Дизэлектролитемия и метаболический ацидоз
Острое повреждение почек: лечение и профилактика
Введение
Острое повреждение почек (ОПП) — широко распространенная, тяжелая и быстропрогрессирующая патология, неразрывно связанная, по современным представлениям, прежде всего, с выраженными и часто необратимыми структурными изменениями в ренальной паренхиме, клинически проявляться которые начинают не сразу. Тоже можно сказать и об изменениях в биохимическом анализе крови. Так повышение уровня креатинина при ОПП может начать прогрессирующе увеличиваться только спустя 48-72 ч после дебюта заболевания, т.е. тогда, когда тяжелая и часто необратимая деструкция в ренальной паренхиме уже произошла.
По этой причине и в медицине человека и в ветеринарии термин ОПП пришел на смену такой нозологической форме как острая почечная недостаточность (ОПН), поскольку последняя захватывает лишь клинический этап этой нефропатии (можно сказать, что ОПН это клинический этап ОПП). А в плане диагностики, возможностей в этиопатогенетическом лечении и определении прогноза заболевания и т.д. доклинический этап ОПП куда более значим, чем клинический (то же самое касается и большинства других нефропатий).
Этиологически ОПП подразделяют на собственно ренальное, а также на пре- и постренальное. Ведущим этиопатогенетическим фактором развития преренального ОПП является выраженное снижение почечного кровотока как на уровне магистральных сосудов органа, так и в первичной и вторичной микрокапиллярных сетях, возникающее обычно в результате гипотензивных и/или гиповолемических состояний (обезвоживание, массивная кровопотеря, острая сердечная недостаточность и т.д.). Острое/подострое аутоиммунное воспаление гломерулярного аппарата нефронов и тяжелое токсическое и/или ишемическое поражение тубулоинтерстиция — основные причины возникновения ренального ОПП. Постренальное ОПП обычно развивается вследствие обструкции мочевыносящих путей (мочеточник(и) и уретра), приводящей к гидронефрозу различной степени выраженности или даже формированию уриномы.
|
|
|
При отсутствии своевременной и адекватной врачебной помощи пост- и, особенно, преренальное ОПП обычно трансформируется в острое ренальное повреждение и в дальнейшем развивается уже по его законам, принимая тяжелый и обычно необратимый характер.
Большой проблемой является так же то, что первый этап ренального ОПП, т.н. фаза инициирования, обычно протекает без каких-либо клинических проявлений и отклонений в анализах крови. Первоначально, как и при подавляющем числе других нефропатий, патологические изменения обнаруживаются в анализах мочи. А «почечная» симптоматика и азотемия развиваются тогда, когда большинство патологических изменений (часто необратимых) в ренальной паренхиме уже произошло.
|
|
|
Преренальное ОПП
Формально, с этиологической точки зрения, причиной развития преренального ОПП является резкое снижение уровня почечного кровотока, выходящего за границы саморегуляции этого органа (почки способны поддерживать необходимое для мочеобразования интрагломерулярное давление в широком диапазоне системного). Причинами этого чаще всего являются различные гиповолемические/гипотензивные (в т.ч. возникшие в результате выраженного снижения сократительной способности миокарда) состояния. Но тяжесть и необратимость ОПП при этом обусловлена во многом выраженностью патологических процессов, происходящих в первичной микрокапиллярной сети почек в частности и гломерулярном аппарате в целом, поскольку спадание петель клубочка (а их форма и функциональная способность практически на 100% зависит от кровенаполненности; фото 1) стремительно приводит к тому, что различные участки их эндотелиальной выстилки начинают активно слипаться друг с другом (фенестрированный эндотелий, как и любой другой участок этой железы внутренней секреции[1] при повреждении, какой бы этиологии оно ни было, начинает активно вырабатывать различные коагулянты, вазоконстрикторы и агреганты). Таким образом, однажды соприкоснувшись даже на очень непродолжительное время, участки эндотелия первичной микрокапиллярной