Осложнения основного заболевания.
Сопутствующие заболевания.
Такая рубрификация диагноза была впервые утверждена приказом Минздрава СССР от 3 января 1952 г. № 4 и без изменений сохранилась до наших дней в бланках медицинских карт [4, 9, 12].
Нерубрифицированные заключительный клинический, патологоанатомический или судебно-медицинский диагнозы непригодны для кодирования и статистического анализа, не подлежат сопоставлению. Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, независимо от его содержания, расценивается как неверно оформленный [4, 9, 12].
Даже при такой простейшей конструкции диагноза могут возникнуть трудности при выборе основного и сопутствующих заболеваний (состояний). Потому экспертами ВОЗ принят ряд правил выбора заболеваний (состояний), которые используются при анализе заболеваемости и смертности [6].
Так, за состояние (заболевание), которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, рекомендовано принимать такое, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. При этом как основное определяется состояние (заболевание, травма), диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого, главным образом, проводилось обследование и лечение пациента. При наличии более одного такого состояния (заболевания) в качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов [6, с. 107] (пример 1).
|
|
|
Пример 1
Клинический диагноз.
Основное заболевание. Пневмония стафилококковая (бактериологическое исследование, дата) в VI-X сегментах правого легкого (J15.2).
Осложнения основного заболевания. Дыхательная недостаточность II. Недостаточность кровообращения III, некардиогенный отек легкого.
Сопутствующие заболевания. Постинфарктный кардиосклероз.
Для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания шире: основным является то заболевание (травма, синдром, патологический процесс), которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации и лечебно-диагностических мероприятий. В связи с этим в процессе лечения больного диагноз основного заболевания может меняться [4, 9, 12].
Хирургические операции и лечебно-диагностические манипуляции (их перечень с указанием времени проведения и др.) указываются вместе с патологическими процессами (в тех же рубриках диагноза), по поводу которых они производились.
Не следует употреблять словосочетание «Состояние после … (операции и др.)», а должно быть указано полное наименование (из медицинской карты больного) той или иной операции, медицинской манипуляции или процедуры и дата их проведения.
|
|
|
Необходимо рассматривать оперативные вмешательства как прямые последствия хирургического заболевания, и, в соответствии с требованиями МКБ-10, считать послеоперационными все осложнения, возникшие в течение 4-х недель после хирургического вмешательства [4, 9, 12].
Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (их перечень с указанием времени проведения и др.) указываются с красной строки отдельным абзацем (отдельной подрубрикой) после рубрики «Осложнения основного заболевания» и до рубрики «Сопутствующие заболевания». Осложнения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, патогенетически не связанные с основным заболеванием и его осложнениями – это особый вид ятрогенных патологических процессов и указываются в этой же подрубрике диагноза [4, 9, 12] (Пример 2).
Пример 2
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда (тип 1) в области заднебоковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (давностью около 8 суток, размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (стеноз до 70% устья левой артерии, обтурирующий красный тромб длиной … и нестабильная, с разрывом покрышки атеросклеротическая бляшка левой нисходящей артерии) (I21.0).
|
|
|
Осложнения основного заболевания: Фибрилляция желудочков сердца (клинически). Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.
Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: ИВЛ (…суток), операция трахеостомии (дата), пункция и катетеризация левой подключичной вены (дата). Гематома мягких тканей в области левой подключичной ямки (размеры), пристеночный красный тромб в левой подключичной вене.
Сопутствующие заболевания: Отдаленные последствия нарушения мозгового кровообращения (год): бурая киста (диаметр) в подкорковых ядрах левого полушария (I69.4). Атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз до 40% левой средней мозговой артерии), аорты (3-я степень, IV стадия). Субсерозная фибромиома матки.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Острая сердечная недостаточность
б) Фибрилляция желудочков сердца
в) Острый инфаркт миокарда, переднебоковой и межжелудочковой
перегородки (I21.0).
г) —.
II. —.
Для анализа причин смерти экспертами ВОЗ введено понятие первоначальной причины смерти, которое определяется как болезнь (травма), вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму [7, с. 34]. Смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти) определяется как непосредственная причина смерти [6, с. 35].
|
|
|
Таким образом, понятие первоначальной причины смерти является аналогом понятия основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти – аналогом смертельного осложнения основного заболевания.
Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти, не имеют причинно-следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти [14, статья 2, часть 19], в статистике причин смерти не используются, и потому в медицинское свидетельство о смерти не выносятся (примеры 3, 4).
Пример 3
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. Пневмония: пневмококковая (St. pneumonia – бактериологическое исследование, дата), долевая, с поражением нижней доли правого легкого и правосторонним фибринозным плевритом (J13).
Осложнения основного заболевания. Фибринозный перикардит. Отек легких.
Сопутствующие заболевания. Постинфарктный кардиосклероз. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии. Лейомиома тела матки.
Медицинское свидетельство о смерти
Часть I: а) Острая дыхательная недостаточность.
б) Пневмония нижнедолевая, вызванная St. pneumonia [J13]
в) —.
г) —.
Часть II: —.
Пример 4
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, IV стадия, стеноз преимущественно устья правой артерии до 80%) (I25.1).
Осложнения основного заболевания: Миогенная дилатация полостей сердца. Хроническое общее венозное полнокровие: бурая индурация легких, мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки. Отек легких.
Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия), артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно передней и средней правых мозговых артерий до 30%). Старческая эмфизема легких.
Медицинское свидетельство о смерти
Часть I. а) Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.
б) Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз (I25.1).
в) —.
г) —.
Часть II. —.
Правилами ВОЗ определено, что ограничение анализа по единичному состоянию для каждого эпизода влечет за собой потерю части имеющейся информации. Потому рекомендуется по возможности проводить кодирование и анализ заболеваемости и смертности по множественным причинам. Множественность причин смерти определяется как коморбидность (термин предложен A.R.Feinstein в 1970 г. [16]). Особо подчеркивается, что поскольку международных правил на этот счет не существует, такой анализ следует делать в соответствии с местными правилами [6, с. 107].
В порядке реализации этой рекомендации ВОЗ полезен российский опыт разработки теории диагноза, который должен быть принят в качестве основы для разработки местных (национальных) правил анализа заболеваемости и смертности по множественным причинам.
В 1971 г. Г. Г. Автандиловым с целью учета и анализа смертности по множественным причинам были предложено понятие комбинированное основное заболевание на основе выделения моно-, би- и мультикаузального типов диагнозов (Таблица 1) [1, 4].
Таблица 1
Варианты структуры диагноза [1, 4]
| А. Монокаузальный | Б. Бикаузальный | В. Мультикаузальный |
| Основное заболевание Осложнения Сопутствующие заболевания | Комбинированное основное заболевание: – два конкурирующих заболевания; – два сочетанных заболевания; – основное и фоновое заболевания Осложнения Сопутствующие заболевания | Полипатия а) этиологически и патогенетически связанные несколько болезней и состояний (семейство болезней); б) случайные сочетания нескольких заболеваний и состояний (ассоциация болезней) Осложнения Сопутствующие заболевания |
Впоследствии было уточнено, что для практической работы не следует формулировать диагноз по мультикаузальному принципу («полипатия») из-за особенностей статистической обработки медицинской информации и с целью соблюдения причинно-следственных (этиологических и патогенетических) принципов построения диагноза. Кроме того, допускалось расширение комбинированного основного заболевания до трех нозологических единиц, например, двух конкурирующих или сочетанных и фонового заболевания [4, 9, 12].
Комбинированное основное заболевание, представленное конкурирующими или сочетанными, или основным и фоновым заболеваниями нашло широкое применение. Были разработаны правила выделения нозологической единицы, выставляемой на первое место в комбинированном основном заболевании, как основной единицы учета при статистическом анализе заболеваемости и первоначальной причины смерти при летальном исходе.
Однако подмена при коморбидности рубрики «Основное заболевание» понятием «комбинированное основное заболевание» нарушает требования федерального законодательства и МКБ-10, а также усложняет выбор первоначальной причины смерти.
В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) определяются как прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие смерти [6, стр. 35]. В конструкции диагноза такие коморбидные заболевания (состояния) целесообразно указывать как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания (состояния) в дополнительной рубрике после рубрики основное заболевание. Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.
Исходя из этих положений, структура диагноза при коморбидности должна быть представлена следующими рубриками:
Основное заболевание.
Дата добавления: 2021-04-05; просмотров: 34; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!