К Положению о порядке расследования и учета несчастных случаев на
производстве
| УТВЕРЖДАЮ ____________________________________________ (подпись, Ф. И. О. работодателя) «_____»___________________________200_г Печать предприятия | ФОРМА Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу |
АКТ №________
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1.Дата и время несчастного случая__________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
__________________________________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2.Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший____________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
__________________________________________________________________________________________
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя-
__________________________________________________________________________________________
физического лица)
Наименование структурного подразделения__________________________________
________________________________________________________________________
3.Организация, направившая работника ____________________________________
________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4.Лица, проводившие расследование несчастного случая:
|
|
|
________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5.Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество____________________________________________________
пол (мужской, женский)___________________________________________________
дата рождения____________________________________________________________
профессиональный статус__________________________________________________
профессия (должность)____________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____________
_______________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации___________________________________________ (число полных лет и месяцев)
6.Сведения о проведении инструктажей и обучение по охране труда
Вводный инструктаж _____________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай__________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с «__»__________200_г. по «__»__________200_г.
________________________________________________________________________
(если не поводилась - указать )
|
|
|
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
7.Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю___________
________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
|
|
|
8.Обстоятельства несчастного случая
________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
________________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
________________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8.1.Вид происшествия_____________________________________________________
________________________________________________________________________
8.2.Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья______________________
________________________________________________________________________
8.3.Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения_______________________________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с
________________________________________________________________________
заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
|
|
|
8.4.Очевидцы несчастного случая___________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9.Причины несчастного случая_____________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10.Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
________________________________________________________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
________________________________________________________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9
________________________________________________________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
________________________________________________________________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
________________________________________________________________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11.Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ____________________________
(фамилии, инициалы, дата)
________________________________________________
Библиографический список
1. Акимов Н.И. Гражданская оборона на объектах сельскохозяйственного производства / Н.И. Акимов, В.Г. Ильин. – М.: Колос, 1984. – 336 с.
2. Атаманюк В.Г. Гражданская оборона. – М.: Высш. шк., 1996. –208 с.
3. Баринов Е.Я. Прогнозирование последствий техногенных аварий и катастроф: учеб.- метод. пособие /Е.Я.Баринов, И.И. Бузов; Новосиб гос. аграр. ун.-т. - Новосибирск, 2002.- 62 с.
4. Белов С.В. Безопасность жизнедеятельности / С.В. Белов, В.А. Девисилов, А.В. Ильницкая, А.Ф. Козьяков. – М.: Высш. шк., 2006. – 616 с.
5. Беляков Г.И. Безопасность жизнедеятельности на производстве – СПб.: Лань, 2006. – 512 с.
6. Девисилов В.А. Охрана труда: учебник. – М .: Форум: Инфра. – М, 2007. – 448 с.
7. Зайцев В.П. Охрана труда в животноводстве / В.П. Зайцев, М.С. Свердлов. – М.: Агропромиздат, 1991. – 435с.
8. Трудовой кодекс Российской Федерации: Комментированный обзор изменений и дополнений – М.: 2006.- 256 с.
9. Кукин П.П. Безопасность жизнедеятельности. Производственная безопасность и охрана труда/ П.П.Кукин, В.Л. Лапин, Н.Л. Пономарев и др. – М.: Высш. шк., 2001. – 431 с.
10. Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев и профессиональных заболеваний: Федеральный закон № 125 от 24 июля 1998 г.
11. Николаев Н.С. Гражданская оборона на объектах агропромышленного комплекса / Н.С. Николаев, И.М. Дмитриев. – М.: Агропромиздат, 1990. – 352 с.
12. Положение об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях: Постановление Правительства Российской Федерации № 73 от 24 октября 2002 г.
13. Шкрабак В.С. Безопасность жизнедеятельности в сельскохозяйственном производстве / В.С. Шкрабак, А.В. Луковников, А.К. Тургиев. – М.: Колос, 2002. – 512 с.
Составители: Л.В. Родионова,
Л.А. Овчинникова,
В.А. Понуровский
Безопасность жизнедеятельности
Методические указания по выполнению контрольных работ
Редактор Н. К. Крупина
Компьютерная верстка Л. В. Родионова
Подписано в печать Формат 60х84
Объем 1,0 уч.-изд. л. Тираж 100 экз.
Заказ № Изд. № 49.
Типография
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 142; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!