сети почек в последующем оказываются слипшимися (обычно необратимый процесс). Больше того, и вся интактная на момент первичного поражения гломерулярная петля застегнется в последующем подобно молнии на одежде, даже если уровень кровотока в этом клубочке окажется восстановлен. В дальнейшем возможны два сценария развития событий, итогом которых, однако, все равно станут процессы склерозирования почечной ткани различной степени выраженности. Во-первых, если поражена большая часть капиллярных петель клубочка, то уровень кровотока и во вторичной, оплетающей канальцы, капиллярной сети этого нефрона значительно снижается или прекращается вовсе, что неминуемо ведет к развитию, вследствие дефицита кислорода, а также пластических и энергетических веществ, к дистрофии и атрофии клеток тубулоинтерстиция и к полному исключению этого форменного элемента почки из процессов мочеобразования. Во-вторых, если в процесс вовлечена только часть микрокапиллярных петель клубочка, просвет которых значительно сужен, то давление крови в оставшихся прогрессирующе начнет возрастать, и возникнет феномен гломерулярной гиперфильтрации. А перерастяжение микрокапиллярных петель также приведет к нарушению целостности их стенки и гиперактивации вазоконстрикторных, агрегантных и коагулянтных механизмов фенестрированного эндотелия. А восстановление целостности поврежденных участков гломерулярных артериол всегда приводит к частичному или полному исключению их из процессов мочеобразования, имеет своей конечной точкой гломерулосклероз и обозначается поэтому термином «фатальная репарация».
|
|
|
|
|
|
|
| Фото 1. Электронная микроскопия. Кошка, ж., 11 мес. Гломерулярный аппарат нефрона, область просвета микрокапиллярных петель. Хорошо видно, насколько тонкая стенка у капилляра и какой широкий у него просвет. |
Из сказанного следует, что преренальное ОПП стремительно перерастает в ренальное и тяжелые и, как правило, необратимые морфологические изменения в почечной паренхиме возникают уже в результате сугубо интраренальных причин.
Поэтому, исходя из ключевых этиопатогенетических механизмов возникновения и развития преренального-ренального ОПП, следует, что основные усилия врачей должны быть направлены на профилактику эпизодов развития у пациентов тяжелых гиповолемических/гипотензивных состояний и на как можно более быстрое восстановление физиологически обусловленного уровня гидратации организма и системного артериального давления крови.
Для достижения этих терапевтических задач показана, в первую очередь, инфузия растворов кристаллоидов (прежде всего такого экспандера, как 0,9%-ный раствор натрия хлорида) в объеме, рассчитанном в зависимости от жидкостной потребности пациента/уровня гидратации (от 25 до 75 мл/кг в сутки). При введении больших объемов 0,9%-ного раствора натрия хлорида следует учитывать, что он «в расчете на 1 л содержит 154 ммоль натрия и 154 ммоль хлора, имеет рН 5,7 и осмолярность 308 мОсм/кг Н2О. Следовательно, он гипертоничен по отношению к плазме крови и имеет слабокислую реакцию» [Смирнов А.В., Добронравов В.А., 2015]. При недостаточном терапевтическом эффекте экспандеров, о котором можно судить по степени наполнения капилляров, появлению или увеличению диуреза и снижению интенсивности тахиаритмии) после 1-1,5 часа их введения, следует начать терапию симпатомиметиками (например, такого адрено- и допамин-стимулятора, как эпинефрин, Адреналин).
В тех случаях, когда эффект от использования кристаллоидов и симпатомиметиков недостаточен, у собак возможно использование гидроксиэтилкрахмала. У кошек терапию этим препаратом проводят с осторожностью, поскольку высокая порозность сосудов в малом круге кровообращения у этого вида животных при быстром увеличении объема циркулирующей крови может стать причиной развития сердечной и дыхательной недостаточности из-за гидраторакса и гидраперикарда.
При развитии преренального ОПП, связанного с той или иной степенью сердечной недостаточности, в кратчайшие сроки требуется консультация кардиолога и при необходимости проведение реанимационных мероприятий.
