Предотвращение травм, падений, увечий в пожилом возрасте во многом зависит от самого человека, его образа жизни, поведения и внимания . В этой связи рекомендуем:

Задача №23.

К вам обратилась женщина средних лет с просьбой помочь ей в уходе за матерью 80 лет, с которой она проживает. Вечером пациентка засыпает быстро, но среди ночи часто просыпается и не спит. Выполните проблему пациентки. Составьте план ухода и мероприятий по его выполнению.

Задание. Решите проблему пациентки.

Основные принципы ведения пожилых больных бессонницей:

-Выявление причины бессонницы с возможной коррекцией;

– обучение пациентов, рекомендации по оптимизации процесса засыпания;

– медикаментозная терапия.

Первой задачей врача является дифференциальная диагностика нарушений сна у больных пожилого и старческого возраста, уточнение основных проявлений диссомнии и только после этого принятие мер терапевтического вмешательства.

Обучение пациентов, страдающих бессонницей, сводится к следующим рекомендациям:

– необходимость ложиться спать только при наступлении потребности ко сну;

– переход из спальни в другую комнату для чтения при невозможности заснуть после 15–20 минут пребывания в постели и возвращение в спальню при вновь появившейся потребности ко сну. Цель подобного маневра заключается в том, чтобы спальня ассоциировалась именно со сном, а не с бессонницей;

– вставание утром с постели в одно и то же время независимо от продолжительности сна минувшей ночью;

– избегание сна в дневное время или сведение его к минимуму (не более 30 минут при потребности ко сну);

– ограничение пребывания в постели только во время сна;

– отход ко сну в одно и то же время, избегание чрезмерных впечатлений в вечернее время, переедания, тонизирующих напитков и т.п.

Основные принципы медикаментозной терапии бессонницы:

– Наличие показаний к лекарственной терапии бессонницы;

– назначение низких эффективных доз;

– выбор препарата с оптимальными фармакокинетическими свойствами;

– прерывистая терапия (2–3 раза в неделю);

– кратковременное применение лекарственных препаратов (3–4 недели);

– постепенная отмена гипнотиков;

– мониторинг больных во время лечения и после прекращения приема гипнотика.

Медикаментозному лечению подлежат только состояния с длительно существующим нарушением сна.

Первичные нарушения сна требуют дифференцированного подхода в лечении.

Основные принципы терапевтической коррекции вторичных нарушений сна сводятся к активному и адекватному лечению основного заболевания (соматического, неврологического психического) симптомом которого является нарушение сна, коррекции лекарственной терапии при ятрогенных диссомниях.

Вызвать инсомнию может:

неправильный распорядок дня – часто выход на пенсию приводит к тому, что человек перестает соблюдать привычный график, поздно ложится в кровать и не спешит вставать по утрам;
отсутствие физической активности – старики попросту не расходуют накопленную энергию и не успевают уставать;
болезни, сопровождающиеся болевыми ощущениями – хронические боли, неврологические заболевания, патологии сердечнососудистой системы не дают уснуть пенсионеру, если их не лечить;
депрессии – проблемы, которые накапливаются как ком, приводят к хроническому недосыпанию;
длительный прием снотворных – долгосрочная терапия седативными лекарствами не делает их эффективными, снижает результативность и запускает обратный эффект;
условия, требующие улучшения – неподходящая влажность, температура, освещение, неудобный матрас, слишком теплое или холодное одеяло, высокая подушка негативно сказывается на комфорте спящего человека;
жизненные неурядицы, стресс, неприятные события не дают расслабиться и быстро заснуть;
повышенное АД, храп, тахикардия, плохое кровообращение головного мозга и другие соматические болезни у людей старше 60 лет негативно сказываются на качестве отдыха пожилого пациента;
старческое слабоумие, болезнь Паркинсона, Альцгеймера и т.д.

Симптомы расстройства сна у престарелых:

трудности с засыпанием, бороться с которыми приходится периодически;
участившиеся сновидения нелицеприятного характера, которые заставляют просыпаться в холодном поту с чувством страха, бессилия, сожаления, сопровождаются учащенным сердцебиением;
отдых стал поверхностным, вы часто просыпаетесь ночью, спите чутко, отвлекаетесь на малейшее движение или шорох;
слишком раннее пробуждение, невозможность уснуть повторно;
бороться с признаками усталости приходится даже после полноценного 8-ми часового отдыха.

