Общие принципы лечения грыж живота
Введение
Грыжи живота очень распространены. Достаточно сказать, что в странах СНГ, в США, в Великобритании ежегодно оперируется до 500 тысяч больных с грыжами. Современная герниология вооружена точными анатомическими сведениями и огромным практическим опытом. Глубоко изучены этиологические факторы и патогенез грыж. Подвергнуто критическому анализу множество способов операций, среди которых выделены наиболее надёжные и патогенетически обоснованные. Достигнутое не исчерпывает проблемы, не снижает её актуальности. Творческие поиски хирургов продолжаются как в нашей стране, так и за её пределами. Особенно следует отметить фундаментальные работы Н.И. Кукуджанова, Н.В. Воскресенского, Ю.А. Нестеренко, И.П. Иоффе, К.Д. Тоскина, В.В. Жебровского, Н.Н. Волобуева, И.Ф. Бородина, М.Н. Яцентюка, M.Y. Rogomof, F. Fleming, E. Girard.
По сложившейся традиции грыжесечение является одной из первых операций начинающего хирурга, и этот шаг очень важен, так как операция при грыже далеко не всегда относится к разряду простых. Даже наиболее распространённые вмешательства по поводу паховой или бедренной грыжи при неумелом травматичном оперировании таят в себе опасность ущемления нервов, ранения крупных сосудов и мочевого пузыря, развития инфекции в ране. Выдающийся русский хирург С.П. Фёдоров писал: “У нас считается, что грыжа – есть операция лёгкая … на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения”.
|
|
|
Краткий исторический очерк
Сведения о грыжах и первых методах их лечения пришли к нам из глубокой древности. Упоминание о них можно встретить в работах Гиппократа (V век до н.э.), Галена (I век н.э.), Цельса (I век н.э.).Именно Цельс дал классическое определение грыжи как выпячивания внутренностей через приобретённые и врождённые ворота, назвав её hernia. Оперативные пособия этого периода были примитивны и калечащи, и это естественно, ведь лишь во второй половине XX века появились анатомические исследования, положившие начало научному подходу к изучению данной проблемы, создавшие теоретическую базу современной герниологии. Это монографии A. Cooper (1804), F. Messelbach (1816), C. Yangenbeck (1821), П. Заболоцкого (1855). Позднее появились труды А.А. Боброва (1894), Н.В. Богоявленского (1901). Естественно, что прогресс в хирургии грыж теснейшим образом связан с открытием обезболивания и внедрения в клиническую практику асептики и антисептики.
Первую пластическую операцию при паховой грыже произвёл в 1885 году Y. Champinniere во Франции. А.А. Бобров в 1892 году подобную операцию произвёл в России.
Огромную роль в развитии пластической хирургии грыж брюшной стенки сыграли I, VI, VIII, XV и XVIII съезды российских хирургов. В работе этих съездов широко освещены актуальные вопросы лечения грыж белой линии живота, паховых, пупочных, бедренных, послеоперационных грыж. Решения указанных съездов послужили стимулом для дальнейших клинических и экспериментальных исследований.
|
|
|
Общие сведения огрыжах, классификация
Грыжи живота делятся на наружные и внутренние. Наружной грыжей (hernia abdominalis externa) называют такое хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов. Эти отверстия (“слабые места”) могут являться естественными анатомическими образованиями, например, пупочное кольцо, щели в белой линии живота, паховый канал, бедренное кольцо, треугольник Пети, промежуток Грюнфельда-Лесгафта, или возникать в случае травм, операций или заболеваний, например, послеоперационные, посттравматические, невропатические и искусственные грыжи. Внутренними грыжами (hernia abdominalis interna) называют такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы.
|
|
|
К понятию “грыжи” приближаются понятия “эвентрация” и “выпадение”. Эвентрация – остро развивающийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, в результате чего создаются устья для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей за её пределы. Эвентрации бывают врождёнными, травматическими и послеоперационными. Выпадением называют такие состояния, когда происходит выпячивание органа или части его, не покрытой брюшиной, например, выпадение матки через влагалище или прямой кишки через sphincter ani externum.
Составные части грыжи: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.