Постренальное ОПП
Острая задержка мочи, возникающая в результате обструкции мочевыносящих путей, приводит к развитию двухстороннего (при препятствии в уретре или, многократно реже, одномоментно в обоих мочеточниках) или одностороннему (при препятствии в одном из мочеточников) гидронефрозу. Стадии гидронефроза и макроструктурные изменения, визуализируемые при этом, приведены в схеме 1.
Несмотря на то что макроструктурные изменения при гидронефротической трансформации при визуализации могут иметь выраженный характер (гидронефроз I и II степени), структурное восстановление целостности органа после ликвидации причин обструкции происходит в целом относительно быстро и не приводит в отдаленной перспективе к тяжелым и необратимым микроструктурным изменениям (разумеется, речь при этом не идет об уриноме и пограничных с ней состояниях).
Клинические проявления при обструкции уретры на начальных этапах достаточно специфичны и хорошо выражены (частые болезненные и малоэффективные/неэффективные позывы к мочеиспусканию). Хотя у некоторых животных острая задержка мочи, сопровождающаяся выраженным и длительным переполнением мочевого пузыря, может и не сопровождаться клиническими проявлениями или они носят неспецифичный характер (например, только астения и/или анорексия). Некоторые владельцы интерпретируют симптомы острой задержки мочи как признаки констипации и поэтому обращаются за ветеринарной помощью несвоевременно.
Как это ни странно, но разрыв мочевого пузыря у кошек и собак в результате крайнего его переполнения или тяжелой травмы, например, после падения с высоты, не имеет для них, в отличие от человека, тяжелейших (часто летальных) последствий. Причем от момента разрыва мочевого пузыря до ухудшения общего состояния может пройти до 5-7 дней. Естественно, что уровень креатинина и мочевины при этом прогрессирующе возрастает до значений, превышающих верхние границы нормы в 5-10 раз, но при этом относительно мало коррелирует с общей симптоматикой у пациентов, иными словами с тем уровнем клинических проявлений, которые можно было бы ожидать при прочих равных условиях у животных, например, с хронической болезнью почек.
При разрыве одного из мочеточников или его закупорке клиническое состояние пациентов может длительное время оставаться без изменений, а обнаружение патологических отклонений (азотемия, односторонняя уринома) часто является случайной находкой при обследовании животных по другим поводам. В некоторых случаях патологические изменения не удается зарегистрировать даже в анализах биологических жидкостей.
Формально, ориентируясь на уровень азотемии, почечную недостаточность, возникающую в результате разрыва одного мочеточника, можно отнести к постренальному ОПП. Однако в этом случае отсутствует основополагающее условие, необходимое для выставления данного диагноза, такое как наличие тяжелых структурных изменений в почечной паренхиме (и та и другая почки при этом работают нормально). А попадающая в брюшную полость моча не только не вызывает развитие мочевого перитонита, но и может не провоцировать изменения в общем состоянии пациента.
Разумеется, что начинать лечение постренального ОПП необходимо с ликвидации обструкции мочевыносящих путей или ушивания дефекта стенки мочевого пузыря/мочеточника. В последующем проводят форсирование диуреза с использованием растворов кристаллоидов и низких доз петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид). Применение осмотических диуретиков (маннитол), особенно у кошек, нежелательно.
Ренальное ОПП
Ренальное ОПП в подавляющем числе случаев является диагнозом исключения и выставляется только после того, как пре- и постренальные механизмы развития этого патологического состояния у конкретного пациента были отвергнуты.
Ренальное ОПП развивается в результате:
- выраженного клубочкового воспаления (различные острые или подострые гломерулонефриты, имеющие в большинстве случаев аутоиммунную природу) и сопутствующего ему поражения первичной и вторичной микрокапиллярных сетей почек;
- процессов, приводящих к стремительной тубулярной дистрофии и/или атрофии (отравление нефротоксинами, нефротоксичная макропротеинурия);
- острое воспаление интерстиция.
Вместе с тем следует учитывать, что в каком бы месте нефрона (а этот форменный элемент почки — структура и функционально, и даже отчасти анатомически замкнутая) и интерстиция ни находилось бы первичное поражение, оно стремительно распространяется и на остальные участки почечной паренхимы.
