Базовая программа обязательного медицинского страхования 1 страница

Ситуационная задача № I - 2

Больной А.,52 лет, предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит, 2 раза в год переносит респираторные заболевания, после которых длительно сохраняется кашель.

Работает на УМПО формовщиком в литейном цехе. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях, тыльной поверхности стоп.

Объективно: пониженного питания. Цианоз губ, акроцианоз, конечности холодные на ощупь. Небольшие отеки на голенях, стопах. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. В акте дыхания участвуют мышцы плечевого пояса, межреберная мускулатура. При перкуссии определяется коробочный звук, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание мозаичное: жесткое в межлопаточном пространстве, ослабленное в нижних и боковых отделах, сухие хрипы при вдохе, выдох удлинен. ЧД 26 в минуту. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс-92 в минуту. Левая граница сердца – по левой среднеключичной линии, верхняя – 3 межреберье, правая - на 1,5 см латеральнее правого края грудины. Тоны сердца глухие, тахикардия, акцент II тона на легочной артерии. Размеры печени по Курлову 14-13-11 см.

Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови: Эритроциты - 4,0 . 10 12/л, Гемоглобин - 150 г/л, Цвет.показатель -0,9, Лейкоциты - 8,2. 10 9/л: Палочкоядерные - 2%, Сегментоядерные - 66%, Эозинофилы - 5%, Лимфоциты - 19%, Моноциты - 8%. СОЭ - 2 мм/ч, Гематокрит - 52%

Анализ мокроты: характер - слизисто - гнойная; консистенция - вязкая; микроскопия: плоский эпителий 10-12 в поле зрения, лейкоциты до 20 в поле зрения, местами - скопления, альвеолярные макрофаги - 1-2 в поле зрения. (активное воспаление )

Электрокардиограмма: отклонение электрической оси сердца вправо, отклонение сердца верхушкой назад ( синдром S1-SII -SIII), QRS-0,11см, комплекс QRS в V1-V2 имеет форму rSr, смещение переходной зоны в V5, наличие высокого заостренного Р в отведениях II, III, AVF. Признаки перегрузки правых отделов, блокада правой ножки П гиса

Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, корни легких расширены за счет сосудистого рисунка и перибронхиальной инфильтрации, низкое стояние диафрагмы, диффузный сетчатый фиброз в нижних и средних легочных полях, увеличение правого отдела сердца, расширение легочной артерии. Эмфизема, фиброз в нижних отделах, признаки правожелуд нед, легочной гипертензии

Спирография: ОФВ1-38%, ОФВ1/ЖЕЛ-35%, МОС25-30%, МОС50-39%, МОС75-22%. Тяжелая обструкция

Пульсоксиметрия – 88%. ДН 2

ВОПРОСЫ

1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования (ПК-5)

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6)

Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелой степени , выраженные клинические симптомы, частые обострения, смешанный тип Осложнение: эмфизема легких, пневмосклероз, ДН 2, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. ХСН 2Б

Диф дз-БА, бронхоэктазы, туберкулез

3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? (ПК-6, ПК-8) ОДН, легочная гипертензия, легочное сердце, пневмония, плеврит, эмпиема, спонтанный пневмоторакс,

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК-7, ПК-8, ПК-10) временно нетрудоспособен до 30-45 дней, неблагоприятный трудовой прогноз, направление на мсэк. Госпитализация в общетерапевт или пульмо отд, лечение

5. Проведите назначение лечебного питания, режима, современной медикаментозной терапии на основании доказательной медицины (ПК-9, ПК-10, ПК-11, ПК-20, ПК-22)

Отказ от курения Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначать короткодействующие бронходилататоры для использования по потребности

Для лечения ХОБЛ этого пациента по рек голд 2019

Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительннодействующие антихолинергики (ДДАХ): тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид, умеклидиния бромид или ИГКС+ДДБА, или только ИГКС

Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ < 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений

Также антибактериальная терапия: Назначение макролидов (азитромицина) в режиме длительной терапии рекомендуется больным ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями

Рекомендуется обучать пациентов с ХОБЛ правильному применению ингаляторов в начале лечения и затем контролировать их применение во время последующих визитов

Лечение ХСН –ИАПФ, антагонисты кальция-амлодипин( с учетом легочной гипертензии) –нр, диуретики-спиронолактон,

Кислородотерапия (носовые канюли, маска)

6. Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных мероприятий, диспансерного наблюдения для данного пациента (ПК-1, ПК-2, ПК-14, ПК-15, ПК-16)

Факторы риска: курение, муж пол, работа с вред примесями в воздухе, дефицит а антитрипсина, хронический бронхит без лечения, частые восп заб дых путей.

