II. Опухоли органов грудной полости.
МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
Методы лучевой терапии делятся на наружные и внутренние в зависимости от способа подведения ионизирующего излучения к облучаемому очагу. Сочетание методов называют сочетанной лучевой терапией.
Наружные методы облучения — методы, при которых источник излучения находится вне организма. К наружным методам относятся методы дистанционного облучения на различных установках с использованием разного расстояния от источника излучения до облучаемого очага.
К наружным методам облучения относятся:
— дистанционная у-терапия;
— дистанционная, или глубокая, рентгенотерапия;
— терапия тормозным излучением высокой энергии;
— терапия быстрыми электронами;
— протонная терапия, нейтронная и терапия другими ускоренными частицами;
— аппликационный метод облучения;
— близкофокусная рентгенотерапия (при лечении злокачественных опухолей кожи).
Дистанционная лучевая терапия может проводиться в статическом и подвижном режимах. При статическом облучении источник излучения неподвижен по отношению к больному. К подвижным методам облучения относятся ротационно-маятниковое или секторное тангенциальное, ротационно-конвергентное и ротационное облучение с управляемой скоростью. Облучение может осуществляться через одно поле или быть многопольным — через два, три и более полей. При этом возможны варианты встречных или перекрестных полей и др. Облучение может проводиться открытым пучком или с использованием различных формирующих устройств — защитных блоков, клиновидных и выравнивающих фильтров, решетчатой диафрагмы.
|
|
|
При аппликационном методе облучения, например в офтальмологической практике, аппликаторы, содержащие радионуклиды, прикладывают к патологическому очагу.
Близкофокусную рентгенотерапию применяют для лечения злокачественных опухолей кожи, при этом расстояние от выносного анода до опухоли составляет несколько сантиметров.
Внутренние методы облучения — методы, при которых источники излучения вводят в ткани или в полости организма, а также применяют в виде радиофармацевтического препарата, введенного внутрь пациента.
К внутренним методам облучения относятся:
— внутриполостное облучение;
— внутритканевое облучение;
— системная радионуклидная терапия.
При проведении брахитерапии источники излучения с помощью специальных устройств вводятся в полые органы методом последовательного введения эндостата и источников излучения (облучение по принципу afterloading). Для осуществления лучевой терапии опухолей разных локализаций существуют различные эндостаты: метрокольпостаты, метрастаты, кольпостаты, проктостаты, стомататы, эзофагостаты, бронхостаты, цитоста- ты. В эндостаты поступают закрытые источники излучения, радионуклиды, заключенные в оболочку-фильтр, в большинстве случаев имеющие форму цилиндров, игл, коротких стерженьков или шариков.
|
|
|
При радиохирургическом лечении установками гамма-нож, кибернож осуществляют прицельное облучение малых мишеней с помощью специальных стереотаксических устройств с использованием точных оптических направляющих систем для трехмерной (three-dimensional — 3D) радиотерапии множественными источниками.
При системной радионуклидной терапии используют радиофармацевтические препараты (РФП), вводимые пациенту внутрь, соединения, тропные к определенной ткани. Например, путем введения радионуклида йода проводят лечение злокачественных опухолей щитовидной железы и метастазов, при введении остеотропных препаратов — лечение метастазов в кости.
Виды лучевого лечения.
Различают радикальную, паллиативную и симптоматическую цели лучевой терапии. Радикальную лучевую терапию проводят с целью излечения больного с применением радикальных доз и объемов облучения первичной опухоли и зон лимфогенного метастазирования.
|
|
|
Паллиативное лечение, направленное на продление жизни больного путем уменьшения размеров опухоли и метастазов, выполняют меньшими, чем при радикальной лучевой терапии, дозами и объемами облучения. В процессе проведения паллиативной лучевой терапии у части больных при выраженном положительном эффекте возможно изменение цели с увеличением суммарных доз и объемов облучения до радикальных.
