Метод Сафара – «правило АВС».

⇐ ПредыдущаяСтр 20 из 62Следующая ⇒

А – восстановление проходимости дыхательных путей;

Б – восстановление дыхания (начать искусственную вентиляцию легких);

С – поддержание кровообращения путем массажа сердца.

Искусственная вентиляция легких.

5) Пострадавшего укладывают на твердую, ровную поверхность (пол, земля,

асфальт).

6) Запрокинуть голову пострадавшего назад. При этом одна рука поднимает шею,

а другая нажимает сверху вниз на лоб, запрокидывая голову. Нельзя забывать, что

запрокидывание головы пациента назад при повреждении шейного отдела

позвоночника противопоказано!

7) Выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Этот прием осуществляется путем

вытягивания за углы нижних челюстей (двумя руками) или за подбородок (одной

рукой).

8) Очищаем рот от слизи и рвотных масс. При обнаружении во рту и глотке

крови, слизи, рвотных масс, мешающих дыханию, необходимо удалить их при

помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце.

9) Запрокинуть голову пострадавшего, подложить валик. Оказывающий

помощь одну руку подкладывает под шею, другую кладет на лоб пострадавшего и

запрокидывает ему голову. Валик можно сделать из подручного материала (сумка,

кофта, куртка).

10) Пальцами закрываем нос, чтобы не было утечки воздуха.

11) Плотно охватываем своим ртом рот пострадавшего и производим 2

контрольных выдоха в его легкие. Следим за поднятием грудной клетки, при

правильном вдохе грудная клетка должна подниматься. В процессе искусственной

вентиляции легких воздух может попадать в желудок. Для удаления воздуха из

желудка следует во время выдоха осторожно надавливать ладонью на область

левого подреберья (живот). Во избежание аспирации содержимого желудка голову

пострадавшего нужно повернуть набок.

Непрямой массаж сердца.

12) Освободить грудную клетку от одежды, женщинам расстегнуть

бюстгальтер, расстегнуть брючный ремень, футболку задрать выше к шее.

13) Нанести прекардиальный удар по грудине (эффективен только в первую

минуту).

Пять правил нанесения прекардиального удара по груди:

1. Прежде чем наносить удар, необходимо убедиться в отсутствии пульса на сонной

артерии.

НЕЛЬЗЯ !!! Наносить удар при наличии пульса на сонной артерии.

2. Прежде чем наносить удар, следует освободить грудную клетку от одежды или, по

крайней мере, убедиться, что в месте нанесения удара нет пуговиц, медальонов либо

других предметов. Даже нательный крестик может в этом случае сыграть роковую

роль.

НЕЛЬЗЯ !!! Наносить удар, не освободив грудную клетку от одежды.

3. Необходимо двумя пальцами левой руки прикрыть мечевидный отросток, чтобы

уберечь его от удара: он легко отламывается от грудной клетки и травмирует печень,

что может привести к трагическому исходу.

НЕЛЬЗЯ !!! Наносить удар по мечевидному отростку.

4. Удар наносится ребром сжатой в кулак ладони, чуть выше мечевидного отростка,

прикрытого двумя пальцами другой руки. Удар по грудине напоминает удар кулаком

по столу рассерженного начальника. При этом цель удара – не «проломить» грудную

клетку, а сотрясти ее.

НЕЛЬЗЯ !!! Наносить удар детям младше 7 лет.

5. После удара необходимо проконтролировать пульс на сонной артерии. Если после

удара (1 раз) по груди оживления не произошло, то необходимо приступить к

комплексу сердечно-легочной реанимации.

13) Найти правильное положение для рук. Для этого нащупаем конец грудины,

затем на 2 пальца (3-4 сантиметра) выше мечевидного отростка накладываем

основанием ладони руку на грудину пострадавшего, а другую руку кладем сверху.

Надавливать на грудную клетку необходимо ПРЯМЫМИ РУКАМИ.

Для того, чтобы избежать переломов ребер ПАЛЬЦЫ ПРИ МАССАЖЕ

ДОЛЖНЫ БЫТЬ ПРИПОДНЯТЫ, НЕ ДОЛЖНЫ КАСАТЬСЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

14) Делаем 15 (60 – 30) надавливаний на грудину, используя при этом массу

собственного тела.

