Механизмы действия противомикробных препаратов.
Тема: «Антибиотики»
(Уч.Харкевича стр.324-346, уч.Гаевых стр.86-101)
План.
1. Общая характеристика химиотерапевтических средств. Их отличие от антисептиков. Понятие об основных принципах антибиотикотерапии.
2. Антибиотики. Принципы действия антибиотиков. Характеристика основных групп антибиотиков. Применение, показания, противопоказания, побочные эффекты, механизм противомикробного действия.
3. Принципы комбинированного применения антибиотиков.
4. Осложнения при лечении антибиотиками.
Химиотерапевтические средства - это лекарственные средства, которые применяются для уничтожения микробов и паразитов в тканях и органах человека.
Антибактериальные химиотерапевтические средства характеризуются двумя основными свойствами:
1) избирательностью действия в отношении определенных видов возбудителей;
2) низкой токсичностью для человека и животных.
Чаще всего их используют при системных инфекциях, при которых необходимы препараты резорбтивного действия (вводимые энтерально и парентерально). Вместе с тем химиотерапевтические средства назначают и местно; в данном случае их всасывание должно быть минимальным. Эти ЛС действуют этиотропно, т.е. устраняют причину патологического процесса, способствуя угнетению и гибели микроорганизмов.
Основные классические принципы рациональной антибиотикотерапии следующие:
• Применять антибиотики только по строгим показаниям.
|
|
|
• Назначать максимальные терапевтические или, при тяжёлых инфекциях, субтоксические дозы препаратов.
• Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания постоянной бактерицидной концентрации препарата в плазме крови.
• Применять антибиотики курсами с продолжительностью от 5-7 до 14 сут.
• При выборе антибиотика основываться на результатах исследования чувствительности микрофлоры.
• Менять антибиотик при его неэффективности.
• Учитывать синергизм и антагонизм при назначении комбинации антибиотиков, а также антибиотиков и других антибактериальных препаратов.
• При назначении антибиотиков обращать внимание на возможность побочных эффектов и токсичность препаратов.
• Для профилактики осложнений аллергического характера тщательно собирать аллергологический анамнез.
• При длительных курсах антибиотиков назначать противогрибковые препараты для профилактики дисбактериоза, а также витамины.
• Использовать оптимальный путь введения. Существует поверхностная (промывание ран), внутриполостная (введение в грудную, брюшную полости, полость сустава) и глубокая (внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение) антибиотикотерапия, а также пероральный способ.
|
|
|
Современные принципы антибиотикотерапии (дополнительный материал)
В последние годы классические принципы рациональной антибиотикотерапии существенно дополнены. Появилось понятие тактика (или алгоритм) антибактериальной терапии хирургических инфекций. В основном это касается так называемой эмпирической терапии, то есть назначения антибиотиков, когда ещё не высеян штамм микроорганизмов и не определена его чувствительность к антибиотикам.
При эмпирической терапии соблюдают два принципа:
• принцип максимального спектра;
• принцип разумной достаточности.
Принцип максимального спектра подразумевает назначение антибиотиков максимального спектра действия и наибольшей эффективности для обеспечения наибольшей вероятности уничтожения возбудителя заболевания. В то же время при этом высока вероятность формирования резистентных штаммов микроорганизмов и неэффективности применения в последующем курсов других антибиотиков.
Принцип разумной достаточности подразумевает назначение препарата не самого широкого спектра действия, но достаточно эффективного в отношении предполагаемого возбудителя. Вероятность достижения клинического эффекта весьма высока, и в то же время менее вероятно развитие резистентности, а в резерве остаются более мощные современные препараты.
|
|
|
Выбор подхода и сочетание двух этих принципов индивидуальны и зависят от степени тяжести инфекции, состояния пациента, вирулентности микроорганизма. Весьма важно учитывать и экономическую сторону вопроса (на антибиотики приходится примерно 50% бюджета хирургического отделения).
Если у больного тяжёлое инфекционное заболевание, при эмпирической терапии целесообразно назначать либо комбинацию антибиотиков первой очереди (например, полусинтетический пенициллин ампициллин и аминогликозид гентамицин), либо проводить монотерапию антибиотиком второй очереди (обычно это цефалоспорины II и III поколений, реже - современные макролиды). Лишь при особо тяжёлой инфекции и неэффективности других препаратов используют антибиотики резерва - фторхинолоны и карбапенемы. При эмпирической терапии необходимо учитывать местные (региональные) особенности частоты распространения микроорганизмов и их резистентности. Важный фактор - развилась инфекция в стационаре (нозокомиальная инфекция) или вне его.
|
|
|
При этиотропной терапии выбор препарата зависит от результата микробиологического исследования (выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам).