Симптоматическую лучевую терапию проводят с целью снятия каких- либо тягостных симптомов, связанных с развитием опухоли (болевой синдром, признаки сдавления сосудов или органов и др.), для улучшения качества жизни. Объемы облучения и суммарные дозы зависят от эффекта лечения.
Режимы дозирования
Лучевую терапию проводят с различным распределением дозы облучения во времени. В настоящее время применяют:
— однократное облучение;
— фракционированное, или дробное, облучение;
— непрерывное облучение.
Примером однократного облучения служит протонная гипофизэктомия, когда лучевую терапию выполняют за один сеанс. Непрерывное облучение происходит при внутритканевом, внутриполостном и аппликационном методах терапии.
|
|
|
Фракционированное облучение является основным методом подведения дозы при дистанционной терапии. Облучение проводят отдельными порциями, или фракциями. Применяют различные схемы фракционирования дозы:
— обычное (классическое) мелкое фракционирование — 1,8—2,0 Гр в день 5 раз в неделю; СОД (суммарная очаговая доза) — 45—60 Гр в зависимости от гистологического вида опухоли и других факторов;
— среднее фракционирование — 4,0—5,0 Гр в день 3 раза в неделю;
— крупное фракционирование — 8,0—12,0 Гр в день 1—2 раза в неделю;
— интенсивно-концентрированное облучение — 4,0—5,0 Гр ежедневно в течение 5 дней, например в качестве предоперационного облучения;
— ускоренное фракционирование — облучение 2—3 раза в сутки обычными фракциями с уменьшением суммарной дозы за весь курс лечения;
— гиперфракционирование, или мультифракционирование — дробление суточной дозы на 2—3 фракции с уменьшением дозы за фракцию до 1,0—1,5 Гр с интервалом 4—6 ч, при этом продолжительность курса может не измениться, но суммарная доза, как правило, повышается;
— динамическое фракционирование — облучение с различными схемами фракционирования на отдельных этапах лечения;
— сплит-курсы — режим облучения с длительным перерывом на 2—4 нед в середине курса или после достижения определенной дозы;
— низкодозный вариант фотонного тотального облучения тела — от 0,1— 0,2 Гр до 1—2 Гр суммарно;
— высокодозный вариант фотонного тотального облучения тела от 1—2 Гр до 7—8 Гр суммарно;
— низкодозный вариант фотонного субтотального облучения тела от 1—1,5 Гр до 5—6 Гр суммарно;
— высокодозный вариант фотонного субтотального облучения тела от 1—3 Гр до 18—20 Гр суммарно;
— электронное тотальное или субтотальное облучение кожи в различных режимах при ее опухолевом поражении.
Величина дозы за фракцию имеет большее значение, чем общее время курса лечения. Крупные фракции более эффективны, чем мелкие. Укрупнение фракций при уменьшении их числа требует уменьшения суммарной дозы, если не изменяется общее время курса.
Различные варианты динамического фракционирования дозы хорошо разработаны в МНИОИ имени П. А. Герцена. Предложенные варианты оказались гораздо эффективнее, чем классическое фракционирование или подведение равных укрупненных фракций. При проведении самостоятельной лучевой терапии или в плане комбинированного лечения используют изо- эффективные дозы при плоскоклеточном и аденогенном раке легкого, пищевода, прямой кишки, желудка, гинекологических опухолях, саркомах мягких тканей. Динамическое фракционирование существенно повысило эффективность облучения за счет увеличения СОД без усиления лучевых реакций нормальных тканей.
Величину интервала при сплит-курсе рекомендуется сокращать и до 10— 14 дней, так как репопуляция выживших клоновых клеток появляется в начале 3-й недели. Тем не менее при расщепленном курсе улучшается переносимость лечения, особенно в случаях, когда острые лучевые реакции препятствуют проведению непрерывного курса. Исследования показывают, что выживающие клоногенные клетки развивают настолько высокие темпы репопуляции, что для компенсации каждый дополнительный день перерыва требует прибавки примерно 0,6 Гр.
