Нервная анорексия. Ее признаки, особенности протекания, лечение
«Женщина никогда не должна показываться на глаза, когда она ест, если только это не будет салат из омаров и шампанское», — говорил Джордж Байрон. Сам он очень боялся растолстеть и регулярно постился, опасаясь при нормальном питании потерять вдохновение. В его время нервная анорексия еще была неизвестна, ее выделили в качестве отдельного заболевания лишь в начале XX века. Однако еще Авиценна в 1155 г. привел случай излечения юноши, состояние которого очень напоминало нервную анорексию. В 1689 году Р. Мортон под названием «нервная чахотка» описал заболевание восемнадцатилетней девушки, у которой сначала наблюдалось подавленное настроение, затем пропал аппетит, а потом больная стала вызывать у себя рвоту и перестала следить за своим внешним видом. Финалом заболевания была крайняя степень истощения и затем смерть.
Название «нервная анорексия» (с греч. "отсутствие желания есть") (F50.0) противоречит его сущности: как правило, аппетит исчезает только на его поздней стадии, а типичной для больных является как раз всепоглощающая страсть к еде, указывающая на единый механизм анорексии и булимии, как двух форм пищевой зависимости. Классическую триаду симптомов нервной анорексии составляют аменорея, искажение образа тела и энергичная борьба за худобу. Важно отметить, что примерно у половины больных девушек и женщин раньше, чем наступает потеря массы тела, прекращаются месячные.
|
|
|
Психосексуальное развитие таких больных заторможено, хотя месячные у них начинаются в среднем на год раньше, чем у сверстниц. Интеллект развит выше среднего. Больные старательны и успешны в учебе, избирательно общительны или замкнуты, ранимы, излишне требовательны к себе, до изнурения занимаются физическими упражнениями, сохраняют повышенную активность даже при долгом голодании.
У больных отмечается дихотомическое мышление по типу «все или ничего», как у пограничных и депрессивных личностей. Поэтому, например, больная оценивает себя в зеркале либо как идеальную, либо как толстую и безобразную и на этом основании считает себя безвольной и отвратительной в целом. Штробер выделяет следующие личностные особенности, характерные для больных анорексией:
• они склонны к значительной эмоциональной сдержанности и когнитивной заторможенности;
• предпочитают заурядную, упорядоченную и предсказуемую обстановку, плохо адаптируются к переменам;
• относятся к окружающим с повышенным почтением и послушанием;
• избегают риска и реагируют на стресс выраженным возбуждением или сильными эмоциями;
• фокусируются исключительно на процессе совершенствования.
|
|
|
Указанные особенности личности затрудняют адаптацию к половому созреванию и жизненным переменам, характерным для юношеского возраста. Анорексия часто начинается после того, как девочка о ней прочла или кто-то из знакомых попал с этой болезнью в больницу. Событием, вызывающим анорексию, может стать фрустрация, связанная с несколько избыточным вестом тела (обидные замечания сверстников, отказ в приеме в хореографическую группу и т. п.).
Течение анорексии по М. В. Коркиной (1986) и В. В. Марилову (2004) разделяется на следующие стадии.
1-я стадия — дисморфофобическая — начинается с появления сверхценных идей чрезмерной полноты и опасения насмешек по этому поводу. Понижается настроение, возникают представления, что окружающие критически рассматривают их, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами. Больные регулярно взвешиваются, избегают высококалорийной пищи. Аппетит сохраняется, а после периодов голодания даже повышается. Некоторые больные, особенно истероидные, едят по ночам, не в силах справиться с голодом. Нередко они разрезают еду на мелкие куски и производят другие долгие манипуляции с ней. Эта стадия болезни длится в среднем 2 — 3 года.
2-я стадия — дисморфоманическая. Дисморфомания проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» своей фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Больные часто разглядывают себя в зеркале и жалуются окружающим на свою полноту. Идеи отношения исчезают, депрессивные переживания уменьшаются, наблюдаются попытки активной коррекции «излишней полноты». Важным симптомом является диссимуляция: больные скрывают от окружающих, что отказываются от еды и почему так поступают: они делают вид, что съели всю еду, а на самом деле незаметно перекладывают ее на другие тарелки; втайне прячут или выплевывают уже пережеванную пищу; скармливают еду собаке, иногда специально заведенной для этой цели. Чтобы «пища не прошла в кишечник», перед ее приемом туго перетягивают поясом талию.
|
|
|
Больные стараются не есть в присутствии людей, много пьют вместо еды, после еды вызывают рвоту, делают клизмы, чтобы сбросить якобы лишнюю массу тела. Часто рвота после еды приобретает навязчивый характер и доставляет больным физиологическое чувство облегчения и удовольствия. В целях «сжигания лишнего жира» они усердно занимаются физическими упражнениями, все делают стоя (читают, пишут, играют на пианино), спят не более 5 — 6 часов, лежа принимают напряженные позы. Для преодоления возникающей сонливости пьют до литра кофе в день, крепкий чай, много курят.
|
|
|
У больных развивается медикаментозная зависимость: они принимают средства, понижающие аппетит; препараты щитовидной железы, стимулирующие обмен веществ; мочегонные и большое количество слабительных — последние под предлогом запоров, развивающихся в результате атонии кишечника. Больные больше не скрывают от окружающих нарушений пищевого поведения, а напротив, в разговорах постоянно возвращаются к теме похудания, обсуждают различные диеты и физические тренинги.