У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность, а отсутствие физической активности служит предиктором повышенной летальности [163]. Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, имеющей высокий уровень доказательности.

Реабилитация является многокомпонентной мерой. Рекомендуется включать в программу легочной реабилитации психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и физическую тренировку [167]. Длительность такой программы не установлена, однако считается, что она может продолжаться от 4 до 10 недель

Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа

7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту? (ПК-18) то же что и у др данных о вып исследованиях и соотв их стандартам и порядкам оказ мед помощи, показателях эффективности леечния, показателях своевременного обращения, заболеваемости, смертности от этой паологии и т д

8. Определите тактику оказания медицинской помощи при данной нозологии при возможном возникновении чрезвычайной ситуации (ПК-3, ПК-13, ПК-19) при возникновении Чс согласно этапам мед эвак на 2 этап в 1 очередб(тяжелое состояние, хлс в ст декомпенсации)

9. Первичная и общая инвалидность: структура, причины, пути снижения (ПК-15, ПК-17)

Первичная и общая инвалидность: структура, причины, пути снижения (ПК-15, ПК-17)

Ведущими причины первичной инвалидности взрослого населения являются: болезни органов кровообращения (34,5% случаев), злокачественные новообразования (28,2%); болезни костно-мышечной системы (7,8%). В структуре заболеваний детской инвалидности первой место занимают психические расстройства и расстройства поведения – 30,5%, на втором – врожденные аномалии (21,4%), на третьем – болезни нервной системы (19,4%).

Пути снижения: предупреждение и уменьшение заболеваемости основными болезнями, предупреждение травматизма, реабилитация (медицинская, социальная и профессиональная). Основой организационной работы по профилактике инвалидности должен стать комплексный план мероприятий по снижению инвалидности, повышению качества медико-социальной экспертизы.

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21) пабмед медлайн рез РКИ клин реки, голд2019

11. Составьте план общего и специального лабораторного и инструментального обследования пациента, инфицированного COVID-19 (ПК-3, ПК-5).

Ситуационная задача № I - 3

Больной Б.,55 лет, поступил в пульмонологическое отделение по поводу одышки инспираторного характера при незначительной физической нагрузке, небольшой кашель со скудной слизистой мокротой. Болен около 2 лет, в течение которых отмечалось постепенное усиление одышки, часто - субфебрильная температура. Похудел на 8 кг. Лечился амбулаторно по поводу хронического бронхита амоксициллином - без значительного эффекта. Работает скотником в действующем фермерском хозяйстве. Имеет контакт с сеном, силосом и комбикормом для животных.

В течении заболевания отмечает синдром «понедельника»: резкое усиление одышки, субфебрилитет, головные боли в первые дни рабочей недели. Больной дважды находился на лечении в ЦРБ с диагнозом «обострение обструктивного бронхита», лечился антибиотиками и брохолитиками, выписывался с улучшением. Через 2 дня после выхода на работу вновь усиливалась одышка, появился субфебрилитет, недомогание, боль в мышцах.

Объективно: цианоз, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек». Пониженного питания. В легких при аускультации - ослабленное везикулярное дыхание с укорочением вдоха и выдоха. Дистанционные хрипы не выслушиваются. Звучная крепитация с обеих сторон под лопатками, усиливающаяся при глубоком дыхании. ЧД - 26 в минуту. Пульс - 88 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Печень - у края реберной дуги.

Дополнительные методы исследования:

Рентгенограмма органов грудной клетки: сетчатая деформация легочного рисунка в нижних и средних легочных полях, местами переходящая в крупноячеистую деформацию легочного рисунка с формированием картины сотового легкого.