Задача №24

Пациенка-69 лет. Медсестра посетила её с целью с целью лечебного патронажа, и выяснила, что несколько дней не было стула. Беспокоит метеоризм, режущие боли в нижней части живота. Определить проблему пациентки. Дать рекомендации по проблеме.

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

В процессе старения изменяются структура и деятельность различных органов и систем человека. Снижена и двигательная функция кишечника.
Перистальтика толстой кишки заметно ослабевает, что приводит к задержке в ней каловых масс—стойкому запору, называемому старческим.
Его развитию способствует ряд причин.
С возрастом увеличивается общая длина кишечника, менее упругой становится его мускулатура, а также мускулатура брюшной стенки и тазового дна, отчего снижается тонус мышц и сила их сокращений. Все это приводит к тому, что кишечник опорожняется не полностью и нерегулярно.
Стойкие запоры вызывают хроническую интоксикацию организма. Когда кал долго задерживается в кишечнике, некоторые из содержащихся в нем веществ, например, индол, скатол, оказывают токсическое действие. Кроме того, в кишечнике начинают интенсивно размножаться гнилостные бактерии, деятельность которых сопровождается образованием значительного количества газов. Вздутие живота ведет к более высокому стоянию диафрагмы, а это не только затрудняет дыхание, но и, смещая сердце, нередко служит причиной нарушения коронарного кровообращения - и возникновения боли в области сердца.
Усиленное натуживание при дефекации, что неизбежно при —запоре,—может—способствовать— образованию грыж, нарушению кровообращения в головном мозге, в сердце и даже привести к развитию инсульта или инфаркта миокарда.
Вот почему людям пожилого и старческого возраста нельзя мириться с запором—надо всеми возможными средствами с ним бороться. Однако предварительно рекомендую проконсультироваться с врачом, а при необходимости пройти обследование для исключения заболеваний, которые также могут проявляться нарушениями дефекации.
Главное в профилактике и лечении старческого запора—не прибегать к какому-то одному средству, например, к слабительным.

Очень важно: наладить правильный режим питания. Ведь когда человек ест всегда в одно и то же время, активизируется вся система регуляции деятельности органов желудочно-кишечного тракта, а это способствует нормальному и быстрому прохождению пищи и образующихся каловых масс по кишечнику.

Необходимо больше включать в рацион овощей, фруктов.
Содержащаяся в них растительная клетчатка — прекрасный стимулятор двигательной функции кишечника.
Некоторым пожилым людям хорошо помогает усилить перистальтику кишечника стакан холодной воды, выпитой натощак.
Тем, кто не страдает желчнокаменной болезнью, можно посоветовать выпивать натощак столовую ложку подсолнечного масла. Это вызывает сокращение стенок желчного пузыря и усиливает поступление желчи в просвет кишки, что также активизирует ее сокращение.
Если весь этот комплекс мер не приведет к желаемому результату, можно прибегнуть и к применению лекарственных препаратов, оказывающих послабляющее действие, в первую очередь растительного происхождения: александрийского листа и его производных, коры крушины, ревеня. Какой препарат и по какой схеме его принимать, вам объяснит лечащий врач.
Необходимо учитывать, что пользоваться одним препаратом в течение длительного времени не рекомендуется, так как эффективность его снижается, приходится постепенно увеличивать дозу, а это нежелательно. Слабительные не следует принимать и страдающим воспалительными заболеваниями кишечника: энтеритом, колитом.
Эффективным методом освобождения кишечника является клизма, она не противопоказана и при колите. А вот при геморрое —ставить клизму надо очень осторожно, чтобы не поранить геморроидальный узел.
Усилить двигательную функцию кишечника можно также с помощью массажа и гимнастики. Попробуйте несколько раз в день делать самомассаж брюшной стенки. Для этого надо лечь на спину и правой рукой поглаживать живот в направлении справа вверх, налево и вниз, то есть по часовой стрелке. По утрам полезно выполнять упражнения, вовлекающие в работу мышцы брюшной стенки и тазового дна.

Упражнения при старческом запоре.