При лечении ренального ОПП первостепенной задачей в терапевтической тактике является выявление и устранение ведущего этиологического, провоцирующего или повреждающего фактора. При остром или подостром гломерулонефрите, вне зависимости от этиологического фактора, который может быть уже как полностью элиминирован из организма к моменту возникновения заболевания (чаще у собак и человека), так и присутствовать в нем (обычно для кошек), ведущим повреждающим механизмом являются аутоиммунные реакции в клубочках. Поэтому пациентам с этой группой заболеваний прежде всего необходима блокада аутоиммунных процессов в гломерулярном аппарате нефрона. Осуществляется она путем внутривенного введения глюкокортикостероидов в очень высоких или даже в сверхвысоких дозах (в режиме пульс-терапии) (таблица 1.), а также — при недостаточной эффективности последних — и цитостатиков.
Таблица 1. Дозы ГКС, используемые для лечения нефропатий у собак и кошек
| Дозы (мг/кг/сут.) | Преднизолон | Метил- преднизолон | Кратность использования и предпочтительный способ введения |
| Низкие | <0,07-0,35 | <0,05-0,25 | 1 раз/сут. или через 1-3 дня внутрь или п/к |
| Средние | 0,15-1,3 | 0,1 - 1,25 | 1 раз/сут. внутрь или п/к |
| Высокие | 1,8-6,5 | 1,75-6,0 | 2-3 раза/сут., обычно в/в или п/к |
| Очень высокие | 3,5-13,0 | 3,2-12,0 | 2-3 раза/сут., обычно в/в или п/к |
| Сверхвысокие (пульс-терапия) | 14,0-37,0 | 13,0-35,0 | только в/в капельно 1-4 раза/сутки |
Поскольку при остром и подостром гломерулонефрите время контакта первичного повреждающего фактора, например ЦИКов[2], находится в прямой зависимости от тяжести их патогенетического действия (микротромбозы и микронекрозы в петлях клубочка), то увеличение скорости мочеобразования и, следовательно, ускорения элиминации их из почечной паренхимы является одной из значимых тактик в лечении этих заболеваний. Форсирование диуреза при этом проводят растворами кристаллоидов, а при необходимости и петлевых диуретиков.
Если причиной ренального ОПП является действие каких-либо нефротоксинов, поражающих обычно тубуло-интерстиций, то прежде всего необходимо прекратить их поступление в организм (например, лечение пациентов такими нефротоксичными препаратами, как аминогликозиды или НПВП, должно быть немедленно отменено), а также максимально снизить время их контакта с клетками тубулярного эпителия. Для этого также необходимо начать форсировать диурез кристаллоидами и, при низком уровне последнего, петлевыми диуретиками. Если вид нефротоксина известен или его можно предположить с большой долей вероятности, то необходимо также начать введение антидота (например, этилового спирта при интоксикации этиленгликолем).
При бабезиозах и лептоспирозе происходит массивное разрушение эритроцитов, и большое количество гемоглобина попадает в канальцевый аппарат почки, вызывая в нем тяжелую обструкцию, что отчасти является причиной его ишемии. Кроме того, канальцевый эпителий активно пытается реабсорбировать гемоглобин, как и любой другой белок. Но поскольку его возможности в этом отношении ограничены, а процесс реабсорбции протекает с затратой большого количества энергии и лизосомальных ферментов, то такая сверхнагрузка быстро приводит к истощению собственных пластических и энергетических веществ эпителиоцитов и развитию их дистрофии и атрофии. Затем происходит разрушение базальной мембраны канальцев, в процесс вовлекается вторичная (оплетающая канальцы) микрокапиллярная сеть почек и интерстиций, и возникает острый тубуло-интерстициальный нефрит или даже острый канальцевый некроз. Поэтому одномоментно с введением препаратов, воздействующих на возбудителя заболевания, необходимо начать проведение мероприятий, направленных прежде всего на нефро-, а не на гепатопротекцию. Поскольку клетки печени, в отличие от клеток почечной ткани, имеют очень большой репарационный потенциал и хорошо восстанавливаются самостоятельно после того, как повреждающий агент был устранен, да и эктеричность при бабезиозах и лептоспирозе имеет сугубо предпеченочную этиологию.