В современной хирургии доказана высокая эффективность так называемой ступенчатой терапии - раннего перехода с парентерального введения антибиотиков на пероральные формы препаратов той же группы или близких по спектру действия.
Антибиотики – соединения биологического происхождения (или синтетические аналоги), оказывающие избирательное повреждающее или губительное действие на микроорганизмы.
Антибиотики продуцируются лучистыми грибами, плесневыми грибами и бактериями.
Антибиотики, которые являются наиболее эффективными при данной инфекции, называются основнымиили антибиотиками выбора.
Антибиотики резерва менее активны, более токсичны. Их применяют в тех случаях, когда основные антибиотики неэффективны или вызывают тяжелые побочные реакции.
Спектр действия – диапазон действия препаратов. Может быть узкий и широкий.
Действие антибактериальных ЛС на организм :
Бактериостатическое – ЛС приостанавливают жизнедеятельность м/орг. (рост и размножение).
Бактерицидное – ЛС оказывает прямое воздействие на микроорганизмы, прекращая их жизнедеятельность.
Механизмы действия противомикробных препаратов.
Принципы классификации антибиотиков:
По получению:
Биосинтетический – из культуральной жидкости, в которой развивается организм –продуцент;
Полусинтетический – получают путем модификации макромолекулы АБ, полученной биосинтетическим путем;
Синтетический – молекула Аб синтезируется полностью.
По спектру действия:
| Широкого спектра действия (ШСД). | Преимущественно действующие на Г+ м/орг. | Преимущественно действующие на Г- м/орг. |
| - аминогликозиды; - хлорамфеникол; - цефалоспорины; - тетрациклины. | - биосинтетические пенициллины; - линкозамины; - ванкомицин. | - монобактамы; - полимиксины. |
По химическому строению:
| β- лактамные АБ | Пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбопенемы. |
| Аминогликозиды | Канамицин, гентамицин, неомицин. |
| Тетрациклины | Доксициклин, тетрациклин. |
| Макролиды | Эритромицин, азитромицин, кларитромицин. |
| Линкозамины | Линкомицин. |
| Полиены | Нистатин, амфотерицин В. |
| Гликопептиды | Ванкомицин. |
В процессе использования АБ к ним возникает резистентность, к некоторым (Стептомицин, эритромицин, линкомицин, рифампицин) достаточно быстро. К другим (пенициллины, цефалоспорины,тетрациклины, аминогликозиды) медленнее.
I. Бета-лактамные АБ
- большая группа ЛС, имеющих бета-лактамное кольцо: Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы. Обладают ограниченной способностью проникать внутрь клетки, из-за чего в спектр действия не входят: риккетсии, хламидии, легионеллы, и другие облигатные и факультативные внутриклеточные м/орг.
Особенности
-Низкая токсичность
-Хорошая переносимость
-Высокая терапевтическая эффективность
-Возможность развития инфекционно-токсического шока.
ПЕНИЦИЛЛИНЫ
Классификация:
БИОСИНТЕТИЧЕСКИЕ
Бензилпенициллин (пенициллин) натриевая, калиевая соли
Бензилпенициллин прокаин (новокаиновая соль пенициллина)
Феноксиметилпенициллин
Бензатинпенициллин (Бициллин-3, Бициллин-5)
ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ
Оксациллин
Ампициллин
Амоксициллин
Карбенициллин
Азлоциллин
КОМБИНИРОВАННЫЕ С ИНГИБИТОРАМИ БЕТА-ЛАКТАМАЗ = «ЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ»
Амоксиклав (Амоксициллин + Клавулановая кислота)
Уназин (Ампициллин + Сульбактам)
Тазоцин (Пиперациллин + Тазобактам)
Характеристика группы:
| Биосинтетические | Полусинтетические |
| - активны в основном против Г+ м/орг - наименее токсичны - кислотонеустойчивы - разрушаются бета-лактамазами - накапливаются в печени, почках, легких, тонком кишечнике - плохо проникают через ГЭБ ( при менингите лучше) - во второй половине беременности не проникают через плацентарный барьер - выводятся с мочой, частично с желчью - принимают (энтерально) за час до или через 1-2 часа после приема пищи - назначают при сепсисе, абсцессах, перитонитах, рожистом воспалении, газовой гангрене, гонорее, СИФИЛИСЕ, менингите | - достаточно широкий спектр действия - кислотоустойчивы - принимают за час до или через час после еды - хорошо всасываются из кишечника - устойчивы к действию бета-лактамаз (кроме ампициллина и амоксициллина) - Ингибиторы β-лактамаз входят в состав ряда комбинированных препаратов (аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота) - ампиокс - прием каждые 8 часов (ампициллин каждые 6 часов) - назначают при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей, отитах, инфекционных заболеваниях ЖКТ, изредка при урологических инфекциях |
Побочные действия: Аллергические реакции, суперинфекция, диспепсии. При использовании бициллинов могут образовываться местные инфильтраты. Большие дозы пенициллинов могут вызвать судороги. Аллергические реакции на пенициллин чаще всего развиваются у лиц, имеющих длительный контакт с пенициллином (медработников), отмечается также реакция на новокаин, который часто вводится вместе с пенициллином.