Лягте на спину. Вытяните ноги и руки. Вдыхая, живот максимально выпятите, выдыхая—втяните. Повторите 6—8 раз с перерывами. Если при глубоком вдохе кружится голова, это упражнение не делайте.
И. п.—то же. Сделайте 10—15 быстрых «толчков» животом, втягивая его и выпячивая.
Станьте на четвереньки, опираясь на колени и локти. Постойте так 2—3 минуты.
Стоя, руки на поясе, сделайте 5—10 вращений тазом вправо, затем влево.
Лежа на спине, согните ноги в коленях, руки заведите за голову. Наклоните согнутые ноги влево—выдох, примите исходное положение—вдох, то же вправо, 4—5 раз.

Задача №25

В беседе пациентка 70 лет постоянно жалуется, что не может уснуть при опросе выявлено что в течение дня пациентка большую часть дня проводит в кресле не ходит на прогулки. Определить проблему пациентки. Дать рекомендации по проблеме.

Пациенту нужен свежий воздух, более активный образ жизни, хотя бы 1 раз делать зарядку рук, головы и плечевого пояса, прогулка по 2 и более часов,

запретить очень много времени проводить в кресле.

Задание. Решите проблему пациентки.

Основные принципы ведения пожилых больных бессонницей:

-Выявление причины бессонницы с возможной коррекцией;

– обучение пациентов, рекомендации по оптимизации процесса засыпания;

– медикаментозная терапия.

Основные принципы медикаментозной терапии бессонницы:

– Наличие показаний к лекарственной терапии бессонницы;

– назначение низких эффективных доз;

– выбор препарата с оптимальными фармакокинетическими свойствами;

– прерывистая терапия (2–3 раза в неделю);

– кратковременное применение лекарственных препаратов (3–4 недели);

– постепенная отмена гипнотиков;

– мониторинг больных во время лечения и после прекращения приема гипнотика.

Задача №26

К вам обратилась женщина средних лет с просьбой помочь ей в уходе за матерью 78 лет, с которой она проживает у пожилой женщины заболевание опорно-двигательного аппарата. Составьте план ухода за пациенткой и обучите родственников правилам ухода.

Лечение остеопороза: лечебный процесс длительный, требует коррекции образа жизни пациента, а потому – его активности.

Цели лечения остеопороза:

-замедление или прекращение потери костной массы (предотвращение переломов, ослабление болевого синдрома)

-улучшение общего состояния больного

-расширение двигательной активности -максимально возможное восстановление трудоспособности и повышение качества жизни.

В настоящее время используются препараты, относящиеся к разным группам. Условно их подразделяют на средства преимущественного влияния на резорбцию костной ткани (эстрогены, кальцитонины, бифосфонаты) и формирование кости (активные метаболиты витамина D, соли фтора, анаболические стероиды). Выбор терапии зависит от клинической картины заболевания, возраста больного, плотности костной ткани и особенностей нарушений костного метаболизма и гомеостаза кальция. Как правило, сочетают препараты с разным механизмом действия. Большое значение в комплексной терапии остепороза имеет употребление продуктов питания, содержащие в достаточном количестве кальций. Источниками повышенного содержания кальция являются молочные продукты, рыба, зелень.

Костно-мышечная система - опорно-двигательный аппарат человека, обеспечивающий его деятельность путем функционирования суставов. Суставом называют замкнутое пространство, образованное суставными поверхностями костей и суставной капсулой. Суставные поверхности костей покрыты хрящом. Функции суставов: двигательная, опорная.

Выделяют три типа суставов:

- синартрозы - неподвижные суставы (соединения костей черепа, остистых отростков позвонков, реберно-грудинные);

- симфизы - полуподвижные суставы (лонный);

- диартрозы - подвижные, истинные суставы (коленные, позвоночник), выстланные внутри синовиальной оболочкой, выделяющие в полость сустава суставную жидкость (транссудат плазмы).

Суставная (синовиальная) жидкость обеспечивает трущимся поверхностям костей свободное перемещение друг относительно друга. Внутри истинного сустава имеется хрящевая суставная пластинка (мениск), играющая роль амортизатора при физической нагрузке.

ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Жалобы больного

- Боль в суставах при движении.

- Утренняя скованность (ограничение движений в суставах из-за болей и мышечной слабости).