Реакции организма на лечебное лучевое воздействие, послелучевой период
Лучевая терапия опухолей сопровождается общими и местными реакциями. При современной технологии облучений эти реакции, как правило, не достигают тяжелой степени. Тем не менее врач должен быть ознакомлен с их проявлениями и обязан принять все меры для их предотвращения и лечения.
Выраженность общей реакции организма зависит от области, подвергающейся облучению, интегральной поглощенной дозы и ритма облучения. Наиболее выраженную реакцию вызывает облучение всего тела или значительных его частей. Меньшие изменения возникают при воздействии в той же дозе на отдельные органы (локальное облучение). Реакция сильнее, если в зону облучения попадают органы грудной и брюшной полостей, малого таза, и значительно слабее при воздействии на конечности. Разделение суммарной дозы на фракции и проведение облучений с интервалами способствуют уменьшению выраженности лучевых реакций. Заметим, что общая реакция организма связана не только с прямым действием ионизирующей радиации, но и с повреждением опухоли и всасыванием продуктов распада тканей.
Общая реакция проявляется в снижении тонуса, вялости, повышенной раздражительности. Пациент жалуется на отсутствие аппетита, иногда тошноту бессонницу или, наоборот, сонливость, головокружения, болевые ощущения в суставах. Нередко отмечаются нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: одышка, тахикардия, аритмии, понижение артериального давления. Часто регистрируются симптомы поражения пищеварительных органов: усиленная саливация или, наоборот, сухость во рту, чувство саднения в глотке, горечь или металлический привкус во рту, отрыжка, жажда, метеоризм, боли в животе, понос. Характерно уменьшение массы тела. Объективным показателем общей лучевой реакции служит уменьшение числа лейкоцитов в периферической крови, поэтому клинический анализ крови нужно производить каждые 5—7 дней.
С целью предупреждения и «смягчения» симптомов общей лучевой реакции больному назначают богатое витаминами питание с достаточным количеством жидкости. Определенную пользу приносит лечебная физкультура. Применяют комплекс лекарственных средств, включающий антигистаминные препараты, вещества антитоксического действия и стимуляторы кроветворения, особенно лейкопоэза. При необходимости прибегают к переливаниям небольшого количества (100—150 мл) одногруппной крови или лейкоцитной массы. В случае развития воспалительных процессов назначают антибиотики.
Дистанционное облучение неизбежно связано с местными лучевыми реакциями кожи и слизистых оболочек. К числу реакций кожи относятся ее покраснение (эритема) и сухой радиодерматит. Легкое покраснение кожи наблюдается уже в первые часы и дни после облучения и объясняется вазомоторными расстройствами. Стойкая эритема появляется через 1—2 нед после начала лечения и сопровождается небольшой болезненностью и отечностью кожи в зоне облучения. После прекращения лучевого воздействия покраснение кожи уменьшается и начинается ее мелкое шелушение. Затем отмечается пигментация, которая может сохраняться длительное время.
При более интенсивном и продолжительном облучении эритема более яркая, отечность выражена резче. Эпидермис истончается. Развивается сухой радиодерматит. Он завершается отслойкой эпидермиса целыми пластами. Кожа еще долго шелушится, остается сухой и пигментированной.
При использовании правильной методики лучевого лечения мокнущий (влажный) радиодерматит не должен развиваться. При его появлении кожа инфильтрирована, на ней образуются пузырьки, наполненные серозной жидкостью. После отторжения эпидермиса возникает мокнущая ярко-розовая поверхность со скудным отделяемым. Она постепенно эпителизирует ся, но кожа долго шелушится и остается неравномерно пигментированной.
С целью уменьшения лучевых реакций поля облучения присыпают индифферентной пудрой. После развития эритемы их смазывают рыбьим жиром или облепиховым маслом.