Для нефропротекции при вышеназванных заболеваниях используются также кристаллоиды и блокатор кальциевых канальцев из группы фенилалкиламинов — верапамил (предпочтительно использование препарата с торговым названием Изоптин, содержащего как право- так и левовращающие изомеры активного вещества). Верапамил назначают также и при других состояниях, сопровождающихся тубулярной дисфункцией. Кошкам и собакам его вводят в/в медленно или капельно из расчета 0,06-0,07мг/кг 1-2 раза в сутки, а внутрь 1,5-2,0 мг/кг 1-2 раза в сутки. Курс лечения обычно составляет 1-3 месяца. При лечении первично- и вторично-хронических тубуло-интерстициальных нефритов время терапии Изоптином может составлять 6 и более месяцев.
А вот развитие олиго- и тем более анурической формы острого тубуло-интерстициального нефрита или острого тубулярного некроза при несвоевременной диагностике и лечении кровепаразитарных заболеваний и лептоспироза практически всегда означает смертельный приговор пациенту.
Дизэлектролитемия и метаболический ацидоз
Важной частью ведения пациентов с ренальным ОПП является коррекция электролитного и кислотно-основного баланса, а также нивелирование последствий уремической интоксикации. У животных с ОПП, прежде всего с ренальным (в т.ч. причиной которого является предренальное ОПП), могут возникнуть такие стремительно развивающиеся и угрожающие жизни состояния, как дизэлектролитемия и метаболический ацидоз. Поэтому им необходим регулярный (не реже одного раза в сутки) мониторинг волемического статуса, ионограммы и кислотно-основного состояния крови. Причем тяжелые нарушения электролитного состава крови (как гипер-, так и гипосостояния) и метаболический ацидоз могут развиваться при ОПП, сопровождающимся как олигоурическим, так неолигоурическим профилем. Кроме того, эти осложнения ОПП обычно усугубляют течение друг друга.
Прежде всего, необходимо постараться установить и при возможности устранить те причины развития дизэлектролитемии, которые не связаны непосредственно с самим ОПП. Чаще всего при ОПП развивается гиперкалиемия, поэтому пациентам следует ограничить, снизить дозу или отменить терапию лекарственными препаратами, провоцирующими или усугубляющими тяжесть этого состояния (табл. 2).
Таблица 2. Медикаменты, способствующие развитию гиперкалиемии [по Смирнов А.В., Добронравов В.А., 2015]
| Препарат | Комментарий |
| Амилорид и триамтерен | Уменьшает экскрецию калия |
| Аминокислоты | Лизин, аргинин и ε-аминокапроновая кислота проникают в клетки в обмен на калий |
| Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину | Снижают экскрецию калия за счет угнетения синтеза альдостерона |
| Азоловые противогрибковые препараты (флуконазол, итраконазол, кетоконазол и миконазол) | Подавляют синтез стероидов в надпочечниках, что может приводить к дефициту альдостерона |
| β-блокаторы | Снижают активность Na-K-АТФазы; препятствуют действию β-агонистов |
| Циклоспорин | Угнетает выработку ренина, приводя к снижению синтеза альдостерона и уменьшению секреции калия в собирательных канальцах почек |
| Дигоксин | Снижает активность Na-K-АТФазы |
| Эплеренон | Блокирует связывание альдостерона с рецепторами минералокортикостероидов |
| Этинил эстрадиола/ дроспиренон | Аналог спиронолактона |
| Маннитол | Вызывает повышение осмотического давления крови |
| Инфузия глюкозы или дефицит инсулина | Гипертоничность плазмы крови, обусловленная гипергликемией в результате инфузии глюкозы, может способствовать выходу калия из клеток, приводя к гиперкалиемии. Гиперкалиемия может развиваться как при постоянной инфузии, так и при болюсном введении гипертонического раствора глюкозы |
| Гепарин и его производные | Может вызывать гиперкалиемию у больных со сниженной функцией почек; подавляет синтез альдостерона |
