Физиотерапия (ДМВ - терапия).
Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
Выполнила студентка
3 курса 2 группы
Специальность 34.02.01
Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Шехтман Дориана
«____» _________ 2020 г. ________________
Г. Евпатория, 2020 г.
Пациент (Ф.И.О.): Попова Анфиса Викторовна
Возраст: 40 лет
Сестринский диагноз: сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирущие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи, рвота, изжога, отсутствие аппетита, периодически тошнота.
Врачебный диагноз: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Сестринская история болезни.
Отделение терапии
Дата поступления: 04.04.2020
Время поступления: 10:00
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Попова Анфиса Викторовна
2. Как обращаться к пациенту:Анфиса Викторовна
3. Дата рождения: 10.05.1980 (полных лет): 40 лет
4. Пол: жен.
5. Домашний адрес: Евпатория, ул. Гоголя, д.30 кв.26
6. Семейное положение: замужем
7. Профессия: юрист
8. Образование: высшее
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациентки): сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирущие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи, рвота, изжога, отсутствие аппетита, периодически тошнота.
|
|
|
2. Жалобы пациентки в день осмотра: сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирущие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи, рвота, изжога, отсутствие аппетита, периодически тошнота.
3. Проблемы пациента: нарушены потребности есть, пить, в безопасности.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с: считает себя больной с осени, когда впервые появились ночные боли в эпигастральной области; боли купировались приемом пищи (молока, киселя). К врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала.
Что провоцирует ухудшение: -
История жизни
1. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, вирусный паротит, корь.
2. Факторы риска для здоровья:
Наследственность: не отягощена.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
3. Аллергический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет.
4. Условия жизни: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена относительно удовлетворительно.
III . Объективное обследование
|
|
|
Физическое состояние
Сознание: ясное
Состояние: средней тяжести
Положение: вынужденное
Телосложение: нормостеническое
Состояние питания: удовлетворительное
Рост: 155 см
Вес: 45 кг
Температура тела: 36,6 С.
Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы обычной окраски, чистые. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Костно – мышечная система: не деформирована
Дыхательная система:
Дыхание: свободное
Число дыханий: 16/мин
Ритм: ритмичный
Кашель: отсутствует
Система органов кровообращения:
Пульс: 70 уд. в минуту.
Артериальное давление:
На левой руке: 130/80 мм рт. ст.
На правой руке: 130/80 мм рт. ст.
Боль в области сердца: отсутствует
Сердцебиение: -
Головокружение: отсутствует
Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует
Пищеварительная система:
Язык: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.
Зубы: сохранены, полость рта санирована
Глотание: свободное
Аппетит: снижен
Рвота: отсутствует
Стул: оформлен
Характер кала: оформлен.
|
|
|
Живот: обычной формы, болезненный
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: 2 р/сутки
Дизурические расстройства: не отмечались
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей
Распределение подкожно-жировой клетчатки:равномерное
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен.
Ориентировка в окружающем: ориентируется в окружающем пространстве.