Грыжевые ворота – это отверстие в мышечно-апоневротическом слое, через которое происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота. Форма грыжевых ворот может быть овальной, круглой, щелевидной, треугольной и неопределённой. Границы грыжевых ворот вариабельны – от нескольких сантиметров в диаметре при пупочных грыжах до 20-30 см и более при послеоперационных. Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых грыжевых ворот нет, но на большом протяжении брюшной стенки, вследствие денервации, атрофируется или теряет тонус мышечный слой, а полноценные апоневротические ткани отсутствуют. Тогда эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться. Примером может служить релаксация диафрагмы или распространённая атрофия мышц брюшной стенки вследствие операционной травмы.
|
|
|
Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпавшая через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка. Его величина широко варьирует. Брюшина, образующая мешок, может иметь нормальное строение, но чаще утолщена вследствие постоянной травматизации и асептического воспаления, а при послеоперационных грыжах представляет собой плотные фиброзные образования, выстланные изнутри мезотелием.
Грыжевым содержимым обычно являются подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечно-ободочная, слепая кишка и т.д. Содержимым диафрагмальной грыжи могут быть желудок, почки, селезёнка, печень.
Классификация
Грыжи живота классифицируются по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.
Анатомически различают паховую, бедренную, пупочную грыжи, а также грыжи белой линии живота. Гораздо реже встречаются грыжи спигелевой линии и мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные грыжи.
По этиологии все грыжи разделенына врождённые (hernia congenita) и приобретенные (hernia asgusita). Большую группу составляют так называемые послеоперационные грыжи, возникающие в различных участках брюшной стенки после операций. Если эти операции производились по поводу грыжи, то вновь возникающие в той же области грыжи называют рецидивными. Если рецидив наступает два и более раз, то такие грыжи называют многократно рецидивирующими.
Грыжи живота, образовавшиеся после травм называют травматическими, а в связи с некоторыми болезнями, например, после полиомиелита –невропатическими.
Клиническая классификация
Свободная или вправимая (hernia reponibilis) – такая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.
Невправимая или частично вправимая грыжа (hernia irreponibis seu acereta). Это состояние грыжи обусловлено спаечным процессом в брюшной полости.
Ущемлённая грыжа (hernia incarcerata). Суть ущемления состоит в том, что органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются с давлению в области шейки. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует реальная угроза омертвения ущемлённых органов. Ущемлённая грыжа - не локальный процесс. Являясь в большинстве случаев одной из форм кишечной непроходимости, она вызывает тяжёлые расстройства гомеостаза, выраженность которых теснейшим образом связана с длительностью ущемления. Ущемление при грыжах бывает эластическим, каловым, ретроградным (hernia Maidl) и пристеночным (hernia Richter). Ущемление дивертикула Меккеля называется грыжей Литтре (hernia Littre).
Воспаление грыжи является следствием проникновения инфекции в грыжевой мешок. Это может произойти при воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, расположенных в грыже при ущемлении, при перфорации язв кишечника. Исходом воспаления может стать образование флегмоны грыжевого мешка.
Этиология и патогенез
Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие “слабых мест”, тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживают органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления, например, при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затруднённом мочеиспускании, родоразрешении и т.д.
Механизм образования грыжи сложен и многообразен. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат изменения топографоанатомического расположения или физико-механических свойств тканей той области, где возникла грыжа, общие факторы также способствуют появлению грыж любой типичной локализации. Местные факторы, изучение которых необходимо для выбора патогенетически обусловленного метода операции, мы изучим в следующей лекции.
Общие факторы образования грыж принято делить на две принципиально различные группы: предрасполагающие и производящие.
К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это прежде всего наследственная предрасположенность к образованию грыж, также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, а также различные патологические состояния, например, ожирение или истощение.
Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебанием, например, тяжёлый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях, продолжительные запоры, затруднение мочеиспускания при аденоме предстательной железы или при стриктуре мочеиспускательного канала.
Роль наследственной предрасположенности не вызывает сомнения. Речь идёт о наследственной передаче особенностей анатомического строения брюшной стенки. При тщательном изучении анамнеза влияние этого фактора выявляется у 20-25% больных (А.П. Крымов). R. Berger установил, что из каждых 4-х больных один происходит из семьи, в которой у других её членов также имелась грыжа.
У лиц гиперстенического (брахиоморфного) типа телосложения имеются предпосылки для появления диафрагмальных, эпигастральных и прямых паховых грыж. При астеническом (долихоморфном) телосложении чаще наблюдаются пупочные, косые паховые и бедренные грыжи.
У некоторых лиц независимо от типа телосложения отмечается истинная конституциональная предрасположенность к образованию грыж, в основе которой лежит врождённая слабость соединительной ткани, носящая характер системного заболевания. Старые хирурги называли такие состояния слабой конституцией. Это проявляется наличием множественных грыж, например, сочетание диафрагмальной грыжис паховой или бедренной и т.д. У таких больных нередко наблюдается плоскостопие, варикозное расширение геморроидальных вен и вен конечностей, недоразвитие скелетной мускулатуры.