Спирография: снижение статических легочных объемов (ЖЕЛ, ООЛ, ОЕЛ), снижение диффузионной способности легких.

Общий анализ крови: Эритроциты - 4,0 . 10 12/л, Гемоглобин - 132 г/л, Лейкоциты – 10,5. 10 9/л: Палочкоядерные - 1%, Сегментоядерные - 62%, Эозинофилы - 10%, Лимфоциты - 22%, Моноциты - 5%. СОЭ - 25 мм/ч, Гематокрит - 52%

Пульсоксиметрия – 89%.

ВОПРОСЫ

1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования (ПК-5) .в анамнезе признаки контакта с предполагаемым аллергеном, - время развития симптомов во время рабочего дня/недели и факт уменьшения симптомов вне работы (синдромы экспозиции и элиминации), - повторное развитие симптомов после возобновления контакта с аллергеном, жалобы хар для поражения легких,признаки ДН, одышки, эозинофилия в крови ,на рентгене признаки альвеолита, признаки рестриктив нарушений по спирометрии и пульсоксиметрия дн 2

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6) Экзогенный аллергический альвеолит, «легкое фермера», хроническая форма.

Осл. Диффузный пневмосклероз, ДНII

Рекомендуется выявление специфических преципитинов (преципитирующих антител), относящихся к классу IgG для подтверждения наличия сенсибилизации к профессиональным аллергенам

Диф с пневмниейследующие признаки, отличающие бактериальную пневмонию от ЭАА: • связь начала пневмонии с простудным фактором (как правило); начало ЭАА обусловлено вдыханием пыли или аэрозолей, обладающих антигенными свойствами; • особенности клинических проявлений пневмонии: кашель, боль в груди, признаки интоксикации; у пациентов с ЭАА в клинической картине доминирует инспираторная одышка; • при пневмонии аускультативные изменения имеют преимущественно локальный характер; у больных с острой формой ЭАА крепитирующие хрипы выслушиваются, как правило, над всей поверхностью легких; • отсутствие у пациентов с пневмонией прогрессирующих рестриктивных нарушений легочной вентиляции, существенного снижения диффузионной способности легких, что характерно для ЭАА; • как правило, четкие границы пневмонической инфильтрации; у больных с ЭАА рентгенологические изменения (интерстициальные, инфильтративные, очаговые) не имеют четких границ; • противомикробная терапия эффективна при пневмонии и неэффективна при ЭАА

У отдельных больных ЭАА нужно дифференцировать острую фазу с милиарным туберкулезом в связи с некоторым сходством рентгенологических изменений. В этих случаях помогают тщательно собранный анамнез (контакт с туберкулезными больными), результаты туберкулиновых проб, поиски туберкулезного возбудителя, а также других проявлений туберкулеза и тщательный анализ рентгенологических данных. Милиарные высыпания при туберкулезе располагаются, как правило, равномерно по всем легочным полям, их намного больше и они отчетливее, чем при ЭАА. При обратном развитии милиарного туберкулеза очаги могут полностью рассосаться или же кальцинироваться. Количество кальцинированных очагов меньше, чем в период высыпания, так как очаговые изменения частично рассасываются. Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике ЭАА и бронхиолита, при котором имеются одышка и диффузные изменения в легких. Диагностика должна базироваться на различиях в характере одышки (при бронхиолите – преимущественно экспираторная, при альвеолите – смешанная), физикальной и рентгенологической картине заболеваний.

3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? (ПК-6, ПК-8) ДН, легочная гипертензия, легочное сердце

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК-7, ПК-8, ПК-10) лечение в условиях стационара. Нетрудоспособен 30-40 дней, далее необходим перевод на другую работу, с исключением аллергена. При формировании хронич ДН рассмотреть направление на мсэк

Рекомендуется удаление причинного антигена, при его идентификации, что является наиболее важным и эффективным методом лечения ПЭАА. Рекомендуется назначение глюкокортикостероидов (ГКС) при лечении острых/подострых и тяжелых или прогрессирующих хронических форм ПЭАА рекомендованы начальные дозы 0,5-1 мг/кг в пересчете на #преднизолон, со снижением дозы до отмены в течение 6- 12 и более месяцев