Первое нажатие на грудину нужно провести плавно и постараться определить

ее эластичность. Массаж проводится энергичными толчками, на глубину 4-5 см.

Нельзя делать раскачивающихся движений, отрывать руки от грудины,

сгибать руки в локтях.

Если под ладонью появится неприятный хруст (признак перелома ребер), то

следует уменьшить ритм надавливаний и ни в коем случае нельзя прекращать

непрямой массаж сердца.

3. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности

Лечение больных с синдромом Морганьи — Адамса — Стокса складывается из мероприятий, направленных на купирование припадка, и мероприятий, целью которых является предупреждение повторных приступов. При впервые выявленном синдроме, даже если этот диагноз носит предположительный характер, показана госпитализация в лечебное учреждение кардиологического профиля для уточнения диагноза и выбора терапии.

Во время развернутого припадка больному на месте оказывается такая же немедленная помощь, как и при остановке сердца, т.к. непосредственно причину припадка сразу, как правило, установить не удается. Попытку восстановить работу сердца начинают с резкого удара рукой, сжатой в кулак, по нижней трети грудины больного. При отсутствии эффекта сразу же начинают непрямой массаж сердца, а в случае остановки дыхания — искусственное дыхание рот в рот. По возможности реанимационные мероприятия проводят в более широком объеме. Так, если электрокардиографически выявлена фибрилляция желудочков, производят дефибрилляцию электрическим разрядом высокого напряжения. В случае обнаружения асистолии показаны наружная, чреспищеводная или трансвенозная электрическая стимуляция сердца, введение в полости сердца растворов адреналина, кальция хлорида. Все эти мероприятия продолжают до окончания припадка или появления признаков биологической смерти. Выжидательная тактика недопустима: хотя припадок может пройти и без лечения, никогда нельзя быть уверенным, что он не закончится смертью больного.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови.

2. Определение глюкозы.

3. Общий анализ мочи.

4. Коагулограмма крови.

5. Электрокардиограмма.

6. Измерение артериального давления.

7. Определение билирубина.

8. Антропометрия.

9. Определение калия/натрия.

10. Определение бета-липопротеидов.

11. Определение холестерина.

12. Определение холестерина, липопротеидов высокой плотности.

13. Определение триглицеридов.

14. Определение АсТ.

15. Определение АлТ.

16. Определение мочевины.

17. Определение креатинина.

18. Эхокардиография.

19. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование.

20. Велоэргометрия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.

2. Суточное мониторирование по Холтеру.

3. УЗИ органов брюшной полости.

5. Проведите назначение лечебного питания, режима, современной медикаментозной терапии на основании доказательной медицины (ПК-9, ПК-10, ПК-11, ПК-20, ПК-22)

Ограничение физической нагрузки соответственно стадии ХСН. При ХСН– III стадии рекомендуется домашний режим, а при прогрессировании – полупостельный.

2. Диета – ограничение суточного количества поваренной соли при ХСН– II стадии до 2– 3 г, при III стадии до 0,2– 1г. Исключаются алкоголь, кофе, крепкий чай – средства, возбуждающие сердце. В условиях стационара – стол № 10. Снижение массы тела при ожирении.

Назначение антиангинальной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии, улучшение коронарного кровотока, профилактика сердечной недостаточности.

Антиангинальная терапия:

Бета-блокаторы - титровать дозу препаратов под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.

Нитраты назначаются в начальном периоде в инфузиях и перорально, с последующим переходом только на пероральный прием нитратов. В аэрозолях и сублингвально нитраты применять по необходимости для купирования приступов ангинозных болей. При наличии противопоказаний к назначению бета-блокаторов возможно назначение антагонистов кальция. Доза подбирается индивидуально.

Антиагрегантная терапия предполагает назначение аспирина всем больным, для усиления эффекта назначается клопидогрель.

С целью борьбы и предупреждения развития сердечной недостаточности необходимо назначение иАПФ. Доза подбирается с учетом гемодинамики.

Гиполипидемическая терапия (статины) назначается всем больным. Доза подбирается с учетом показателей липидного спектра. Мочегонные препараты назначают в целях борьбы и предотвращения развития застойных явлений. Сердечные гликозиды - с инотропной целью.