Обычно больная выпроваживаете кухни мать, чтобы готовить для всей семьи, перекармливает мать или младшую сестру, так что они набирают вес как бы в виде компенсации за снижение ее веса. Она собирает кулинарные рецепты, с увлечением читает поваренные книги, изучая кухню разных народов. Больная может часами жевать крохотный кусочек пищи; отвергает самую вкусную еду, с жадностью поглощая остатки еды из мусорных баков, а то и поедая крем для обуви. Важно отметить, что удовольствие от еды пациентки получают только при наличии угрызений совести, чувства вины, портя или выплевывая пищу.
3-я стадия — кахектическая (греч. kachexia — общее истощение организма) может наступить через 1,5 — 2 года после начала болезни. Аппетит исчезает, так как вследствие постоянно вызываемой рвоты, которая может наступать и рефлекторно, сразу после приема пищи, снижается кислотность желудочного сока и происходят общедистрофические нарушения. Возникает отвращение к еде, при этом зубная паста, попавшая в рот при чистке зубов, или выделившаяся слюна оцениваются как достаточное количество еды. К этому времени больные теряют до половины своего веса, но даже глядя в зеркало, продолжают воспринимать себя все еще слишком полными. Они прекращают заниматься физическими упражнениями и вызывать рвоту после еды, довольствуясь стремлением сохранить достигнутую массу тела, однако все еще опасаются располнеть в будущем.
У больных исчезает подкожно-жировая клетчатка, истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелушится, поражаются кариесом и выпадают зубы, ломаются ногти. Волосы выпадают, в то же время на коже появляется пушок и единичные длинные темные волоски. Исчезают месячные, понижаются давление и температура. Наблюдаются дистрофия миокарда и замедление пульса, анацидный гастрит, атония кишечника, опущение внутренних органов, обратное развитие матки и гениталий. При исследовании крови обнаруживается низкое содержание сахара и признаки анемии, в моче находят следы белка. Нарушается электролитный баланс, что может приводить к возникновению судорожных припадков. Наличие соматоэндокринных расстройств часто дает основания заподозрить эндокринную патологию.
Нарушения в области желудочно-кишечного тракта приводят к появлению чувства тяжести в желудке и дискомфорта в животе при приеме пищи, что служит новым поводом для ограничений в еде. Беспокойство по поводу соматических нарушений может приводить к ипохондрическим переживаниям, также способствующим расстройству питания. Таким образом, создается своеобразный порочный круг в виде аноректических циклов, когда хроническое голодание вызывает изменения внутренних органов, приводящие, в свою очередь, к ограничению в приеме пищи. В ряде случаев больные начинают активно обследоваться у различных специалистов, преувеличивая тяжесть соматических расстройств и избегая консультации психиатра.
Диагноз нервной анорексии ставится при наличии следующих признаков:
1) отказ от поддержания веса на уровне минимального для данного роста и возраста;
2) сильный страх прибавить в весе, вопреки тому, что больной весит недостаточно;
3) нарушенное восприятия тела и отрицание серьезности проблемы сниженного веса;
4) аменорея у половозрелых женщин, снижение либидо и потенции у мужчин.
Согласно современным диагностическим критериям, для постановки диагноза нервная анорексия потеря массы тела должна достичь стойкого уровня ниже 85% от нормы. Для расчетов используется индекс Кетле: соотношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах. Нормой считается индекс выше 17,5 баллов. При упрощенном подходе для постановки диагноза достаточно потери 25% исходной массы тела.
Другие признаки нервной анорексии:
ü Одержимость, навязчивые мысли о еде и подсчете калорий.
ü Крайнее избирательное отношение к пищи и ограничение ее количества.
ü Отказ от еды / извинения или оправдания за пропадающую еду / убеждает окружающих в том, что он уже поел.
ü Стремление избежать общественных мероприятий и других ситуаций, предполагающих прием пищи.
ü Ощущение крайнего дискомфорта от того, что пища съедена.
ü Ритуальное отношение к еде: прятанье пищи от самого себя, медленное пережевывание пищи, использование маленьких тарелочек, разрезание продуктов на крошечные кусочки, жевание продуктов, не глотая.
ü Чрезмерные, изнуряющие физические нагрузки / тренировки. Ощущает вину или недовольство собой, если не может их выполнить.
