IV. Лист сестринского наблюдения
Государственное автономное образовательное учреждение
среднего профессионального образования Республики Крым
“Евпаторийский медицинский колледж”
Сестринская история болезни
по защите
(преддипломной практики)
Работа студента 3 курса 4 группы
Курсатовой Сабины Рустемовны
Методический руководитель:
Котар Т.Т.
Дата____________
Оценка_________
г. Евпатория, 2020г.
Пациент (Ф.И.О.) Труфанов М.Е.
Возраст 68 лет
Сестринский диагноз пневмония
Сестринская история болезни.
Отделение пульмонологическое
Дата поступления 27.04.2020 Время поступления 10:00
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Труфанов Михаил Евгеньевич
2. Как обращаться к пациенту Михаил Евгеньевич
3. Дата рождения 02.02.1952 г.(полных лет) 68 лет
4. Пол мужской
5. Домашний адрес. г.Симферополь , ул. Кима, д.24 Телефон +79780202777
6. Семейное положение женат
7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае г.Симферополь , ул.Кима д.24, +79780202778 – сын Денис Михайлович
8. Профессия пенсионер
Место работы не работает
Должность инженер
10. Образование высшее
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): ухудшилось состояние, поднялось температура до 400С с ознобом к утру упала до 36,60С с обильным потоотделением, усилился кашель, появилась обильная гнойная мокрота.
|
|
2. Жалобы: лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания.
3. Проблемы пациента: спать, есть, пить, отдыхать, работать, избегать опасности, общаться, поддерживать свое состояние.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с 17.04.2020
Что провоцирует ухудшение развитие осложнений
История жизни
1. Перенесенные заболевания: перенес детские инфекции( ветряная оспа)
2. Факторы риска для здоровья:
Наследственность ближайшие родственники здоровы
Вредные привычки отсутствуют
Профессиональные факторы отсутствуют
3. Аллергический анамнез аллергических реакций на продукты и медикаменты отсутствуют
4. Условия жизни материально обеспечен, живет с женой и с сына семьей, питание регулярное.
III . Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание заторможенное
Состояние средней-тяжести
Положение пассивное
Телосложение нормостеническое , осанка правильная
Рост 185
Вес 80 кг
Температура тела 38,5оС.
Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы физиологической окраски, чистые, сухие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
|
|
Придатки кожи: Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Оволосение по мужскому типу, волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается.
Периферические лимфоузлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Костно – мышечная система: мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы.
Число дыханий: 22
Глубина: средняя
Кашель: кашель с обильной гнойной мокротой
Система органов кровообращения
Пульс: 82 уд/мин
Артериальное давление:
На левой руке 140/80
На правой руке 140/80
Боль в области сердца: отсутствуют
Головная боль: присутствует
Сердцебиение: ритмичное
|
|
Головокружение: при вставании
Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует
Пищеварительная система:
Язык: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована.
Аппетит: снижен
Рвота: отсутствует
Живот: округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: свободное
Дизурические расстройства: не выявлено
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: слегка заторможенное
Ориентировка в окружающем: безразличен к окружающим
Зрение: со слов пациента есть отклонения
Слух: со слов пациента в норме
Координация движений: в норме
Сон: тревожный
IV. Лист сестринского наблюдения
| Дни курации
Мы поможем в написании ваших работ! |