Хсн:

Различают ИАПФ

- короткого действия – каптоприл (капотен) – в дозе 12,5– 37,5мг/сутки в 2-4 приема; - пролонгированного действия – эналаприл (энап, ренитек) в дозе 5-10 мг/сутки в 2 приема, рамиприл (тритаце) – 1,25– 2,5мг/сутки в 1– 2 приема, периндоприл(престариум) 4-6 мг/сутки в 1 прием (последний препарат отличается отсутствием эффекта первой дозы – падения АД после 1-го приема, его рекомендуют назначать после ИМ со 2 дня для предупреждения ремоделирования миокарда). Прием ИАПФ повышает выживаемость больных на 10– 40%. При появлении сухого кашля из-за избытка образования брадикинина можно назначить блокаторы рецепторов ангиотензина– II – лазартан (козаар) в дозе 50-100 мг в сутки.

хснII-А ДИУРЕТИКИ- гипотиазид или нетиазидные( клопамид, бринальдикс) в дозе 50-150 мг в сутки. Их применение может вызвать гипокалиемию и гипонатриемию, целесообразно комбинировать их с калий-сберегающими мочегонными- триамтереном. Триампур –(12,5 мг гипотиазида и 25 мг триампура) по силе действия подходит для II -А. При неэффективности- фуросемид 20-120 мг в сутки или этакриновая кислота( урегит) – 25 мг в сутки.

Антиарит мические препараты могут назначаться в случае появления нарушений ритма. С целью улучшения метаболических процессов в миокарде может назначаться триметазидин

При всех формах атриовентрикулярной блокады приступы синдрома Морганьи — Адамса — Стокса служат абсолютным показанием к хирургическому лечению — имплантации электрических кардиостимуляторов.

6. Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных

мероприятий, диспансерного наблюдения для данного пациента (ПК-1, ПК-2, ПК-14, ПК-15, ПК16)

- мужской пол;

- пожилой возраст;

- дислипопротеинемия;

- артериальная гипертония;

- курение;

- избыточная масса тела;

- низкая физическая активность;

- сахарный диабет;

- злоупотребление алкоголем.

Важнейшей частью реабилитации пациентов с ХСН являются физические тренировки. Аэробные физические тренировки умеренной интенсивности способствуют улучшению функциональных возможностей, приводят к улучшению качества жизни и снижению количества госпитализаций по поводу ХСН у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВ ЛЖ

Диспансерное наблюдение Не менее 1 раза в год

- измерение АД при каждом посещении стадии,

- измерение массы тела при каждом посещении

- оценка по шкале ШОКС не менее 1 раза в год

- тест с 6-минутной ходьбой не менее 1 раза в год

- общий (клинический) анализ крови развернутый при взятии под ДН,

далее по показаниям -

- анализ крови биохимический с определением содержания натрия,

калия, креатинина при взятии под ДН, далее по показаниям -

- расчет скорости клубочковой фильтрации при взятии под ДН, далее

по показаниям -

- лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами

до 12 раз в год

- ЭКГ не менее 1 раза в год

- ЭхоКГ ежегодно в первые 2 года, далее по показаниям

- рентгенография органов грудной клетки при взятии под ДН, далее

по показаниям

- суточный мониторинг ЭКГ при взятии под ДН, далее по показаниям -

Консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и реф-

рактерной к терапии ХСН II стадии

- ежегодная вакцинация против гриппа

-объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму

неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность

развития которого у пациента наиболее высокая

7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту? (ПК-18)

Выполнено электрокардиографическое исследование	Да/Нет
2.	Выполнен общий (клинический) анализ крови	Да/Нет
3.	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (калий, натрий, креатинин, креатинкиназа, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтрансфераза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза)	Да/Нет
4.	Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина	Да/Нет
5.	Выполнен общий (клинический) анализ мочи	Да/Нет
6.	Выполнена рентгенография органов грудной клетки	Да/Нет
7.	Выполнена эхокардиография	Да/Нет
8.	Проведена терапия лекарственными препаратами: ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонистами рецепторов ангиотензина II и/или бета-адреноблокаторами и/или альдостерона антагонистами и/или "петлевыми" диуретиками (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

8. Определите тактику оказания медицинской помощи при данной нозологии при возможном возникновении чрезвычайной ситуации (ПК-3, ПК-13, ПК-19)

Все пациенты с острым коронарным синдромом должны быть эвакуированы из зоны ЧС и госпитализированы в многопрофильные стационары, имеющие в своем
составе кардиологическое отделение и отделение (блок, палата) интенсивной терапии и реанимации (кардиореанимации).

