареной, жирной и острой пищи, соблюдать диету.
5. Лечебная гимнастика.
6. Психологическая реабилитация после заболевания.
Памятка для пациента.
ИБС – это острая или хроническая дисфункция сердца, вследствие уменьшения кровоснабжения миокарда.
Это приводит к появлению болей при нагрузке и покое. Боли в груди ощущаются давлением в области грудины. Часто отдают в левое плечо, руку или обе руки, шею. В этот момент больные чувствуют затруднение дыхания, страх, перестают двигаться и застывают в неподвижной позе до прекращения приступа. Нередко встречаются безболевые формы заболевания, они очень опасны, так как выявляются на поздних стадиях заболевания. Грозным последствием заболевания является инфаркт миокарда, при котором погибает часть сердечной мышцы. Поэтому ИБС требует серьезного лечения.
Нужно уметь вовремя распознавать предостерегающие сигналы. Вы должны быть особенно внимательны, когда какое-то нетипичное недомогание повторяется спустя некоторое время. Собственно, это и есть знак того, что вашему сердцу требуется профессиональная помощь.
7 Симптомов Болезней Сердца
Сигнал-симптом №1 – одышка и усталость
Сигнал-симптом №2 – тошнота и боли в животе
Сигнал-симптом №3 – отеки ног
Сигнал-симптом №4 – головная боль
Сигнал-симптом №5 – боль в локтях и запястьях
Сигнал-симптом №6 – мочеиспускание по ночам
Сигнал-симптом №7 – боль в грудной клетке
Дальнейшие действия после постановки диагноза:
- Важно помнить, что артериальное давление (АД) выше 140/90 мм рт. ст. опасно для жизни.
- Измеряйте уровень АД несколько раз в день.
- Ведите дневник для записи результатов измерения АД.
- Строго соблюдайте рекомендации врача по приёму лекарственных средств.
- Ни в коем случае не заменяйте препараты, назначенные лечащим врачом, на аналоги, даже с тем же международным названием.
- Принимайте все назначенные врачом лекарственные средства.
- Сообщайте лечащему врачу обо всех побочных эффектах принимаемых
Вами лекарственных препаратов.
- Питайтесь дробно, стараясь не переедать.
- Уменьшите калорийность съеденной пищи.
- Уменьшите потребление поваренной соли в пище.
- Уменьшите потребление спиртных напитков.
- Прекратите курение табака.
- Посоветовавшись с врачом, начните соблюдать необходимый режим физической активности.
- Учитесь контролировать реакцию на физическую нагрузку.
Выполняйте все рекомендации врача и будьте здоровы!
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 98; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!