При внутритканевой гамма-терапии реакции кожи выражены сильнее. Сосочки кожи теряют свой покров, на облученной поверхности появляются пузырьки с серозным содержимым. Возникает мокнущий радиодерматит. Область поражения нередко покрывается пленкой фибрина. Эпителизация продолжается 2—3 нед. Впоследствии кожа сохраняет темную окраску, лишена волосяного покрова. Для лечения экссудативного радиодерматита применяют повязки с борной жидкостью, преднизолоновой или метилурациловой мазью.
Реакция слизистых оболочек на облучение начинается с гиперемии и отечности, усиливающихся с увеличением дозы. Слизистая оболочка теряет блеск, кажется помутневшей и уплотненной. Затем происходит десквамация эпителия и появляются одиночные эрозии покрытые не-кротическим налетом - пленкой. Так возникают островки пленчатого радиоэпителиита. Далее следует фаза сливного пленчатого эпителиита - на ярко-красном фоне определяется эрозированная поверхность, покрытая белым фибринозным налетом. По окончании облучений в течение 10—15 дней происходит эпителизация эрозий, после чего еще некоторое время отмечаются отечность и гиперемия слизистой оболочки.
Лучевые реакции слизистых оболочек болезненны. При облучении полости рта болезнен прием пищи, при облучении глотки и пищевода может возникнуть дисфагия, при облучении гортани наблюдается охриплость. В случае облучения живота нередко возникают тенезмы, отмечается частый жидкий стул со слизью. Дело в том, что слизистая оболочка тонкой кишки особенно чувствительна к ионизирующей радиации. При развитии лучевого цистита больные жалуются на болезненное и частое мочеиспускание.
С целью предупреждения и при лечении лучевых реакций слизистых оболочек производят санацию облучаемых полостей, запрещают употреблять раздражающую пищу, спиртные напитки, курить. Полости промывают слабыми дезинфицирующими растворами и вводят в них витаминизированные масла (рыбий жир, растительное или облепиховое масло и др.) попеременно с 1 % раствором новокаина, проводят орошение 5—10 % раствором димексида.
Лучевые реакции — неизбежный спутник лучевого лечения. Однако, к сожалению, радикальная терапия в ряде случаев может приводить к местным лучевым повреждениям. По данным М.С.Бардычева (1988), их частота достигает 10 %. Как следствие интенсивных курсов облучений могут возникать лучевые повреждения разных органов и тканей. На практике приходится наблюдать подкожные лучевые склерозы, некрозы, язвы, пневмониты, энтероколиты, ректосигмоидиты, лучевые дистрофические повреждения костей, отек конечностей в результате расстройства крово- и лимфообращения, а также такое тяжелое осложнение, как лучевой миелит.
Местные лучевые повреждения делят на ранние и поздние. К ранним причисляют повреждения, развившиеся в процессе лучевой терапии или в течение 3 мес после ее завершения. К поздним лучевым повреждениям относят такие, которые возникли в любые сроки по истечении 3 мес после лучевой терапии.
Ранние повреждения наблюдаются главным образом в тех случаях, когда суммарная лучевая доза на 30—50 % выше толерантности облучаемых тканей. Если суммарная доза не превышает толерантность тканей или превышает ее ненамного, то лучевые повреждения могут развиться в отдаленные сроки, особенно при неблагоприятных дополнительных обстоятельствах (механическая или химическая травма поля облучения, инсоляция и т.д.). В этих условиях нарушения жизнедеятельности кожи способствуют возникновению лучевого некроза и затем образованию язвы. Лучевые язвы характеризуются стойкостью, нередко для их ликвидации требуется хирургическое лечение - пересадка кожи на поверхность грануляции или иссечение пораженного участка с последующей пластикой.
Лечение местных лучевых повреждений должно быть комплексным. Оно состоит в проведении общеукрепляющей терапии и местном применении противовоспалительных и рассасывающих лекарственных средств. При безуспешности длительного консервативного лечения выполняют оперативное вмешательство.