Лечебно-эвакуационное обеспечение
Предусматривает проведение следующих мероприятий:
розыск поражённых;
оказание им медицинской помощи;
вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;
отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные
учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и
реабилитации.

9. Права пациента согласно Федеральному закону N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ПК-1, ПК-14, ПК-15, ПК-16, ПК-17)

Пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами;

(п. 4 в ред. Федерального закона от 06.03.2019 N 18-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

КонсультантПлюс: примечание.

П. 5 ч. 5 ст. 19 признан частично не соответствующим Конституции РФ (Постановление КС РФ от 13.01.2020 N 1-П). О правовом регулировании до внесения соответствующих изменений см. п. 3 указанного Постановления.

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ ПРОГНОЗА БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

♦ Представлен анализ результатов эндоваскулярного лечения 166 больных постинфарктным кардиосклерозом. Доказано, что у больных постинфарктным кардиосклерозом, имеющих жизнеспособный, но гибернированный миокард в зоне пораженной артерии, восстановление коронарного кровотока позволяет не только устранить признаки хронической ишемии, замедлить постинфарктное ремоделирование сердца, но и восстановить утраченные функции гибер-нированного миокарда, что в целом может благоприятно отразиться на прогнозе заболевания. Выявлена достоверная зависимость между сроками восстановления коронарного кровотока и функцией гибернированного миокарда.

Таким образом, лечение больных ПИКС является актуальным и перспективным направлением современной кардиологии. Реваскуляризация миокарда у таких пациентов должна быть произведена в как можно более ранние сроки, что позволит предотвратить структурные изменения в гибернированном миокарде и сократить время его восстановления. Тактика восстановления кровотока только в зоне жизнеспособного, но гибернированного миокарда позволяет не только устранить хроническую ишемию, замедлить постинфарктное ремоделирование сердца, но и восстановить утраченные функции гибер-нированного миокарда. По влиянию на качество жизни больного тактика реваскуляризации жизнеспособного миокарда не уступает тактике полной реваскуляризации миокарда у таких больных, однако отличается большей безопасностью для больного и меньшими экономическими затратами на лечение.

11. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации пациента с

установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (ПК-6, ПК-8).

подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.

3. Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, при сохранении температуры тела >= 38,5 °C в течение 3 дней госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести.

4. Пациенты, находящиеся в состоянии средней тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии < 95%;

б) T >= 38 °C;

в) частота дыхательных движений > 22;

г) наличие признаков пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов компьютерной томографии легких).

5. Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения неинвазивной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) SpO₂ <= 93%;

б) T >= 39 °C;

в) ЧДД >= 30;

Дополнительными признаками нахождения пациента в тяжелом состоянии являются снижение уровня сознания, ажитация, нестабильные гемодинамические показатели (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.).

6. Пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) нарушение сознания;

б) SpO₂ < 92% (на фоне кислородотерапии);

в) ЧДД > 35.

7. Пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести, тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также пациентам, указанным в подпункте "а" пункта 8 настоящих Критериев в день госпитализации рекомендовано выполнение компьютерной томографии органов грудной полости или, при отсутствии такой возможности, рентгенографии органов грудной полости. 8. Подлежат госпитализации в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 вне зависимости от тяжести заболевания:

а) пациенты, относящиеся к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы

- гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний,

- в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии

- и пациентов, получающих химиотерапию);

б) пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

9. Пациенты, указанные в пункте 7 настоящего Порядка, находящиеся в состоянии легкой степени тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) SpO₂ >= 95% (обязательный критерий);

б) T < 38 °C;

в) ЧДД <= 22.