Считается, что у мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Это сложившееся мнение - результат значительного преобладания у мужчин паховых грыж. Однако известно, что конституция женщины в большей степени предрасполагает к образованию грыжи живота. Так, диафрагмальные, пупочные, бедренные, послеоперационные, запирательные, промежностные грыжи и грыжи спигелиевой линии чаще встречаются у женщин.
Важным этиологическим фактором, обусловливающим ослабление брюшной стенки у женщин, является беременность, при которой ткани брюшной стенки (мышцы, апоневроз и фасции) претерпевают значительную трансформацию: гипертрофируются, растягиваются. Наблюдается перестройка сосудистой сети и периферических нервов. Лишь у хорошо тренированных спортсменок брюшная стенка полностью восстанавливает свою структуру и тонус после родов. У остальных женщин брюшная стенка остаётся в различной степени растянутой и атоничной, сохраняется расширение белой линии живота и пупочного кольца, диастаз прямых мышц живота. Особенно наглядны эти изменения у многорожавших женщин.
Образованию грыжи способствует ожирение или истощение, как следствие различных патологических состояний. При ожирении мышцы брюшной стенки атрофичные, дряблые. Механизм образования грыжи при истощении связан с исчезновением жира из тканей, что сопровождается увеличением размеров тех щелей и отверстий в брюшной стенке, которые ранее были им заполнены. В результате снижается резистентность “слабых мест” к действию внутрибрюшного давления и создаются благоприятные условия для развития грыжи.
Предрасполагающие факторы не несут в себе фатальной неизбежности образования грыжи. Необходимо действие какого-либо из производящих факторов, например, тяжёлого физического труда, который обычно имеет место у 60-80% больных с грыжами (П.И. Тихов; Н.И. Кукуджанов; А.И. Барышников).
Общие принципы лечения грыж живота
Устранить грыжу можно только оперативным путём. Применение бандажа является паллиативным мероприятием. Оно показано только в тех случаях, когда по той или иной причине операция не может быть произведена. В развитых странах Америки и Европы оперативный метод также является основным. Однако достаточно широко распространён, особенно в США, инъекционный метод. Суть его заключается во введении в ткань грыжевых ворот и в полость грыжевого мешка раздражающих и склерозирующих веществ (растворы кислот и щелочей), вызывающих ограниченное асептическое воспаление с образованием плотной не рассасывающейся рубцовой ткани. Таким образом, достигается облитерация грыжевого мешка и рубцевание грыжевого дефекта. Обязательным условием инъекционной терапии является полная вправимость грыжи. При инъекционном методе нередко возникают серьёзные осложнения: некроз семенного канатика, ранение сосудов и образование гематом, септические абсцессы брюшной полости, гангрена кишки, химический перитонит и т.д.
Основным принципом оперативного лечения грыж живота является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения. При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи, её патогенез, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.
Операция при грыже должна быть максимально простой и наименее травматичной. Этот принцип, однако, должен основываться на уверенности, что выбранное вмешательство обеспечит радикальное лечение. Если при основной массе неосложнённых паховых, бедренных и пупочных грыжах можно добиться хороших результатов с помощью довольно простых способов грыжесечений, то при сложных грыжах (послеоперационных, обширных, гигантских, рецидивных, многократно рецидивирующих, скользящих, комбинированных и диафрагмальных) оперативное лечение часто представляет трудную задачу.
Важнейшим принципом операции при грыжах является её безукоризненное техническое выполнение. Плохая хирургическая техника по меткому выражению В.И. Добротворского “... может дискредитировать любой, даже наилучший способ”. Грыжесечение в лёгких случаях не требует вершин оперативного мастерства и многолетнего опыта. Однако именно здесь проявляется умение хирурга бережно относиться к тканям, легко ориентироваться в топографо-анатомических взаимоотношениях, обеспечитьмаксимальную асептичность операции и тщательный гемостаз.
Глубоко осмысленная и хорошо выполненная операция приносит огромное удовлетворение и при хорошем исходе укрепляет веру хирурга в свои силы.
Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует пять основных методов герниопластики:
1) фасциально-апоневротическая;
2)мышечно-апоневротическая;
3)мышечная;
4)пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, ксенопластика, эксплантация);
5)комбинированная(использование аутотканей и чужеродных тканей).
Первые три метода объединяются в аутопластические, остальные два принято называть аллопластическими. Каждый метод пластики в настоящее время детально изучен. На их основе предложено множество способов операций. Если выбор способа грыжесечения определяется патогенетической сущностью грыжи, то выбор метода операции должен обеспечить его надёжность в аспекте отдалённых результатов.
