Этиологические и предрасполагающие факторы развития рахита
В настоящее время рахит понимают, как поли этиологическое обменное заболевание, к развитию которого приводит сочетанное влияние многих эндогенных и экзогенных причин, а также предрасполагающих факторов (см. таб. 1.1), действующих как перинатально, так и постнатально, как со стороны матери, так и со стороны ребёнка.
Таблица 1.1
| Со стороны матери | возраст матери до 17 лет и старше 35 лет; дефекты питания во время беременности и лактации (дефицит белка, минералов, витаминов); токсикозы беременности; экстрагенитальная патология (обменные заболевания, патология желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы); осложнённые роды; недостаточная инсоляция беременной; гиподинамия или повышенные физические нагрузки; неблагополучные социально-экономические условия; вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания) |
| Со стороны ребёнка | время рождения (чаще болеют дети, рождённые с июня по декабрь, − критический возраст по развитию рахита совпадает с наступлением осени); недоношенность и/или морфофункциональная незрелость (задержка созревания ферментативных систем, недостаточное депо витаминов, минералов); большая масса тела при рождении (больше 4 кг) и/или бурная прибавка в массе в течение первых месяцев жизни; дети из двоен или от повторных родов с малыми промежутками; нерациональное искусственное вскармливание, несвоевременное введение прикорма, злоупотребление углеводным его компонентом, избыточное потребление жиров (некоторые жирные кислоты образуют с кальцием нерастворимые соли и выводят их с калом); недостаточное пребывание на свежем воздухе и инсоляция; недостаточный двигательный режим (отсутствие гимнастики, массажа, тугое пеленание, нахождение в ортопедических шинах − снижают кровоснабжение и стимулирующее действие на костную ткань); заболевания кожи, желудочно-кишечного тракта, почек, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата; частые острые респираторные и кишечные заболевания (способствуют возникновению дефицита питательных веществ на фоне снижения аппетита и повышенных энерготрат, а также метаболического ацидоза, который препятствует нормальной минерализации костной ткани); тёмный цвет кожи; длительный и/или высоко дозовый приём противосудорожных средств, фосфат связывающих антацидов, глюкокортикостероидов; наследственная отягощённость по нарушениям фосфорно-кальциевого обмена |
|
|
|
Ведущей, но не единственной, причиной развития рахита является дефицит витамина Д эндогенного или экзогенного происхождения. Подтверждение этого получено благодаря появившейся возможности определять концентрацию метаболитов витамина Д в крови. Выяснилось, что не всегда у детей с клиническими и биохимическими признаками рахита имеет место низкий уровень витамина Д, подтверждаемый лабораторно. Наряду с дефицитом витамина Д, в развитии рахита важную роль играет недостаточное поступление в организм ребёнка кальция, фосфора, магния, белков, других витаминов (С, группы В) и минералов, незрелость эндокринных систем, осуществляющих регуляцию процессов остео генеза, транспортных механизмов и других важных обменных реакций. Именно понимание рахита как поли этиологического заболевания позволяет организовать его адекватное лечение и профилактику.
|
|
|
Патогенез рахита
Для лучшего понимания сущности рахита необходимо иметь представление о физиологической роли витамина Д в организме, а также о путях его метаболизма. Наиболее значимая его роль заключается в том, что активные метаболиты витамина Д обеспечивают всасывание кальция в кишечнике, увеличивая его концентрацию в крови, что стимулирует адекватную минерализацию костной ткани.
При достаточном уровне инсоляции, под влиянием ультрафиолетовых лучей с определённой длиной волны (290-310 нм), в мальпигиевом и базальном слоях кожи из 7-дегидрохолестерина образуется предшественник витамина Д, который прямо в коже подвергается метаболическим превращениям, преобразуюсь в витамин Д3 (холекальциферол). Синтез витамина Д в коже достаточно активен и составляет около 18 МЕ/см2/ч. Источником витамина Д могут служить также продукты питания: с растительной пищей витамин Д поступает в организм в виде эрг кальциферола (витамин Д2), с пищей животного происхождения – в виде холе кальциферола (витамин Д3). Являясь жирорастворимым витамином, он всасывается преимущественно в тонком кишечнике при участии желчных кислот.
|
|
|
Образовавшийся в коже и поступивший из кишечника холе кальциферол связывается со специфическим витамин Д-связывающим белком, осуществляющим его транспортировку к местам дальнейшего метаболизма. Часть витамина Д транспортируется в жировую и мышечную ткани, где он фиксируется, представляя собой резервную форму. Основное же его количество переносится в печень, где происходит первый этап трансформации – гидроксилирование с образованием 25- гидроксихолекальциферола (25(ОН)Д, кальцидиола), являющегося основной транспортной формой витамина Д и маркером обеспеченности им организма.