Несовместимость:С разными группами АБ, гепарином и эуфиллином, стоит вводить отдельным шприцом.
Цефалоспорины
В первые были получены Бротзу из гриба Cephalosporium, выделенного в 1945 году из морской воды, взятой у берегов Сардинии.
В химически чистом виде цефалоспорин С был выделен Абрахамом в 1953 г.
По структуре близки к пенициллинам, относятся к бета-лактамным антибиотикам.
.Действуют цефалоспорины бактерицидно, что связано с их угнетающим влиянием на образование клеточной стенки.
Характеристика группы:
-резистентны к пенициллиназе (но разрушаются бета-лактамазой);
- относительно нетоксичны (1 поколение – нефротоксичны);
- 3 поколение лучше проникает в ткани и через ГЭБ.
| 1 поколение | 2 поколение | 3 поколение | 4 поколение |
| -Цефазолин - Цефалотин - Цефалексин | -Цефуроксим -Цефамандол -Цефокситин -Цефуроксим -Цефаклор | - Цефатоксим -Цефтриаксон -Цефоперазон -Цефиксим | - Максипим (Цефепим) |
Антимикробная активность:
| Гр+ кокки | Гр+ кокки Гр+ анаэробы E.coli | Гр+ аэробы и анаэробы | Гр+ кокки Энтеробактер Синегнойная палочка |
Применение:
- заболевания дыхательных путей;
- профилактика послеоперационных осложнений;
-заболевания ЖКТ;
- бактериальный менингит;
- заболевания костей и суставов;
- заболевания мочевыделительной системы;
- лечение тяжелых госпитальных инфекций;
- интенсивная терапия новорожденных.
Побочные действия:
- аллергические р-ции;
- болезненность в месте введения (разводить лучше новокаином);
- при пероральном введении – диспепсия, при в/в риск развития флебитов;
- в больших дозах гепато-,нейро- и гематотоксичность.
Несовместимость:
- с аминогликозидами (гентамицин)– нельзя вводить в одном шприце – образуются неактивные метаболиты;
- с эуфиллином – одном шприце выпадает осадок;
- со спиртом –дисульфирамоподобная реакция (нарушается процесс распада алкоголя);
- с тетрациклином – снижается антимикробная активность.
Карбапенемы
| 1 поколение | 2 поколение |
| Импинем Тиенам Примаксин | Меропенем |
Ультраширокий спектр действия ( аэробные и анаэробные, Гр+ и Гр- м/орг). Нарушают синтез микробной стенки.
Характеристика группы:
- хорошо и быстро проникают в клетку;
- постантибиотический эффект (способность соединения продолжать оказывать бактерицидное действие на микробы даже после его удаления из среды ) 7-10 часов;
- резервные АБ для лечения госпитальных инфекций.
Показания к применению:
Резервные АБ, препараты для эмпирической терапии тяжелых инфекционных заболеваний.
Побочные действия:
- аллергические реакции;
- боль в месте инъекции, тромбофлебит;
- суперинфекция;
- моча может окрашиваться в розовый цвет.
Несовместимы: с аминогликозидами и гепарином.
Монобактамы
Азтреонам -Узкий спектр действия (Гр- бактерии, гемофильные палочки, нейссерии, клебсиеллы, сальмонеллы, иерсинии, шигеллы). Действует бактерицидно.