10. Пациенты в возрасте до 18 лет госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 при наличии одного из следующих критериев:

а) T > 39,0 °C в день обращения или T > 38 °C в течение 5 дней и больше;

б) дыхательная недостаточность (наличие любого признака из нижеперечисленных симптомов респираторного дистресса):

тахипноэ: частота дыхания у детей в возрасте до 1 года - более 50, от 1 до 5 лет - более 40, старше 5 лет - более 30 в мин;

одышка в покое или при беспокойстве ребенка;

участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании;

раздувание крыльев носа при дыхании;

кряхтящее или стонущее дыхание;

эпизоды апноэ;

кивательные движения головы, синхронные со вдохом;

дистанционные хрипы;

невозможность сосать/пить вследствие дыхательных нарушений;

акроцианоз или центральный цианоз;

SpO₂ < 95%;

в) тахикардия у детей в возрасте до 1 года - более 140, от 1 до 5 лет - более 130, старше 5 лет - более 120 ударов в мин.;

г) наличие геморрагической сыпи;

д) наличие любого из следующих экстренных и неотложных признаков:

судороги;

шок;

тяжелая дыхательная недостаточность;

тяжелое обезвоживание;

угнетение сознания (сонливость) или возбуждение;

е) наличие одного из следующих тяжелых фоновых заболеваний независимо от уровня повышения T и степени выраженности дыхательной недостаточности:

иммунодефицитное состояние, в том числе лечение иммуносупрессивными препаратами;

онкологические и онкогематологические заболевания;

болезни с нарушениями системы свертывания крови;

врожденные и приобретенные пороки и заболевания сердца, в том числе нарушения ритма, кардиомиопатия;

врожденные и приобретенные хронические заболевания легких;

болезни эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение);

хронические тяжелые болезни печени, почек, желудочно-кишечного тракта;

ж) невозможность изоляции при проживании с лицами, относящими к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии и пациентов, получающих химиотерапию);

з) отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, неблагоприятные социально-бытовые условия).

Ситуационная задача № I - 34

Больной С., 28 лет, поступил в клинику г. Уфы с жалобами на боли в области сердца, связанные с умеренной физической нагрузкой, одышку, сердцебиение при ходьбе, головные боли, головокружение, обмороки, слабость и повышенную утомляемость.

Из анамнеза: с 16 лет страдает хронической ревматической болезнью сердца.

Объективно: Состояние средней тяжести. Положение активное. Выраженная бледность кожных покровов. Над легкими перкуторно- легочный звук, при аускультации- дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. При осмотре области сердца: пульсация верхушки в - 6 межреберье. Пальпаторно: верхушечный толчок смещен вниз и влево, разлитой, высокий, резистентный, у основания сердца определяется грубое систолическое дрожание, особенно на выдохе. Границы сердца расширены влево на 2 см от левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка (2 межреберье) –12 см. При аускультации: тахикардия, 1 тон на верхушке ослаблен, грубый систолический шум во 2-м межреберье справа, проводящийся на сонные артерии, лучше выслушивается в горизонтальном положении на

выдохе. Ослабление 2 тона на аорте. ЧСС 90 в мин. Пульс малый, медленный. АД 110/95 мм рт.ст. Живот мягкий, не увеличен, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Отеков нет. Общий анализ крови: Эритроциты - 4,3х1012/л, гемоглобин - 128 г/л, лейкоциты - 7,8х109 /л, палочкоядрные - 3%, сегментоядерные - 59%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 29%, моноциты -6%, СОЭ - 10 мм/ч.

Общий анализ мочи: прозр., удельный вес 1023, белок –отр., лейкоциты единичные в п/з.

Биохимический анализ крови: белок – 80 г/л, холестерин - 3,8 ммоль/л, СРБ – 5 мг/л, титр АСЛ-О 1:150, АСК 1:300, билирубин общий - 18 мкмоль/л.

ЭКГ: синусовый ритм, частота - 90 в мин., RI>RII>RIII, в грудных отведениях - смещение

переходной зоны влево, Sv1+Rv5 =38 мм; Rv6>Rv4.

Эхокардиография: аорта уплотнена, в просвете аорты дополнительные эхосигналы, клапаны аорты склерозированы, кальцинированы, открытие клапанов аорты недостаточное. Митральный клапан М – образной формы, створки не уплотнены. Увеличение полости левого желудочка. Гипертрофия стенок

левого желудочка. Сократительная способность миокарда умеренно снижена.