Преимущество фасциально-апоневротической пластики состоит в том, что при этом методе наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, в результате чего происходит их надёжное сращивание. Примером таких операций служат способы Мартынова и Ру-Оппеля при паховых грыжах, способ Мейо при пупочных, способы Напалкова, Вишневского и Мартынова при лечении послеоперационных грыж.
Как правило, операции, основанные на создании фасциально-апоневротической дубликатуры наименее травматичны. Однако их надёжность находится в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта, степени натяжения тканей при их сшивании и прочностных качеств фасций и апоневроза. В тех случаях, когда они истончены, атрофичны или разволокнены, а также при рубцовом изменении тканей в зоне пластики, при обширных дефектах применение фасциально-апоневротической пластики приводит к частому возникновению рецидивов.
Основным методом лечения грыжи является мышечно-апоневротическая пластика. При этом методе укрепление дефекта брюшной стенки производится не только апоневрозом но и мышцами. Этот принцип лечения лежит в основе огромного количества оперативных способов. Наибольшее распространение при паховых грыжах получили способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини, Постемского, Киршнера; при пупочных - способ Мейо; при послеоперационных и белой линии живота - способ Сапежко и его многочисленные модификации.
Широко применяется также пластика с помощью дополнительных биологических и синтетических материалов. Трансплантаты, в зависимости от их происхождения делятсяна:
а)аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма);
б)аллогенные (взятые в организме того же вида, что и организм реципиента);
в)ксеногенные (взятые в организме другого вида);
г)эксплантаты (небиологические ткани);
д)комбинированные трансплантаты (сочетание биологической, чаще аутологической и небиологической ткани).
Показаниями к применению пластических материалов при вентральных грыжах являются:
1) рецидивные, в особенности многократно рецидивирующие грыжи;
2) первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза;
3) послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не даёт полной уверенности в их состоятельности;
4) гигантские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более 10х10 см;
5) “сложные” паховые грыжи - большие прямые, косые с прямым каналом, скользящие и комбинированные с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связок.
Из биологических тканей наибольшее распространение в хирургии грыж получили: аутологические трансплантаты кожи, аллогенные трансплантаты твёрдой мозговой оболочки и ксеногенные трансплантаты брюшины.
Многочисленные экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что любой биологический трансплантат в процессе имплантации претерпевает выраженные воспалительно-деструктивные изменения, степень которых варьирует от умеренной дистрофии до некроза, находится в прямой зависимости от природы самого пластического материала, его антигенности и способа обработки.
Наиболее благоприятными для замещения дефекта брюшной стенки, несомненно, являются аутологичные ткани. Биологическое родство при этом виде трансплантации позволяет добиться наиболее надёжного приживления пластической ткани. Однако и в этом случае отмечаются структурные изменения в трансплантате, которые обусловлены денервацией и нарушением кровообращения: гистологически в ранние сроки после пересадки наблюдаются выраженные воспалительные изменения, а в отдалённые - явления частичной атрофии и фиброза. Пересадка аллогенных и, тем более, ксеногенных тканей действительно всегда сопровождается реакцией трансплантационного иммунитета, которая приводит к гибели чужеродной ткани. Однако в тех случаях, когда пластическая ткань не обладает высокой антигенной напряжённостью, процесс разрушения трансплантата происходит очень медленно и незначительно, причём одновременно с разрушением развиваются регенераторные процессы, замещающие погибшие участки трансплантата. В конечном итоге трансплантат полностью замещается тканями реципиента. Это наиболее благоприятный путь морфологической трансформации чужеродной пластической ткани в организме реципиента, обеспечивающий успех пересадки. В тех же случаях, когда пластическая ткань обладает высокой антигенной активностью, разрушение трансплантата происходит гораздо быстрее, чем он замещается тканями реципиента. Как правило, пересадка заканчивается расхождением послеоперационной раны и отторжением некротических остатков пластической ткани.
Все пластические материалы, применяемые в реконструктивной хирургии передней брюшной стенки, обладают теми или иными достоинствами и недостатками. Изучение отдалённых результатов свидетельствует о том, что с помощью трансплантатов удаётся резко снизить количество рецидивов. И если в настоящее время можно отрицать целесообразность применения какого-либо пластического материала, то отвергать метод вообще - значит не замечать тех положительных качеств, которые лежат в его основе.Это прежде всего уменьшение травматичности операции и повышение её надёжности.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 75; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!