Строгое клинико-дозиметрическое и радиобиологическое обоснование и гибкое планирование лучевой терапии позволяют в большинстве случаев избежать тяжелых осложнений. Однако, принимая во внимание длительный период реабилитации, лучевой терапевт совместно с врачами соответствующих специальностей должен длительно наблюдать за больным, осуществляя мероприятия, направленные на предупреждение и лечение возможных последствий облучения. Цена излечения опухоли с помощью лучевой терапии не должна быть чрезмерно высокой.
После периода реабилитации пациент может находиться в обычных для него бытовых или производственных условиях, но соблюдать данные ему рекомендации и периодически являться на диспансерное обследование.
II. Опухоли органов грудной полости.
К органам дыхания относят: гортань и трахею, бронхи и, непосредственно, легкие. Кроме того, в грудной клетке находится сердце, крупные сосуды, такие как, аорта, полые вены, легочные артерии, а так же пищевод, жировая клетчатка и лимфатические узлы. Все перечисленные структуры и органы находятся в, так называемом, средостении - пространство, ограниченное с двух сторон легкими, сзади - позвоночником, спереди - грудиной. Здесь часто встречаются опухоли и кисты, большой процент которых носят злокачественный характер. Кроме вышеуказанных органов в средостении располагается тимус - железа кроветворения, хорошо развита у детей, у взрослых особой функции не несет и замещается жировой тканью. Из тимуса часто исходят высокозлокачественные крайне агрессивные опухоли, носящие название тимомы. Так же, в средостении могут располагаться нижние отделы увеличенной щитовидной железы, носящие название загрудинного зоба, которые очень часто становятся источником раковых опухолей и подлежат удалению.Легкие располагаются в плевральных мешках, покрывающие легкие снаружи и выстилающие грудную клетку изнутри, между листками плевры находится небольшое количество жидкости, смазывающей легкие и препятствующей трению их. Довольно часто встречаются опухоли плевры - выстилки легких, носящие название мезотелиом, они могут быть как доброкачественными, так и злокачественные, последние очень опасны, они плохо реагируют на лечение, а удалить их не всегда удается.Кроме того, в грудной клетке находится диафрагма. Она разграничивает грудную и брюшную полости друг от друга, сохраняя герметичность органов грудной клетки, непосредственно участвуя в акте дыхания. Диафрагма сокращается и приподнимается в фазу вдоха, расслабляется и опускается в фазу выдоха. При нарушении работы диафрагмы больного беспокоят проблемы с дыханием: одышка, тяжесть в грудной клетке, нехватка воздуха. Опухоли диафрагмы встречаются крайне редко, чаще в нее прорастают опухоли соседних органов: легкого, плевры, печени, желудка или пищевода.
Так же, довольно часто, встречаются опухоли костей грудной клетки: ребер, грудины, ключиц. Особенно опасны данные опухоли у молодых людей, носят название остеосарком (от лат. «остео»- кость). Данные опухоли высокозлокачественные, быстро растут и дают метастазы, плохо поддаются лечению.Очень часто встречаются вторичные изменения органов грудной клетки - метастазы опухолей других органов. В легкие способны метастазировать опухоли практически любых органов, чаще всего это опухоли молочной железы, кишечника, почки и самого легкого. Так же втречаются метастазы в кости грудной клетки: ребра, позвонки, грудину.Опухоли сердца встречаются крайне редко. Небольшую опухоль можно удалить, если она не затрагивает жизненно важных структур, таких как проводящие пути сердца. В некоторых случаях встречаются метастазы других злокачественных опухолей в сердце. Симптомами являются: одышка, сердцебиение, боли в груди и плече. Такие больные длительно лечатся у кардиолога по поводу сердечной недостаточности или болей в сердце. Диагноз устанавливают на основании ультразвукового исследования сердца и компьютерной томографии грудной клетки.