Зрение: снижено
Слух: снижен
Координация движений: нарушена
Сон: беспокойный
Лист сестринского наблюдения
| Дни курации
| |||
| 1 день/ 04.05.2020 | 2 день/ 05.05.2020 | 3 день/ 06.05.2020 | |
| Приоритетная медицинская проблема на день курации | Сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку. | Сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку. | Отсутствие аппетита |
| Режим: | строгий постельный | полупостельный | палатный |
| Диета: | стол № 1а | стол № 1а | стол № 1а |
| Гигиена: | необходима помощь | необходима помощь | необходима помощь |
| Кожные покровы: | бледные | бледные | бледные |
| Сознание: | ясное | ясное | ясное |
| Пульс: | 80 уд. в мин. | 80 уд в мин. | 90 уд. в мин |
| АД: | 120/80 мм.рт.ст. | 120/80 мм.рт.ст. | 130/80 мм.рт.ст. |
| ЧДД: | 20 в мин. | 18 в мин. | 16 в мин. |
| Температура тела: | 36,6 С | 36,5 С | 36,6 С |
| Аппетит: | отсутствует | снижен | снижен |
| Стул: | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки |
| Мочеиспускание: | 2 раза в сутки, цвет темно-желтый, | 5 раз в сутки, цвет желтый, | 5 раз в сутки, цвет |
| Сон: | беспокойный | беспокойный | спокойный |
| Осложнения при введении лекарств: | не отмечались | не отмечались | не отмечались |
План реабилитации
|
|
|
Реабилитационные цели:
| Цели | Содержание | Результат |
| Краткосрочная | Облегчить состояние. | Достигнут |
| Долгосрочная | Предотвратить развитие осложнений. | Достигнут |
Мероприятия:
| Мероприятия | Кол – во, кратность | Дата |
| Диетотерапия | Диета №1а. Термическое и механическое щажение. Все продукты употребляются в пищу в измельченном виде. Исключение из меню тяжелой, жирной и жареной пищи, а также полуфабрикатов, консервов и фаст-фуда. Все компоненты, требующие термообработки, готовятся на пару или подаются в отварном либо запеченном виде. Отлаженный режим питания, в совокупности с дробным приемом пищи. Перерыв между трапезами должен составлять не более 3,5 часов, а сами трапезы – осуществляться в одно и то же, строго определенное, время. Блюда подаются малыми порциями; последний перекус происходит не позже, чем за 2 часа до ночного сна. Потребление до 1,5 литров воды в чистом виде 5-6 раз в день. Предельное сокращение соли в рационе, с соблюдением максимальной суточной нормы в 6-8 г. В период обострений болезни соль из меню желательно полностью исключить. | 04.05.2020 |
| ЛФК | В полупостельном режиме (1 период): упражнения выполняются для рук и ног в медленном темпе; исключить упражнения для мышц передней брюшной стенки из положения лёжа. В полупостельном режиме (2 период): динамич.упра-ния в занятии лечебной гимнастики проводятся на все мышечные группы. Лечебная ходьба до 1 км в день. Рекомендуется утренняя гимнастическая зарядка. Используются динамические упражнения. | 04.05.2020 |
| Массаж (сегментарный массаж спины, массаж передней грудной клетки, массаж живота) | 12 процедур, через день. Время 15 минут. | 04.05.2020 |
| Физиотерапия (ДМВ - терапия) | 10- 12 процедур, ежедневно. Время 10 – 15 минут. | 04.05.2020 |
| Физиотерапия (бальнеотерапия) | 8-10 процедур. Через день по 8-10 минут | 04.05.2020 |
| Физиотерапия (ультразвуковая терапия по лабильной методике) | 12-20 процедур. Через день по 2-4 минут на каждую область. | 04.05.2020 |
| Физиотерапия (электросон) | 10 – 15 процедур. Время 8 – 15 минут. | 04.05.2020 |
Результат реабилитации / рекомендации:
1. снижение риска обострения заболевания;
2. улучшение обмена веществ;
3. уменьшение массы тела до оптимальных показателей;
4. формирование навыков правильного питания;
5. общее улучшение физического состояния и качества жизни.
Реализация плана реабилитации
День
Диетотерапия
Диета №1а. Термическое и механическое щажение. Все продукты употребляются в пищу в измельченном виде. Исключение из меню тяжелой, жирной и жареной пищи, а также полуфабрикатов, консервов и фаст-фуда. Все компоненты, требующие термообработки, готовятся на пару или подаются в отварном либо запеченном виде. Отлаженный режим питания, в совокупности с дробным приемом пищи. Перерыв между трапезами должен составлять не более 3,5 часов, а сами трапезы – осуществляться в одно и то же, строго определенное, время. Блюда подаются малыми порциями; последний перекус происходит не позже, чем за 2 часа до ночного сна. Потребление до 1,5 литров воды в чистом виде 5-6 раз в день. Предельное сокращение соли в рационе, с соблюдением максимальной суточной нормы в 6-8 г. В период обострений болезни соль из меню желательно полностью исключить.
Примерное меню на день:
Завтрак: протертая овсяная каша на молоке с бананом, слабый черный чай с медом.
Второй завтрак: фруктовый кисель.
Обед: овощной крем-суп, паровое суфле из говядины, сухарик, сок, разбавленный водой.
Полдник: 1 стакан отвара шиповника, мармелад.
Ужин: картофельное пюре, рыбная паровая котлета, зеленый чай.
ЛФК.