ВОПРОСЫ:

1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования (ПК-5)

Оак, ОАМ- норма, БХ: СРБ повышен, антистрептолизин о, антистрептокиназа

ЭКГ: смещенеие переходной зоны влево, гипертрофия левого желудочка

ЭХО КГ: аортальный стеноз, гипептрофия ЛЖ

Прямые признаки порока сердца: грубый систолический шум во 2-м межреберье справа, проводящийся на сонные артерии, лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе, ослабление 2 тона над аортой, косвенные признаки порока сердца: признаки гипертрофии левого желудочка, особенности АД и пульса

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. . Ревматизм. Неактивная фаза. Латентное течение. Стеноз устья аорты. ХСН Iст.

· Дифференциальный диагноз:
При подозрении на АС необходимо исключить гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП), недостаточность аортального клапана.

Таблица 6– Дифференциальная диагностика ГКМП и АС.

Диагносические признаки	ГКМП	АС
Обмороки или приступы резкой слабости	Характерно	Менее характерно
Наличие семейных случаев заболевания	Характерно	Не характерно
Случаи внезапной смерти в семье	Часто	Редко
Указания на перенеченный ревматизм	Не характерно	Характерно
Границы относительной сердечной тупости	Расширена влево и вниз	Расширено влево
Локализация максимума систолического шума	Верхушка сердца или левый край грудины	Второе межреберье справа
Проволимость систолических шумов	Не характерно	Характерно
Характер систолического шума	Типа изгнания или голосистолический	Типа изгнания
Громкость систолического шума при резком вставании	Усиление	Ослабление
Громкость систолического шума при резком приседании	Ослабление	Усиление
Громкость систолического шума при пробе Вальсальвы	Усиление	Ослабление
ЭхоКГ	Ассиметрическая гипертрофия МЖП с ее гипокинезией. Переднесистолическое движение передней створки митрального клапана, ее соприкосновение с МЖП в диастолу, увеличение размера ЛП, уменьшение полости ЛЖ	Гипертрофия МЖП и задней стенки ЛЖ, уменьшение систолического расхождения створок АК, утолщение с уплотнение, кальцинозом створок АК

·
Таблица 7 - Критерии дифференцировки с АН:

Диагносические признаки	АН	АС
Шум	Дующий, диастолический	Средне или позднесистолический, при тяжелом стенозе может быть тихим или отсутствовать
I тон	Ослаблен	Не изменен
II тон	Не изменен	Парадоксальное расщепление
Другие признаки	Высокое пульсовое АД, систолическая АГ	Пульс на сонных артериях замедлен и ослаблен; могут быть III и IV тоны
Диагностические пробы	Шум усиливается при приседаниях	После выполнения пробы Вальсальвы шум становится тише

3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? (ПК-6, ПК-8)

Все осложнения аортального стеноза можно разделить на:

o Прогрессирование сердечной недостаточности с летальным исходом.

o Желудочковая тахикардия.

o Отек легких.

o Мерцательная аритмия и тромбоэмболические нарушения при этом.

o Фибрилляция желудочков

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК7, ПК-8, ПК-10)

Диагностика:

1.ОАК (лейкоциты, СОЭ)

2.Биохимический анализ крови (диспротеинемия: общего белка, гамма-глобулинов,

альфа-2-глобулинов, тимоловой пробы, фибриногена, сиаловых кислот (проба Гесса),

СРБ).

3.Коагулограмма

4.Серологический анализ крови:

-Титр антистрептолизина-О (АСЛ-О)

Д о п о л н и т е л ь н ы е:

1.Определение иммунологических маркеров РФ, СКВ (РФ, АНФ и др.)

2.Посев крови на стерильность

Методы инструментальной диагностики:

О с н о в н ы е:

1.ЭКГ (гипертрофия левого желудочка)

2.ЭХО-КГ в двухмерном и доплеровском режиме

3.Рентген грудной клетки (аортальная конфигурация сердца).

Д о п о л н и т е л ь н ы е:

1.Суточное мониторирование ЭКГ

2.Сфигмография сонной артерии – замедленный подъем пульсовой волны с

зазубренностью на восходящей части и вершине (“петушиный гребешок”),

сглаженность или исчезновение дикротической волны.