Злокачественные опухоли легких
Опухоли легких можно разделить на две группы: опухоли бронхов и опухоли ткани легкого, первые называются центральными, последние носят название периферических. Центральные опухоли легких наиболее трудны для диагностики, на начальных стадиях они не всегда заметны, можно заподозрить опухоль лишь по некоторым косвенным признакам, с этим связана поздняя выявляемость опухолей бронхиального дерева. Опухоли ткани легкого легко заметны на рентгенограмме, даже при небольших размерах, но никаких симптомов, на ранней стадии, не вызывают. Прогноз при раке легких зависит от стадии заболевания. При небольших опухолях и начальной стадии прогноз, практически всегда, благоприятен, выживаемость больных после операции высокая. При наличии опухоли 3 стадии прогноз выздоровления сомнителен, даже при условии полного удаления опухоли, заболевание может вернуться через некоторое время, особенно в течение первого года. При 4 стадии опухоли, наличии метастазов, более 3 лет не проживает ни один пациент.
Злокачественные опухоли пищевода
В грудной полости, позади сердца и крупных сосудов, в заднем отделе средостения и на передней поверхности позвоночника располагается пищевод. Он плотно фиксирован к окружающим органам и тесно связан с ними. Ввиду тесных взаимоотношений между близлежащими органами грудной клетки и пищеводом, некоторые заболевания этого органа могут давать тяжелые осложнения. Так, воспаления и травмы пищевода приводят к вовлечению в процесс окружающей жировой клетчатки, трахеи, сердечной сумки, то есть тяжелому инфекционному заболеванию - медиастиниту (лат. «медиастинум»- средостение), часто приводящему к гибели пациентов.Опухоли пищевода, в первую очередь, приводят к сужению просвета пищевода и нарушению прохождения пищи- дисфагии, вплоть до полной невозможности прохождения жидкости.
Злокачественные опухоли пищевода быстро прорастают его стенку и переходят на окружающие органы: трахею, крупные сосуды, легкие, что делает невозможным их удаление.Рак пищевода, без лечения, может привести к гибели больного от истощения.Лечится рак пищевода очень плохо, в связи с анатомическими особенностями органа и быстрым распространением опухоли на соседние структуры грудной клетки.
Злокачественные опухоли средостения
Опухоли средостения встречаются довольно часто, это могут быть: опухоли тимуса - тимомы, опухоли лимфатической ткани и лимфоузлов - лимфомы и лимфосаркомы, опухоли без четкой органной принадлежности, опухоли из жировой ткани - лопосаркомы, опухоли из нервной ткани и другие.
Тимомы
Тимомы - опухоли зобной железы - тимуса. Тимус располагается за грудиной, лежит на передней поверхности крупных сосудов средостения и бифуркации трахеи. Пациентов долгое время ничего не беспокоит. Опухоль находят случайно или при наличии таких симптомов как: одышка, затруднение дыхания, в результате давления опухоли на трахею и крупные бронхи. Симптомы опухолей средостения, кроме того, могут быть боли в грудной клетке - за грудиной, отдающие в спину или лопатки, слабость, отеки верхней половины грудной клетки, шеи и лица. Высокозлокачественные и агрессивные опухоли, тимомы, растут довольно быстро, единственным методом лечения является хирургический - полное удаление опухоли. Тимомы не чувствительны к терапевтическим методам воздействия: химиотерапии и лучевому лечению. Опасность данных опухолей заключается в быстром агрессивном росте и прорастании окружающих органов, что делает невозможным их удаление.
Лимфомы и лимфосаркомы
Опухоли из лимфатической ткани - лимфомы и лимфосаркомы - наиболее часто встречающиеся опухоли средостения, особенно у молодых пациентов. Симптомы аналогичны опухолям тимуса, но кроме того, могут появляться изменения в близлежащих лимфатических узлах - надключичных и шейных, в виде их увеличения, слияния в конгломераты. Наличие увеличенных лимфатических узлов над ключицей и на шее часто является первым симптомом заболевания и заставляет больных обратиться к врачу. Крупные лимфомы и лимфосаркомы обычно не удаляют, их лечат с помощью химиотерапии. Прогноз при лимфомах, при адекватном лечении, обычно, благоприятен, часто наступает полное выздоровление больных. При лимфосаркомах прогноз плохой, опухоли практически не реагирую на лечение, быстро приводят к гибели больных от осложнений.