- Деформация и девиация суставов. - Мышечная слабость. - Атрофия мышц суставов. История болезни - Факторы риска. - Причины. - Начало. - Развитие.

- Проводимое лечение (лекарственные средства, длительность,

эффективность, частота госпитализаций). История жизни

- Перенесенные простудные заболевания.

- Наследственность (благоприятная, неблагоприятная). - Вредные привычки.

- Семейно-бытовые условия.

- Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). Физикальное обследование

Задача №27

К вам обратилась женщина средних лет с просьбой помочь ей в уходе за отцом 77 лет, с которым она проживает. У пожилого мужчины множественная хроническая патология. Составьте план ухода за пациенткой и обучите родственников правилам ухода.

Для осуществления квалифицированного сестринского ухода за пациентами старшей возрастной группы медицинской сестре необходимо знать:

— принципы организации гериатрической помощи в России;

— лечебно-профилактические и медико-социальные учреждения гериатрической помощи (задачи, структуру, организацию работы подразделений гериатрической помощи);

— основные нормативные документы всех уровней, регламентирующие работу гериатрической службы;

— задачи сестринской службы, роль медицинской сестры в организации, обеспечении и наблюдении за лицами старших возрастных групп на всех этапах оказания им медико-социальной помощи;

— отчетную документацию гериатрических подразделений;

— возрастные изменения органов и систем, физиологические и психологические особенности лиц пожилого и старческого возраста;

— основные причины и факторы риска преждевременного старения, а также факторы, способствующие долголетию;

— наиболее часто встречающиеся проблемы у пожилых и старых пациентов;

— факторы, способствующие развитию заболеваний у гериатрических пациентов;

— особенности проявления и течения наиболее распространенных заболеваний;

— причины обострений, ухудшения течения наиболее распространенных заболеваний;

— основные принципы фармакотерапии, нефармакологических методов лечения и питания;

— особенности лечения, профилактики и реабилитации людей пожилого и старческого возраста с различными заболеваниями.

Геронтологи выделяют несколько главных типов патологических особенностей пациентов пожилого возраста:

инволюционные процессы, характеризующиеся функциональными изменениями органов и систем организма;
совокупность заболеваний (от двух и более) сразу, в среднем – в пределах пяти диагнозов;
преобладающее число заболеваний хронического типа;
нетипичное с клинической точки зрения течение болезней;
проявление «старческих» заболеваний вроде болезни Альцгеймера, остеопороза и т.д.;
снижение иммунитета.

Возрастает у подобных пациентов и риск развития заболеваний дыхательной системы. Изменения в лёгких и бронхах носят возрастной характер, но они отражаются на общем состоянии здоровья. Так, например, атрофируется постепенно легочная паренхима, дыхательная поверхность легких становится меньше почти вдвое, самоочищение бронхов замедляется, сужаются их просветы, вследствие этого снижается и кашлевой рефлекс. На фоне данных изменений учащаются случаи бронхита, пневмонии.

Изменения в костной ткани повышают риск травм. При падении или ушибе могут появиться серьезные переломы. Особо тяжело идет реабилитация после травмы шейки бедра. Вынужденное лежачее положение провоцирует застойные явления в легких. В результате может начаться пневмония, нередко становящаяся причиной летального исхода.

Психологические изменения тоже явны. Немалый процент пожилых больных, стараясь отвлечься от биологического возраста, стремятся вести активный образ жизни, но это чревато нервными и физическими перегрузками. А несоблюдение режимов бодрствования и отдыха, питания и сна усугубляют имеющиеся заболевания.

К пожилому возрасту принято относить период от 60 до 74 лет, далее начинается этап старческий. Однако уже после 45-50 лет в организме происходят патологические изменения. Старение нельзя причислить к заболеванию, это естественный разрушительный для организма процесс. Он является причиной развития возрастных патологий. К преклонным годам у людей изменяется сама структура заболеваний: острые уменьшаются, а их место занимают хронические.