|
|
|
Образованный в печени 25-гидроксихолекальциферол переносится с помощью витамин Д-связывающего белка в почки, где в проксимальных извитых канальцах осуществляется второй этап его трансформации, приводящий к образованию гормонально активной формы витамина Д – кальцитриола (1,25(ОН)2Д) или альтернативного метаболита 24,25(ОН)2Д. В условиях дефицита кальция и фосфора в организме метаболизм 25(ОН)Д идет по пути образования 1,25(ОН)2Д, основной эффект которого направлен на повышение сывороточной концентрации кальция путем усиления его абсорбции из кишечника и реабсорбции в почках, а также посредством резорбции кальция из костей. Процесс образования кальцитриола катализируется ферментом альфа-1-гидроксилазой, присутствующей в митохондриях клеток почечных канальцев. При нормальной или повышенной концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови нарастает активность фермента 24-гидроксилазы, под действием которой образуется альтернативный метаболит 25(ОН)Д – 24,25(ОН)2Д, обеспечивающий фиксацию кальция и фосфора в костной ткани.
Физиологическое действие витамина Д реализуется путѐм его связывания со специфическими рецепторами (Vitamin-D-receptor, VDR) в тонком кишечнике, костях, почках, паращитовидных железах. Важнейшие биологические эффекты кальцитриола, связанные с фосфорно-кальциевым обменом и оссификацией:
1. усиливает синтез специфического кальцийсвязывающего белка, обеспечивающего активное всасывание кальция в кишечнике, что поддерживает нормальный уровень кальциемии;
2. усиливает всасывание неорганического фосфата в тонком кишечнике и его реабсорбцию в проксимальных отделах канальцев почек;
3. усиливает минерализацию кости, активируя синтез лимонной кислоты
(цитрата) на границе кровь-кость, облегчает транспорт кальция в кость;
4. усиливает пролиферацию остеобластов, синтез остеокальцина,
коллагена, ДНК и гликозаминогликанов;
5. тормозит секрецию паратгормона паращитовидными железами
(особенно 24,25-дигидроксихолекальциферол) и стимулирует выброс щитовидной железой кальцитонина;
6. связывается с рецепторами в мышцах, увеличивая поступление в них кальция и стимулируя тем самым мышечные сокращения.
Таким образом, при недостаточном поступлении витамина Д с пищей и/или низком его синтезе в коже развивается целый каскад метаболических нарушений, обусловливающих характерную для рахита клиническую картину. В первую очередь, в условиях дефицита 1,25(ОН)2Д снижается проницаемость клеточных мембран тонкого кишечника и уменьшается всасывание кальция. Гипокальциемия – мощный стимулятор секреции паратгормона паращитовидными железами, функция которого заключается в поддержании одной из основных констант организма – содержания кальция в крови, путѐм «вымывания» его из костной ткани в процессе костной резорбции. Одновременно под влиянием парагормона снижается реабсорбция фосфора в почечных канальцах, что приводит к снижению его концентрации в крови. Именно гипофосфатемия является первым признаком рахита, тогда как кальциемия ещё поддерживается в пределах нормы за счёт продолжающейся резорбции костной ткани. Гипофосфатемия обусловливает снижение щелочного резерва крови, ведѐт к развитию ацидоза, а значит – и к нарушению метаболизма в органах и тканях. В качестве компенсаторной реакции, в ответ на снижение фосфора в крови, происходит его отщепление от органических соединений. В первую очередь, это затрагивает фосфатиды миелиновых оболочек нервных стволов, а также клеток мышечной ткани. В итоге демиелинизация нервных стволов приводит к преобладанию процессов возбуждения, сменяющихся с течением времени выраженными реакциями торможения. В мышечной ткани нарушается энергетический обмен, что приводит к снижению тонуса мышц − манифестирует свойственная рахиту мышечная гипотония.
По мере персистирования дефицита витамина Д происходит срыв компенсаторных реакций. Поступление кальция, мобилизованного из костной ткани путём резорбции, становится недостаточным – развивается гипокальциемия, нарушается синтез матрикса костной ткани, рост костей, их минерализация, развиваются явления остеопороза и остеомаляции (кости размягчаются и легко деформируются под действием тяжести тела и неравномерной мышечной тяги). Вследствие замедления процессов обызвествления костей, не происходит нормальной резорбции хряща, в зонах роста беспорядочно размножаются хрящевые и остеоидные клетки, что приводит к утолщению эпифизов трубчатых костей в области зон роста.
В конечном итоге, выраженные нарушения обмена веществ вызывают вначале функциональные, а затем морфологические изменения внутренних органов. Снижается иммунологическая защита и резистентность организма, развивается своеобразный преморбидный фон, способствующий высокой восприимчивости к инфекциям и более затяжному их течению.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 35; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!