Злокачественные опухоли плевры
Плевра - тонкая серозная оболочка, покрывающая поверхность легких и грудную клетку изнутри. Причиной развития данных опухолей является контакт с ядовитыми веществами, чаще всего с асбестом, на техническом производстве.Опухоль растет на поверхности легкого или непосредственно на грудной стенке, врастает в мягкие ткани, нервы или легкое. Опухоли плевры в некоторых случаях вызывают скопление жидкости в плевральной полости, ввиду нарушения нормальных процессов всасывания и образования серозной жидкости. Симптомы опухолей плевры: одышка, связанная с наличием жидкости в плевральной полости, боли в грудной клетке или в определенной точке, сухой надсадный кашель, тяжесть в груди, подъемы температуры, слабость.Лечение: возможно удаление опухоли при условии отсутствия жидкости в плевральной полости и наличия единственной опухоли. При невозможности удаления используют химиотерапию, но эффект от лечения наступает не всегда, так как опухоль практически не чувствительна к лекарственным препаратам. Больные быстро погибают от истощения и прогрессирующего развития опухолевого процесса.
Лучевая терапия:
1.Рак легкого. Лучевая терапия проводится по радикальной программе с паллиативной целью и в рамках комбинированного лечения. Радикальная лучевая терапия возможна лишь у больных I—II стадий, у которых есть противопоказания к операции или в случае отказа от нее. Паллиативную лучевую терапию проводят больным с метастазами во всех группах узлов средостения, при их наличии в подключичных лимфатических узлах, после выявления большой распространенности опухоли в процессе пробной торакотомии.
При выраженном положительном эффекте участи больных меняют план лечения на радикальный.Лучевую терапию осуществляют на дистанционных гамма-установках, линейных ускорителях и бетатронах с применением радиомодификаторов — гипербарической оксигенации, гипертермии и др.
Дистанционное облучение не проводят у больных с обильным кровохарканьем или кровотечением, наличием специфического плеврита, множественных отдаленных метастазов, обширного прорастания в сосуды средостения, трахею, пищевод. Тяжелая интоксикация, выраженные лейкопения и тромбоцитопения, декомпенсация легочно-сердечной, сердечно-сосудистой систем также являются препятствием для проведения лучевой терапии.
Лучевую терапию центрального рака легкого проводят с двух встречных фигурных полей сложной конфигурации, при необходимости с подключением третьего дополнительного поля. В поля облучения включают опухоль, метастазы в лимфатических узлах (бронхолегочные, корневые, верхние и нижние трахеобронхиальные, паратрахеальные) или зоны их локализации. После достижения суммарной очаговой дозы 45— 50 Гр рекомендуется уменьшить поля облучения и довести дозу облучения до 70-80 Гр.
При лучевой терапии периферического рака легкого в объем облучения включают опухоль, зоны регионарных лимфатических узлов и соединяющую их «дорожку» от опухоли к корню легкого. Иногда приходится формировать отдельные поля для опухоли, расположенной субплеврально, и зон регионарных лимфатических узлов. Суммарные дозы такие же, как при лечении центрального рака легкого.
Паллиативная лучевая терапия отличается от радикальной уменьшением суммарной очаговой дозы до 40—45 Гр.
При компрессионном синдроме, обусловленном сдавлением верхней полой вены увеличенными лимфатическими узлами средостения, облучение начинают через переднее прямоугольное поле разовой дозой 1 Гр, затем при уменьшении компрессии проводят лучевую терапию в обычном режиме фракционирования до суммарной поглощенной дозы 25—35 Гр. У 70—85 % больных это позволяет ликвидировать тяжкие клинические симптомы компрессионного синдрома. Участи пациентов с выраженной положительной динамикой облучение может быть продолжено до дозы 45—50 Гр.