ü Нарастающее ощущение подавленности и раздражительности. В других случаях – ощущение пустоты и безразличия.
ü В проблемные периоды жизни чувствует рассеянность и несобранность, трудно сосредоточиться и принять решение.
ü Постоянные перепады настроения и проблемы со сном с трудом засыпает, слишком долго спит), высокая утомляемость, депрессии.
ü Обмороки и головокружение.
ü Стремление к уединению, изоляция от окружающих, скрытность. Все большая изоляция от общества и потеря друзей.
ü Постоянное ощущение холода, плохое кровообращение.
ü Рост тонких пушистых волос по всему телу.
ü Снижение либидо.
ü Нежелание признавать наличие проблемы.
ü Ощущает неэффективность собственных действий и утрату контроля над жизнедеятельностью, что ведет к дополнительному усилению контроля за питанием и весом.
Причины заболевания. Однояйцевые близнецы заболевают анорексией в 50% случаев, Двуяйцевые — в 10%; повышена вероятность заболевания у сестер. В семье пациента часты случаи депрессии, алкоголизма или расстройств пищевого поведения. У больных наблюдается снижение активности эндоморфинов в результате голодания.
Определенную роль играет мода на субтильную фигуру девушки, культивируемая в промышленно развитых странах. Выявлено что в первые десятилетия прошлого века индекс Кетле у участниц конкурса «Мисс Америка» укладывался в нормальный диапазон (20 — 25 баллов), а во второй половине века стал неуклонно приближаться к критической отметке 18 баллов. В современном западном обществе четыре женщины из пяти страдают проблемами, связанными с принятием пищи и телесным обликом. В спорте почти треть женщин прибегает к хотя бы одному виду саморазрушительных действий для того, чтобы держать вес под контролем, а среди гимнасток к таким действиям прибегают почти две трети спортсменок.
Больная часто является единственной дочерью в семье и страдает от чувства неполноценности по отношению к братьям. У пациентки может быть амбивалентное отношение к родителям после пережитого в раннем детстве и не переработанного абьюза. Бессознательная тревога может затем актуализироваться во время первого эротического опыта со сверстником. Больные проявляют зависимость от членов семьи, соперничество с братьями и сестрами, испытывают страх расставания, который может актуализироваться вследствие смерти бабушки или дедушки, развода родителей, ухода брата или сестры из родительского гнезда.
Взаимоотношения с родителями у больных обычно сложные. Истероидная доминирующая мать требует от ребенка лидерства во всем, культивирует представление об «идеальной фигуре». То, что ребенок заболевает нервной анорексией, вызывает у ее матери затяжные реактивные состояния и заостряет ее характерологические черты. Скрытые семейные конфликты актуализируются и становятся все более деструктивными. В итоге больная утрачивает контакт с родителями, что усугубляет течение заболевания и затрудняет проведение лечебно-реабилитационных мероприятий.
Сальвадор Минухин (1998) отмечает и другие типичные особенности аноректической семьи:
• Существует жестко связывающая модель семейных взаимоотношений, в которой верность семье и ее защита ставятся выше, чем независимость и самореализация.
• Семья обычно ориентирована на ребенка, так что у девочки формируется менее сознательное отношение к своим действиям. Она делает все возможное, чтобы вызвать любовь и внимание, и в конечном итоге занимает перфекционистскую обсессивно-компульсивную позицию.
• Развитие автономии заторможено. Все, что девочка делает находится под заботливым и «самоотверженным» контролем семьи. Возражения и собственная инициатива расцениваются как предательство, поощряются самоотверженность и верность семье.
• Не стимулируются, не одобряются и контролируются взаимоотношения вне семьи.
• Граница между семьей и внешним миром четко обозначена, хотя границы внутри семьи неясны. То же относится и к границам с семьями, из которых вышли родители. Часто формируется коалиция со старшим поколением, ребенок оказывается вовлеченным в эти взаимоотношения и используется как средство избегания конфликтов.
• Большое внимание в семье уделяется питанию и соматическим функциям.
Анорексию главным образом лечат амбулаторно. Лишь при упорном отказе от пищи и нарастающем упадке питания (кахексии) прибегают к стационарному лечению.
Терапия может включать в себя лекарственные средства для коррекции дефицита железа и цинка, а также антидепрессанты. В стационаре назначают дополнительное калорийное питание, при упорном отказе от еды – парентеральное питание (внутривенно).
Поскольку нервная анорексия оказывает значительное влияние на психику человека, на его образ мыслей и поведение, выздоровление идет чрезвычайно трудно, даже если больному оказывают необходимую помощь. (В редких случаях выздоровление становится совершенно невозможным.) По этой причине в программу реабилитации больных анорексией необходимо включать не только восстановление нормального веса и возврат к здоровому стилю питания, но и психотерапию, которая должна включать в себя изменение стереотипов мышления и поведения при данном расстройстве.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 44; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!