Основные правила должны соблюдаться как при стационарном лечении, так и при домашнем присмотре со стороны родственников:

Контроль приёма медикаментов. Препараты при этом подбирает исключительно врач! Осуществляющие уход медицинские сестры или родственники должны следить за графиком приёма больным лекарств и с за питьевым режимом подопечного, так как недостаток жидкости при медикаментозной терапии приводит к высокой концентрации препаратов и их худшему усвоению. Стареющий организм предрасположен к развитию лекарственной интоксикации, и особо – от гликозидов, гормональных и нейролептических препаратов.
Обеспечение гигиены. Большинство пациентов, а особенно – прикованных к постели, в пожилом возрасте испытывают сложности с самообслуживанием. Ежедневно следует менять нательное белье, и постельное – раз в неделю или чаще по мере необходимости. Следить требуется и за чистотой кожи, волос и полости рта. Уход за пожилым лежачим больным требует и профилактики пролежней. Положение тела пациента необходимо изменять через каждые 3-4 часа, избегать появления опрелостей. У таких больных может быть нарушена функция контроля за испражнениями, развиваться склонность к запорам, и это тоже важно регулировать.
Профилактика травм. Так как переломы плохо срастаются, и даже неосложненные, они способны обездвижить больного, со стороны осуществляющих уход требуется особая внимательность. Помещение необходимо максимально обезопасить: исключить скользкие полы (особенно опасен мокрый кафель), острые углы, предусмотреть резиновые нескользящие коврики и т.д.
Организация полноценного питания. Рекомендуется гипокалорийная диета с соотношением между белками, жирами и углеводами 1:0,9:3,5. Важно снизить потребление пищи с содержанием пурина, холестерина, солей натрия, но увеличить количество клетчатки, солей калия, железа, витаминов. Оптимальным считается четырехразовое питание с суточной калорийностью до 2000 ккал женщинам и не более 3000 ккал мужчинам.

При уходе за больными преклонного возраста нередко приходится решать помимо клинических, еще и психологические и социальные проблемы. От осуществляющих присмотр требуются знания возрастных особенностей таких пациентов, которые помогают правильно сориентироваться в тактике ведения пациентов и ускорить выздоровление.

Задача №28

К вам обратилась женщина средних лет с просьбой помочь ей в уходе за матерью 82 лет, с которой она проживает. В течении дня мать остаётся дома одна и дочь боится возможности переломов и ушибов. Выделите проблему пациентки. Составьте план ухода и мероприятий по его выполнению.

Рекомендации пожилым по профилактике травматизма.

Предотвращение травм, падений, увечий в пожилом возрасте во многом зависит от самого человека, его образа жизни, поведения и внимания . В этой связи рекомендуем:

Своевременное лечение сердечно-сосудистых заболеваний, включая аритмии сердца, резкие колебания давления, артрозов, остеопорозов и т.п.
Выполнение в домашних условиях упражнений по назначению врача для тренировки равновесия и мышц, а также ежедневная ходьба.
Поддержка в жилом помещении оптимальной температуры, поскольку значительные ее перепады ухудшают кровоснабжение головного мозга, координацию движений.
Регулярные прогулки, плавание, легкая гимнастика помогают сохранить бодрость и подвижность.
Нежелательно выходить из дома в темное время суток, в очень холодную погоду, когда идет снег и скользко. В зимнее время для предупреждения падения целесообразно пользоваться палочкой и помощью окружающих при прогулках, особенно при переходах улиц и на лестнице.
При позднем возвращении домой желательно сопровождение знакомых или друзей, выбирая маршрут по людным и освещенным местам.
Периодически проверять зрение и слух, а при необходимости заказать более сильные очки и слуховой аппарат.
Важно правильно подбирать обувь. Она должно быть свободной, но не слишком большого размера, мягкой и с рифленой подошвой (можно наклеить пластырь). По скользкому полу лучше ходить в мягких чулках. Необходимо обходить влажные места в помещении и на улице.
Немаловажную роль играет и мебель в комнате, где живет пожилой человек. Так, кровать, на которой он спит, должна быть не ниже шестидесяти сантиметров. Матрац — эластичным, подушки — небольшие, одеяло — теплым, но легким. При вставании с постели необходимо избегать резких движений. Кресла должны быть неглубокими, мягкими. Спинки кресел — высокими, чтобы для головы была опора. Рекомендуется обклеить острые углы мебели специальными мягкими накладками.
Если пожилой человек попал в больницу (новое помещение для него означает новую незнакомую обстановку), его необходимо ознакомить с расположением палаты, процедурного кабинета, туалета, столовой.
Травму нередко можно получить и во время стирки, купания, поэтому воду в ванной должны набирать родственники или обслуживающий персонал. В ванной обязательно должны быть поручни, опора, а также специальные скамейки, которые крепятся на краю ванной. Людям в возрасте желательно принимать душ, а не ванну. Температура воды должна быть не выше сорока градусов. Направленная на голову пожилому человеку водная струя под напором может спровоцировать инсульт — нужно помнить об этом. Для удобного и безопасного пользования мылом сделать в нем дырку и протянуть в нее шнурок. При окончании мытья в ванной надо вынуть пробку до того, как из нее вставать (чтобы не наклоняться). За моющимися обязательно должен быть присмотр. Ванную комнату изнутри не стоит закрывать. На полу обязательно должен быть резиновый коврик.
Необходимо обеспечить в комнате хорошее освещение. В ночное время следует включать специальные фонарики-ночники.
Перила на лестницах (в доме или на даче) должны быть с обеих сторон. Поднимаясь и спускаясь нужно использовать оба перила, поручни вдоль стен. Ковровые покрытия и дорожки нужно хорошо прикреплять к полу. Паркетный пол целесообразно покрыть дорожками.