3.Коронарография

Консультация кардиохирурга.

Временная нетрудоспособность 25-35 дней

(ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ)

Лечение недостаточности кровообращения (нитраты, мочегонные, ингибиторы АПФ, небольшие дозы бета-адреноблокаторов), превентивная бициллинотерапия. Оперативное лечение: разделение сращенных створок по их коммисурам или протезирование клапана.

Тактика лечения: : профилактика ишемической болезни сердца, поддержание синусового ритма,
Всем пациентам рекомендуют профилактику инфекционного эндокардита, согласно принятым стандартам. При тяжелой степени аортального стеноза медикаментозное лечение, как правило, неэффективно. Единственным радикальным методом лечения является протезирование аортального клапана.

Немедикаментозное лечение:
Уровень физической активности и общие рекомендации: пациентам с АС противопоказаны интенсивные или длительные динамические и статистические нагрузки, нахождение в неблагоприятных климатических условиях (повышенная влажность, температура, и пр).
Диета: №10-10а

Медикаментозное лечение:
В условиях стабильной и высокой нагрузки сопротивлением воздействуют на диастолическую дисфункцию ЛЖ, а также при выраженной стенокардии, на стадии субкомпенсации порока показано назначение:
β-адреноблокаторов или антагонистов кальция недигидропиридиновго ряда;
Цель лечения при сердечной недостаточности: устранение застоя в малом круге кровообращения. С осторожностью назначают диуретики, поскольку их слишком активное применение может привести к избыточному диурезу, артериальной гипотонии, гиповолемии и падению сердечного выброса.
Дигоксин используют в качестве симптоматического средства при систолической дисфункции левого желудочка и перегрузке объемом, особенно при ФП.
Вазодилататоры (ингибиторы АПФ, антагонисты рецептово АГ2, альфа-адреноблокаторы, дигидропиридиновые антагонисты кальция, нитраты)
противопоказаны при аортальном стенозе, так как снижение ОПСС при ограниченном сердечном выбросе может привести к синкопе.
Исключение: острая декомпенсация ХСН, у пациентов сАС, стадия D, с инвазивным контролем гемодинамики (класс доказательности IIb, уровень доказательности C).

6. Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных

мероприятий, диспансерного наблюдения для данного пациента

Сужение устья аорты;

Этиопатогенетические факторы

1.Ревматизм

2.Атеросклероз

3.Дегенеративный (идиопатический) внутрисердечный кальциноз

4.Инфекционный эндокардит

5.Врожденный аортальный стеноз

6.Карциноидный синдром

• Рекомендуется проведение курса реабилитации после операции в санатории кардиологического профиля или реабилитационном центре. Период реабилитационного восстановления, с возможностью возобновления трудовой деятельности, составляет минимум 3 месяца.

Диспансерное наблюдение.

• После протезирования АК рекомендуется пожизненное наблюдение врача-кардиолога. Первое обследование рекомендуется провести не позже чем через 6-12 недель после операции.
Обследование включает.
• Эхокардиография.
• Электрокардиограмма.
• Рентгенография.
• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови.
• Определение МНО.
• После первичного послеоперационного обследования пациент должен наблюдаться и обследоваться повторно через 6 и 12 месяцев и затем ежегодно при неосложненном клиническом течении.
• При отсутствии изменений в клиническом статусе пациента рекомендуется обследование один раз в год. При изменении в клиническом статусе рекомендуется выполнить эхокардиографию.

6. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту?


№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.Этап постановки диагноза
1	Выполнен осмотр врачом-кардиологом	1	С
2	Выполнена эхокардиография	1	В
3	Выполнена коронароангиография	1	В
4	Выполнена мультиспиральная компьютерная томография	1	В
5	Выполнена магнитно-резонансная томография	1	В
6	Выполнены нагрузочные тесты	IIa	B
7	Выполнено зондирование сердца	1	B
• Этап хирургического лечения
1			Выполнено протезирование аортального клапана или транскатетерная имплантация аортального клапана или катетерная баллонная вальвулопластика	I	B
2a	B
IIb	C
• Этап контроля эффективности лечения
1	Выполнен осмотр врачом-кардиологом	I	C
2	Выполнена эхокардиография не позже чем через 2-4 недели после выписки из стационара, 6, 12 месяцев после операции, затем 1 раз в год	I	C
3	Выполнена ЭКГ через 2-4 недели после выписки из стационара, 6, 12 месяцев после операции, затем 1 раз в год	I	C
4	Выполнено определение МНО	1	A
5	Выполнена рентгенография не позже чем через 2-4недели после выписки из стационара	I	C
6	Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, натрий, калий, хлор, общий холестерин)	I	C