Вводят парентерально, хорошо проникает в ткани организма, резистентность развивается медленно, выводится почками.
Применение: в комбинации с другими АБ при сепсисе, перитоните, тяжелых инфекциях мочевыделительной системы, мягких тканей, кожи, бронхолегочных инфекциях.
Побочное действие: Аллергические р-ции, головная боль, гепатотоксичность, диспепсия, суперинфекции.
II. Макролиды.
Антибиотики этой группы в основе своей молекулы содержат макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными сахарами.
Прототипом группы явился ЭРИТРОМИЦИН, полученный в 1952 году. В 80-е годы ХХ века были созданы КЛАРИТРОМИЦИН и АЗИТРОМИЦИН ( более стабильны в кислой среде, лучше переносятся.
Антимикробная активность: Гр+ кокки, стрептококки, стафилококки, коринебактерии, микоплазмы, хламидии, хеликобактер – бактерицидное действие.
Нейсерии, легионеллы, гемофильные палочки, клостридии, трепонема – бактериостатическое действие.
| 1 поколение | 2 поколение | 3 поколение |
| - Эритромицин - Олеандомицин | - Спирамицин - Рокситромицин -Джозамицин - Кларитромицин | - Азитромицин |
Механизм действия: ингибируют синтез белка на уровне рибосом. Способны накапливаться в макрофагах с последующим выделением в очаге инфекций под воздействием бактерий.
Характеристика группы:
- принимают независимо от приема пищи (кроме эритромицина), запивать лучше Боржоми;
- курс лечения не больше 7 дней ( быстро развивается резистентность);
- Резистентность возникшая к макролидам распространяется на все препараты этой группы, а также на пенициллины и линкозамиды;
- Кларитромицин не применяют во время беременности, вся группа не применяется во время ГВ.
Побочные действия: Тошнота, рвота, кардиотоксичность, обратимое снижение слуха (высокие дозы эритромицина), гепатотоксичность (высокие дозы).
Показания к применению:
- Заболевания верхних дыхательных путей (при непереносимости пенициллинов);
- ЯБЖ и 12-п. кишки
- Коклюш, дифтерия;
- Хламидийный конъюнктивит (гл.мазь);
- Пневмонии (в т.ч. хламидийная)
-первичный сифилис и гонорея;
-урогенитальные инфекции.
Несовместимости:
- Антациды, этанол и пища –замедляют всасывание;
- Антигистаминные –гепатотоксичность, аритмии;
- Витамины группы В и С, гепарин – в одном шприце выпадают в осадок.
- Хлорамфеникол – антагонисты.
III . Аминогликозиды
Ряд природных и полусинтетических АБ ШСД, имеют близкую химическую структуру, фармакокинетику и сходные побочные явления.
| 1 поколение | 2 поколение | 3 поколение | 4 поколение |
| - Стрептомицин - Неомицин - Канамицин | - Гентамицин | - Тобрамицин - Амикацин - Сизомицин | - Изепамицин ( в России пока не зарегистрирован) |
Аминогликозиды I поколения подвержены действию 15 ферментов, II поколения — 10 ферментов, на аминогликозиды III и IV поколений могут действовать 3 фермента. В связи с этим, если при лечении инфекционного заболевания оказались неэффективными препараты III поколения, нет смысла назначать аминогликозиды I или II поколений.
Антимикробная активность: ШСД, не действуют на анаэробы.
Механизм действия: Ингибиторы синтеза белка (нарушается порядок чередования АК, ошибочные АК образуют неполноценные белковые молекулы, которые нарушают жизнедеятельность бактериальной клетки), действуют бактерицидно.
Характеристика группы:
- в ткани печени, почек, скелетной мускулатуре создаются высокие концентрации АБ, препараты накапливаются и длительно обнаруживаются после прекращения введения;
- не всасываются в ЖКТ (только парентерально), не проникают в ЦНС и ткани глаза.
- проникают через плаценту;
- выводятся почками.
Показания к применению:
- Госпитальная инфекция, сепсис;
- Послеоперационные гнойные осложнения;
- Инфицированные ожоги;
- Артрит;
- После операций на костях и суставах;
- Пиелонефрит;
- Туберкулез;
- При инфекциях глаз;
- Препарат выбора при аллергии на бета-лактамные АБ.
Побочные действия: Ототоксичность, нефротоксичность, нейротоксичность.