Пожилым людям надо всегда помнить, что в их возрасте следует рассчитывать свои силы и возможности организма. По возможности прогнозировать и предвидеть травмоопасные последствия в той или иной ситуации и тем самым избежать травм и увечий.

Задача №29

На приёме больной Л.., 69 лет. Последние несколько лет отмечает утомляемость, потерю памяти. Обратился за медицинской помощью. При осмотре растерян. Путает даты точно не помнит, как здесь оказался выявляет отчётливое снижение памяти на текущие события. Был выставлен диагноз: Болезнь Альцгеймера. Составьте план ухода за пациентами и дайте рекомендации родственникам.

1. Стадия легкой формы патологии: больной способен обслужить себя самостоятельно, но у него периодически возникают трудности в интеллектуальном плане: ему сложно что-либо планировать, ориентироваться в малознакомых условиях, наводить порядок в бумагах и пр.

2. Стадия умеренной формы: больной может себя обслужить в элементарных вещах, однако оставлять его в одиночестве уже нельзя, так как заболевший может повести себя непредсказуемо.

3. Стадия тяжелой формы болезни Альцгеймера: страдающему требуется ежеминутное внимание и уход.

1. Стадия доклинических проявлений : какие-либо видимые расстройства в этом периоде отсутствуют, однако патологический механизм в головном мозге уже запущен.

2. Стадия маловыраженных расстройств : больные обращают внимание на неприятные сдвиги в области памяти и интеллектуальных способностей. Близкое окружение заболевшего пока не замечает каких-либо изменений.

3. Начальные признаки легкой формы болезни Альцгеймера: определенные симптомы становятся заметными для окружающих.

болезнь Альцгеймера, как правило, диагностируется в пожилом и старческом возрасте. Так как четкие причины появления заболевания на сегодняшний день неизвестны, то многие специалисты склонны к такому объяснению: пожилой возраст является основным фактором патологии. Появление первых болезненных симптомов у 60-70-летних людей – не редкость, и особенно у тех, кто в течение жизни мало внимания уделял интеллектуальной деятельности, занимаясь преимущественно физическим трудом.

На ранней стадии болезни Альцгеймера у пожилых лиц часто возникают такие клинические признаки:

человек утрачивает возможность запоминать события, произошедшие накануне;
перестает узнавать родных людей, обстановку;
не может сориентироваться в малознакомой обстановке;
эмоциональный фон становится нестабильным – наблюдаются резкие переходы от улыбчивости до раздражительности;
человек часто становится апатичным.

Для поздней стадии болезни Альцгеймера характерны другие признаки:

часто беспокоят галлюцинации, наблюдается бред;
человек не узнает никого – ни близких, ни просто знакомых;
иногда наблюдаются судороги;
человек теряет возможность думать и даже передвигаться самостоятельно;
больной постепенно теряет способность к общению – зачастую он просто не понимает, что происходит вокруг него;
развивается недержание мочи.

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 790; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!