| Растительные препараты, действие которых подобно наперстянке | Молочай, ландыш, сибирский женьшень, боярышник или лекарства из кожи лягушки (Буфо, Чансу, Сенсо). Перечисленные медикаменты угнетают активность Na-K-АТФазы, в результате чего повышается неклеточное содержание калия |
| НПВП | НПВП и селективные ингибиторы ЦОГ угнетают синтез простагландинов, что приводит к снижению кровотока по афферентным артериолам, угнетая синтез альдостерона вторично по отношению к снижению секреции ренина |
| Пищевые и растительные добавки | Некоторые растения содержат большое количество калия (например, люцерна, одуванчик, хвощ, крапива) |
| Эритромасса | При хранении более 7 суток происходит лизис эритроцитов |
| Калиевая соль пенициллина | Может обусловливать гиперкалиемию у пациентов с нарушением функции почек |
| Калиевые добавки или заменители соли | К основным пищевым источникам калия относят бананы, виноград, изюм, дыню и цитрусовые |
| Спиронолактон | Подавляет связывание альдостерона с рецепторами почечных канальцев |
| Сукцинилхолин | Связывается с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами, количество которых в поврежденных скелетных мышцах (например, при травме или ожогах) повышено |
| Такролимус | Угнетает выработку ренина, приводя к снижению синтеза альдостерона и уменьшению секреции калия в собирательных канальцах почек |
| Триметоприм и пентамидин | Угнетает секрецию калия в собирательных канальцах почек |
Для лечения гиперкалиемии рационально использовать именно фуросемид, а не торасемид, который имеет некоторые свойства калийсберегающего диуретика (табл. 6).
Метаболический ацидоз — одно из тяжелых и угрожающих осложнений ОПП. Даже незначительные изменения в рН крови могут приводить к серьезным нарушениям в течении ферментативных и электрохимических процессов в клетках, крайне негативно сказаться как на состоянии отдельных тканей и органов (например, метаболический остеопороз), так и на работе организма в целом (метаболическая кома). В норме организм поддерживает постоянство рН с помощью ряда внутри- и межклеточных буферных систем: бикарбонатной, белковой и фосфатной. Наибольшую буферную емкость имеет бикарбонат-угольная система, работающая во внеклеточной жидкости.
Роль почек в поддержании рН внутренней среды состоит в выведении ионов водорода, входящих в состав постоянно образующихся в организме неорганических кислот, и в восстановлении достаточного количества бикарбоната для их нейтрализации, осуществляемом за счет процессов реабсорбции и синтеза в канальцевом аппарате почек.
Существенную роль при ОПП в процессы уменьшения буферных резервов крови может вносить и анорексия. При голодании в качестве основного источника энергии начинает использоваться жировая ткань, при окислении которой выделяется большое количество кислот. Поэтому восполнение физиологичных источников энергии и пластических материалов в организме кошек (путем использования растворов для парентерального питания и принудительного кормления через зонды) является одним из методов борьбы с ацидозом.
Первоначально при так называемом компенсированном метаболическом ацидозе в процессы поддержания постоянства рН вовлекается бикарбонатный буфер крови, который и нейтрализует избыток кислот в организме. Следствием уменьшения содержания бикарбоната натрия является относительное увеличение концентрации угольной кислоты (Н2СО3), которая распадается на воду и СО2. Повышение же в крови концентрации углекислого газа возбуждает дыхательный центр и приводит к компенсаторной гипервентиляции легких, способствующей удалению из организма избытка СО2 и ионов Н+. Еще одним компенсаторным механизмом, способным до определенной степени удержать прогрессирование ацидоза, является связывание ионов водорода с гемоглобином эритроцитов. В результате этого процесса происходит замещение Na+, Са2+ и К+ в этом белке на ионы водорода.