Несовместимости:
- Витамины группы В, С, гепарин, Калия хлорид, Пенициллин, Цефалоспорины, Эритромицин -
фармакологическая несовместимость;
- Анестетики, миорелаксанты, сульфат магния, ср-ва для наркоза – усиливают нейротоксическое д-е (нервно-мышечную блокаду).
Тетрациклины
| Природные | Полуситетические |
| - Окситетрациклин - Тетрациклин | - Доксициклин |
Антимикробная активность: Гр+ микроорганизмы ( стрептококки, стафилококки), Гр- микроорганизмы (кишечная палочка, энтеробактер, клебсиелла, сальмонелла, йерсиния, хеликобактер пилори.), некоторые простейшие. Доксициклин имеет более высокую антимикробную активность.
Механизм действия: Подавляют синтез белка в бактериальной клетке – бактериостатическое действие.
Характеристика группы: Хорошо распределяются в тканях и жидкостях. Доксициклин обладает более высокой липофильностью, следовательно более высокой биодоступностью.
Показания:
- ООИ (чума, туляремия, бруцеллез, сибирская язва, холера);
- Гинекологические инфекции и ИППП;
- флегмоны, абсцессы, мастит, угревая сыпь, трофические язвы;
- Кишечные инфекции, диарея путешественников;
- Заболевания глаз: конъюнктивит, блефарит и др.
Побочные эффекты:
- угнетение клеток крови;
- нарушение сперматогенеза;
- нарушает деление клеток кишечника (Диспепсия, эрозия, язвы);
- фотосенсибилизация;
- гепатотоксичность;
- тератогенное действие на плод;
- нарушение развития костей и зубов;
- суперинфекция. Для предотвращения целесообразно комбинировать с нистатином.
Обратить внимание : быстрое в/в введение Доксициклина может привести к коллапсу!!!
Взаимодействие:
- Одновременный прием с пищей, молоком, соками, СГ – снижают всасывание тетрациклинов;
- Тетрациклины усиливают действие: антикоагулянтов, противодиабитетических ЛС, миорелаксантов;
- Снижают действие оральных контрацептивов;
- Совместный прием с хлорамфениколом увеличивает гепатотоксичность.
V. Хлорамфеникол
- получают синтетическим путем, по своим свойствам похож на тетрациклины. Применяют для лечения ООИ, в основном кишечных (брюшной тиф, паратиф и т.п.). Хорошо всасывается в ЖКт, но очень токсичен (лейкопения, аллергии, нарушения психики, гепатотоксичность).
АБСОЛЮТНО ПРОТИВОПОКАЗАН детям до года. Относительно безопасен при местном применении (мази, глазные капли).
VI Линкозамиды.
К этой группе относятся Линкомицин и Клиндомицин, оказывают бактериостатическое действие (нарушают синтез белка). Активны в отношении стрептококков, стафилококков и анаэробов. Применяют внутрь и парентерально при заболеваниях брюшной полости, пневмонии и др. Побочное действие: аллергии, псевдомембранозный колит (клостридии). Противопоказаны при тяжелых нарушениях печени и почек, беременности.
ПОЛИМИКСИНЫ
Полимиксин М, Полимиксин В
Полимиксины получены в начале 40-х годов и являются одним из первых классов природных антибиотиков.
Им свойственны узкий антибактериальный спектр и высокая токсичность.
Группа включает два препарата - полимиксин В, предназначенный для парентерального введения и полимиксин М, применяемый внутрь.
Оба препарата в настоящее время применяются крайне редко.
Механизм действия: избирательно влияют на элементы цитоплазматической мембраны. Эффект - БАКТЕРИЦИДНЫЙ.
Характеристика.
Полимиксин М не всасываются в желудочно-кишечном тракте при приеме внутрь, создавая высокие внутрикишечные концентрации.
Полимиксин В при парентеральном введении не создает высоких концентраций в крови.
Препарат плохо проникает в желчь, плевральную и синовиальную жидкости, воспалительные экссудаты. Не проходит через гематоэнцефалический барьер. В небольших количествах проникает через плаценту и в материнское молоко. Не метаболизируется, экскретируется почками в неизмененном виде.
Показания к применению.
Полимиксин В применяется, как препарат резерва при инфекции, вызванной синегнойной
Входит в состав ряда комбинированных средств (полижинакс, полидекса), применяемых местно для лечения инфекций в гинекологии и отоларингологии.
Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 142; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!