7. Определите тактику оказания медицинской помощи при данной нозологии при возможном возникновении чрезвычайной ситуации (ПК-3, ПК-13, ПК-19)

9. Управление в здравоохранении. Методы управления здравоохранением.(ПК-17)

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ИМПЛАНТАЦИИ ПРОТЕЗОВ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 75 ЛЕТ С АОРТАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ

Цель исследования – провести сравнительную оценку различных методов имплантации протезов аортального клапана у пациентов старше 75 лет с аортальным стенозом и обосновать показания к выбору того или иного метода.

РЕЗУЛЬТАТ:

1. С целью минимизации риска развития послеоперационных осложнений

и госпитальной летальности пациентов старшего возраста с выраженным

стенозом аортального клапана и значимой сопутствующей патологией и,

соответственно, высокими индексами стратификации операционного риска по

шкалам EuroSCORE II и STS (более 10%, а в отдельных случаях и ниже) в первую

очередь необходимо рассматривать кандидатами на транскатетерную

имплантацию протеза аортального клапана (TAVI).

2. Методом выбора для пациентов старше 75 лет с более низкими

индексами стратификации операционного риска (EuroSCORE II и STS менее 10%)

необходимо рассматривать открытую операцию в условиях искусственного

кровообращения с имплантацией либо каркасного биопротеза, фиксируемого

швами, либо «бесшовного» протеза Perceval или аналогичного.

3. Выбор метода замещения аортального клапана в каждом конкретном

случае должен определяться мультидисциплинарной командой с учетом всего

набора информации о состоянии пациента. При невозможности выполнения

транскатетерной имплантации протеза у части больных, в том числе старше 80-85

лет, альтернативой TAVI может рассматриваться открытая операция.

4. Предилатация аортального клапана и постдилатация протеза баллоном

при TAVI должны выполняться по строгим показаниям. Предилатация

обязательна при использовании протеза Edwards Sapien. Перед имплантацией

протеза Medtronic CoreValve к предилатации следует прибегать в следующих

случаях: когда необходимо оценить устья коронарных артерий на предмет их

обтурации створками нативного клапана при низком расположении первых, при

пограничной зоне диаметра фиброзного кольца для уточнения точного размера

протеза и при объемном кальцинозе АК для подготовки посадочного места для

108

клапана. Постдилатация должна выполняться редко и только при необходимости

оптимальной фиксации протеза в фиброзном кольце и уменьшения вероятности

развития значимой регургитации.

5. Для уменьшения числа послеоперационных осложнений при

использовании самораскрывающихся протезов (CoreValve и Perceval) важно

проводить точную дооперационную, а для протеза Perceval и интраоперационную,

оценку диаметра фиброзного кольца и корня аорты. При правильно подобранном

по размерам протезе существенно снижается опасность таких осложнений, как

миграция протеза и парапротезная регургитация.

6. При бесшовной имплантации протеза Perceval и достаточном опыте

таких операций, накопленном в клинике, с целью максимального уменьшения

времени операции оперирующий хирург не должен отвлекаться на сборку протеза

на доставляющем устройстве, эту манипуляцию должен выполнять один из

ассистентов, имеющий соответствующий опыт.

7. С целью уменьшения частоты специфических осложнений после

транскатетерной имплантации протеза аортального клапана, в частности острого

нарушения мозгового кровообращения, атриовентрикулярной блокады и

недостаточности митрального клапана, нужно стремиться к переходу к

использованию протезов, предусматривающих возможность их

репозиционирования (например, Medtronic Evolut R).

11. Составьте план общего и специального лабораторного и инструментального обследования пациента, инфицированного COVID-19 (ПК-3, ПК-5).

Дианостика

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 213; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 15 16 17 18 192021 22 23 24 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!