Лечебную физкультуру при язвенной болезни (ЯБ) назначают в целях нормализации нервно-психического состояния пациента, моторной, секреторной и всасывательной функций желудка и кишечника, улучшения микроциркуляции в их стенках, регенерации тканей, устранения мышечного дисбаланса, повышения функции сердечно-сосудистой системы, повышения переносимости стрессовых ситуаций.
Комплекс №1
1. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы – опорно, одна рука на груди, другая на животе. Диафрагмальное дыхание (брюшная стенка во время вдоха поднимается, а на выдохе втягивается). Выдох постепенно удлиняется, мышцы расслабляются. Выполнить до 6 раз.
2. Руки вдоль туловища. Попеременное сгибание и разгибание ног в коленных и тазобедренных суставах. Пятку от пола не отрывать, дыхание произвольное. Движения ног можно сочетать с попеременным сгибанием и разгибанием рук. Выполнить 8–12 раз.
3. Руки вдоль туловища. Поочередное отведение ног в стороны, скользя по полу (усложнение – нога на весу), носок на себя. Дыхание не задерживать. Выполнить по 6–12 раз каждой ногой
4. Руки вдоль туловища. Вдыхая, развести руки в стороны, выдыхая, расслаблено привести к туловищу (и.п.). Повторить 5–6 раз.
5. Руки и ноги прямые. Согнуть ноги, разводя колени (стопы вместе). Медленно выпрямить ноги, соединяя колени в конце выпрямления. Повторить 8–12 раз
6. Руки на поясе. Отвести ногу в сторону – вдох. Выдыхая, перенести ее через другую ногу, одновременно поворачивая нижнюю половину туловища и касаясь носком пола. Выполнить по 6–10 раз каждой ногой.
7. Ноги согнуты, стопы – опорно, руки согнуты в локтевых суставах. Вдыхая и опираясь на стопы, локти, плечи и голову, поднять туловище («полумост»). Вернуться в и.п. – выдох. Повторить 6–10 раз.
Массаж.
План массажа:
- воздействие на рефлексогенные зоны спины, грудной клетки и область шейных симпатических узлов;
- массаж области желудка;
- дыхательные движения.
Методика:
Положение больного – лежа и сидя.
1. Массаж паравертебральных зон спинномозговых сегментов D9 – D5, C7 – C3.
2. Массаж спины – широчайших и трапециевидных мышц, межлопаточной и левой лопаточной области областей, внутреннего края и угла левой лопатки, V – IX межреберных промежутков п реберных дуг.
3. Массаж передней части грудной клетки – грудины, грудных мышц, под- и надключичных зон слева от мечевидного отростка грудины до пупка, грудино – ключично – сосцевидных мышц.
4. Массаж живота.
5. Дыхательные движения.
Время процедуры – 15 минут. Курс – 12 процедур через день.
День.
Физиотерапия (ДМВ - терапия).
Используют аппарат «Волна – 2». Цилиндрический излучатель диаметром 15 см помещают над проекцией желудка и двенадцатиперстной кишки (зазор 3 – 5 см). Мощность воздействия – 40 – 50 Вт, продолжительность процедуры -10 – 15 минут ежедневно или через день. Курс лечения – 10 – 12 процедур.
Физиотерапия (электросон).
Применяется глазнично – сосоцевидная методика. Частота импульсов 3,5 – 5 Гц, сила тока постепенно увеличивается с 2 Ма до появления у больного ощущения «пульсации» или «вибрации» под электродами на веках, продолжительность процедуры увеличивается с 8 до 15 минут, на курс лечения 10 -15 процедур.
Оценка результатов
Попова Анфиса Викторовна, 40 лет, находился в отделении терапии Евпаторийской городской больнице с 4 мая 2020 года с врачебным диагнозом: острая пневмония.
Проблемы при поступлении: сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирущие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи, рвота, изжога, отсутствие аппетита, периодически тошнота.
Оценка результатов ухода: за время пребывания в отделении терапии были устранены сильные, постоянные боли в эпигастральной области, появился аппетит, с пациенткой проведены беседы о необходимости приема препаратов; о рациональном питании. Пациентка благодарна всем участникам лечебного процесса и готова следовать рекомендациям медицинского персонала.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 176; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!