В борьбе с метаболическим ацидозом принимает участие также и костная ткань. Карбонат и фосфат кальция начинают интенсивно выделяться из остеоцитов и оказывают буферное противодействие метаболическим кислотам, образованным в организме. Участие в компенсаторных реакциях при метаболическом ацидозе за короткое время наносит тканям скелета больший урон.
Если, несмотря на первичные компенсаторные механизмы, выраженность ацидоза нарастает, в процессы компенсации включаются почки, которые увеличивают экскрецию Н+ и усиливают реабсорбцию бикарбоната натрия (NaHCO3). Но эффективная работа так называемого почечного компонента в борьбе с ацидозом возможна только в том случае, если эпителий канальцев не находится в состоянии дистрофии или атрофии. А ОПП, какой бы формы оно ни было, обычно характеризуется выраженными тубулярными расстройствами.
Полное истощение, недостаточность или невозможность первичных и вторичных компенсаторных механизмов обусловливает развитие декомпенсированного метаболического ацидоза.
Клинически у собак и кошек при декомпенсированном метаболическом ацидозе наблюдаются угнетение деятельности сердечно-сосудистой (ССС) и центральной нервной системы (ЦНС), поверхностное и/или «брюшное» дыхание, нарастают признаки кислородного голодания тканей, возникающие вследствие гипоксемии. При снижении рН крови ниже 7,2 обычно наступает коматозное состояние (табл. 3).
Лечение и профилактику метаболического ацидоза при ОПП осуществляется при помощи 0,8-4,0%-ных растворов бикарбоната натрия. Их введение производят в/в капельно в течение 1-2 часов, а затем повторно определяют показатели кислотно-основного состояния, после чего принимается решение о продолжении терапии. Следует учитывать, что стремительное восстановление кислотно-щелочного равновесия даже до значений нормы может привести к таким тяжелым последствиям, как гипернатриемия, или вызвать развитие алкалоза. Использование в борьбе с метаболическим ацидозом при ОПП растворов, содержащих вещества, метаболизирующиеся в организме в бикарбонат натрия (натрия ацетат, натрия лактат), таких как Рингер-лактат, Рингер-ацетат, Хартмана, нерационально (что, однако, не является ограничением для использования их, например, для форсирования диуреза).
Таблица 3. Степени метаболического ацидоза и связанные с ними клинические симптомы ХПН
| Норма | pH 7,35 | |
| Компенсированный ацидоз | pH 7,35 | Тахикардия и учащенное дыхание |
| Субкомпенсированный | pH 7,34-7,25 | Одышка, рвота, понос |
| Некомпенсированный или почечный канальцевый ацидоз | pH< 7,25 | Угнетение ЦНС и ССС (снижение сократительной способности миокарда, аритмии, резистентность к сосудосуживающему действию катехоламинов с явлениями артериальной гипотензии), расстройства в работе ЖКТ, нарушение ритма дыхания, кома, смерть |
При неолигоурических формах ОПП для коррекции гипернатриемии и метаболического ацидоза возможно использование 3,66%-ного раствора трометамола (Трисамин, Трометамол Н) в дозе 5-10 мл/кг в сутки. Трометамол является антацидным средством системного действия и обладает выраженными буферными свойствами. При в/в введении снижает концентрацию ионов водорода и повышает щелочной резерв крови, устраняет ацидоз. В отличие от натрия гидрокарбоната он не повышает концентрацию CO2 в крови, а также, проникая через клеточные мембраны, способен устранять внутриклеточный ацидоз, оказывает гипогликемическое и осмотическое диуретическое действие. Однако при олиго- и анурических состояниях применение этого экскретирующегося в неизменном виде с мочой препарата приобретает непредсказуемую фармакокинетику и фармакодинамику и может привести к значимому повышению осмолярности крови, что чревато, особенно у кошек, развитием диареи, гидроторакса и гидроперикарда, а также усугублением тяжести гиперкалиемии.