Рекомендуется, при развитии бронхоспастического синдрома или бронхиолита, назначение бронхолитиков пролонгированного действия (антихолинэргические препараты, бета2-агонисты, их комбинации), дозированных ингаляционных ГКС (#беклометазон дипропионат, #флутиказон пропионат, #будесонид, #флутиказон фуроат, #циклесонид, #мометазон фуроат) или комбинированных препаратов (ГКС и бета2-агонисты) в сочетании с пролонгированными холинолитиками в общепринятых дозировках

Факторы риска: предрасположенность к аллергическим реакциям, контакт длительный с различными аллергенами, нарушения иммунного статуса

Легочная реабилитация предназначена для лечения хронических респираторных заболеваний, включая ИЗЛ [78] и направлена на улучшение качества жизни больных за счет физических тренировок, консультаций по питанию, обучающих лекций по сути заболевания и возможности контролировать состояние больного, психологического консультирования и/или групповой поддержки. Клинические проявления и, соответственно, легочная реабилитация хронического прогрессирующего ЭАА практически не отличаются от ИЛФ.

7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту? (ПК-18) см 1 зад данных о вып исследованиях и соотв их стандартам и порядкам оказ мед помощи, показателях эффективности леечния, показателях своевременного обращения, заболеваемости, смертности от этой паологии и т д

8. Определите тактику оказания медицинской помощи при данной нозологии при возможном возникновении чрезвычайной ситуации (ПК-3, ПК-13, ПК-19)

На 2 этап во 2 очередь, неотл мед помощи не рребутся

9. Первичная и общая инвалидность: структура, причины, пути снижения (ПК-15, ПК-17)

Первичная и общая инвалидность: структура, причины, пути снижения (ПК-15, ПК-17)

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

11. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации пациента с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (ПК-6, ПК-8).

Все с подтв и подозр на ковид сред, тяжж ст

Обяз лица старше 65

Дети из групп риска

Беременны сред-тяж степ

Лица прожив в общагах, в доме

Ситуационная задача № I - 4

У больной В., 45 лет, внезапно поднялась температура тела до 390С, появились потрясающие ознобы, обильная потливость, одышка, сильные ноющие боли в груди справа при глубоком дыхании, сухой болезненный кашель, слабость.

Объективно: Состояние тяжелое. Положение больной в постели вынужденное, полусидячее, на правом боку. Кожные покровы бледные, влажные. ЧД-24 в минуту, дыхание поверхностное. При осмотре грудной клетки отмечено некоторое выбухание и отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа, в этой области пальпацией определяется отсутствие голосового дрожания, перкуторно - короткий, тихий, высокий звук по передней подмышечной линии до 5 ребра; по средней подмышечной – до 3 ребра; по лопаточной - до 7 ребра. Аускультативно - дыхание над этой областью не проводится. Тоны сердца приглушены, тахикардия-118 в минуту. АД 110/80 мм рт.ст.

Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови: Эритроциты - 4,8 . 10 12/л, Гемоглобин - 120 г/л, Лейкоциты – 11,0. 10 9/л: Палочкоядерные - 10%, Сегментоядерные - 62%, Лимфоциты - 24%, Моноциты - 4%. СОЭ - 34 мм/ч,

Рентгенограмма органов грудной клетки – справа ниже IV ребра интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей.

ВОПРОСЫ

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6) . Правосторонний экссудативный плеврит или эмпиема плевры?.ДН 1, Диф диагноз: крупозная пневмония, серозный плеврит, гемоторакс, гангрена легкого

3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? (ПК-6, ПК-8) флегмона грудной стенки;
− аспирационная пневмония противоположного легкого;
− гнойный перикардит;
− миокардит;
− сепсис;
− острый остеомиелит ребер;
− эрозивные кровотечения из межреберной артерии и других сосудов грудной стенки;
− гипоксические язвы желудка с кровотечением;
− тромбоэмболия ветвей легочной артерии;
− гипопротеинемия с анасаркой;
− контрлатеральный спонтанный пневмоторакс;
− кровохарканье или легочное кровотечение.

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 60; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!