Петлевые диуретики
Одной из самых значимых проблем ОПП является олиго- или анурия, поскольку во-первых, на почки, находящиеся в состоянии физиологического покоя (т.е. тогда, когда в них отсутствует кровоток), никакое терапевтическое воздействие не возможно (в т.ч. и через нервную систему), во-вторых, прогрессирующее усугубление тяжести эндогенной интосикации у пациентов с этими симптомами происходит значительно более интенсивно и, в-третьих, и без того скудный лекарственный арсенал терапевта в этой ситуации сводится практически на нет из-за накопления в крови, как самих лекарственных препаратов, так и их метаболитов (в т.ч. токсичных).
Не следует путать эти состояния с острой задержкой мочи, когда мочеобразование в той или иной степени происходит, но опорожнение мочевого пузыря естественным образом значительно затруднено или невозможно. Назначение любых диуретиков (как и подавляющего числа иных препаратов) при ситуациях, возникающих в результате закупорки мочеиспускательного канала, категорически противопоказано, до тех пор пока не будет восстановлена проходимость уретры и не опорожнен мочевой пузырь, поскольку это приведет к усугублению тяжести гидронефроза, а значит, и постренального ОПП. Только после этого вопрос о назначении петлевых или осмотических диуретиков (другие группы мочегонных препаратов из-за крайне низкого эффекта ни при ОПП, ни при ХБП не используются[3]) может быть рассмотрен.
Прямым показанием к назначению фуросемида (предпочтительнее в/в) или торасемида является ОПП, сопровождающееся гиперволемией. Лечение фуросемидом начинают из расчета 1-2 мг/кг массы тела болюсно. При отсутствии достаточного мочегонного эффекта через 1-1,5 часа введение повторяют уже из расчета 2-4 мг/кг, затем при необходимости через такой же промежуток в дозе 6-8 мг/кг. Введение этого петлевого диуретика в дозе более 10 мг/кг в сутки при ОПП нерационально. Следует также учитывать, что большие дозы фуросемида, особенно при многократном введении в течение суток, могут вызвать у пациентов большое число значимых побочных эффектов, в т.ч. гиповолемию, тяжелую дизэлектролитемию (гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия), метаболический алкалоз и гипотонию, а также гиперактивировать альдостероновую систему и даже вызвать тяжелое тубулярное поражение (причины развития рикошетной олигоурии при использовании этого диуретика). У торасемида значимость и число побочных эффектов в разы меньше, чем у фуросемида (табл. 6)
Гиповолемические состояния, по крайне мере до момента адекватной гидратации организма, являются категорическим противопоказанием к использованию петлевых диуретиков, поскольку это приведет к усугублению тяжести гипоперфузии почек и снижению (возможно, катастрофическому) кровотока и СКФ. И во всех остальных случаях к применению фуросемида следует относиться с осторожностью. В медицине человека доказано, что при ОПП использование фуросемида не снижает у пациентов в ближайшей и отдаленной перспективе необходимости в заместительной почечной терапии и не имеет положительного влияния на продолжительность их жизни[4].
Кроме того, «независимо от патогенетического механизма развития ОПП низкий диуретический эффект фуросемида (и в меньшей степени торасемида. — Р.Л.) может быть вызван сочетанием различных механизмов, включающих в себя гипопротеинемию[5], низкую канальцевую секрецию и слабое действие на Na-K-2Cl- котранспортер в петле Генле… Применение маннитола в раннем периоде ОПП преимущественно ограничено рабдомиолизом»[ Смирнов А.В., Добронравов В.А., 2015].
Поэтому при форсировании диуреза у пациентов с ОПП основной упор должен делаться на растворы кристаллоидов и только при низких диуретических эффектах последних — на петлевые диуретики, приоритет среди которых нужно отдавать торасемиду.
Открытым на сегодняшний день остается вопрос о возможности/целесообразности применения петлевых и осмотических диуретиков при ОПП у кошек с такими угрожающими жизни явлениями, как гидраторокс и гидраперикард (у собак с нефропатиями эти виды патологического перераспределения жидкости в организме встречаются на порядок реже), и особенно если эти состояния развиваются на фоне гиповолемии.
Дата добавления: 2021-04-15; просмотров: 103; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!