При комбинированном лечении применяют пред- и послеоперационные курсы лучевой терапии. Предоперационное облучение проводят у больных с относительно ограниченными новообразованиями или с целью перевода неоперабельной опухоли в операбельную. При этом используют методику интенсивно-концентрированного облучения с разовой дозой 4 Гр, суммарной дозой 20 Гр с условием проведения операции через 2—5 дней или методику динамического фракционирования дозы, при которой в течение 3 дней подводят разовые дозы 4 Гр, затем по 2 Гр ежедневно до суммарной дозы 30 Гр с планированием операции через 5—7 дней. При проведении облучения по классической методике подводят суммарную дозу 40 Гр по 2 Гр ежедневно. В зону облучения включают первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования. Лечение чаще всего проводят с двух противолежащих полей, размеры и форма которых зависят от особенностей распространения опухоли.
Послеоперационное облучение обычно также осуществляется с противолежащих полей через 3—4 нед после операции. Суммарные очаговые дозы при этом колеблются от 40 до 50 Гр и зависят от степени радикальности операции, гистологического строения, а также особенностей распространения удаленной опухоли. В объем облучения включают культю бронха и средостение.
При лечении больных распространенным и/или мелкоклеточным раком легкого используют субтотальное облучение тела (СТОТ). Облучению при этом подвергается верхняя половина тела, разовые дозы составляют 1,8—2 Гр, суммарные — 16—20 Гр. СТОТ применяют как вводный курс при мелкоклеточном раке легкого, затем поля переформировываются и продолжается облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования. СТОТ может использоваться также как альтернатива химиотерапии, особенно в тех случаях, когда возможности лекарственного лечения исчерпаны. В схемы лечения распространенного или генерализованного мелкоклеточного рака легкого помимо СТОТ нередко включают профилактическое или лечебное облучение головного мозга. Такое облучение проводят с двух встречных височных полей в обычном режиме фракционирования до достижения суммарных очаговых доз порядка 20—30 Гр.
Удаление одиночного метастаза из головного мозга улучшает прогноз: 5-летняя выживаемость при этом составляет 10—20 %. После операции можно провести облучение головного мозга, поскольку общая и безрецидивная выживаемость после комбинированного лечения по поводу одиночного метастаза в головном мозге выше, чем после лучевой терапии.
Альтернативным методом лечения является стереотаксическое облучение метастаза (с последующим облучением головного мозга или без него). Этот метод используют при одиночных метастазах, хирургический доступ к которым невозможен, или при нескольких метастазах.
Симптоматическая лучевая терапия чаще всего применяется при костных метастазах рака легкого. Обычно для этого используют короткие курсы (4 Гр х 5; 6 Гр х 3; 8 Гр х 2), дающие выраженный анальгетический эффект. При метастатическом поражении печени также возможно ее облучение в дозах 30—40 Гр при условии достаточно эффективного облучения первичного очага и зон регионарного метастазирования.
В последние годы разрабатываются методы эндобронхиального лучевого лечения. Используют аппарат типа «Микроселектрон». Источником высокой мощности дозы излучения (12 Гр/ч) является радионуклид 1921г активностью 5—10 Ки. Брахитерапия проводится по принципу afterloading. При наличии стеноза бронхов вначале перед установкой эндобронхостатов для брахитерапии проводят аргоноплазменную реканализацию бронхиального дерева.
2.Рак пищевода. Основными методами лечения рака пищевода являются хирургический, лучевой и комбинированный. Радикальное хирургическое лечение выполняются менее чем у 10 % больных с впервые выявленным раком пищевода. Хирургическое вмешательство при ранних стадиях рака пищевода делает вероятным радикальное излечение. При локализованном раке пищевода I—II стадий и отсутствии данных объективного обследования о наличии метастазов проводят органосохраняющее лечение: электро- и лазерную деструкцию опухоли. При этих стадиях можно провести лучевое лечение (дистанционное и сочетанное) по радикальной программе.
В настоящее время большинство больных нуждаются в комбинированном лечении. Предоперационное облучение проводятся с обязательным включением в объем облучения шейно-надключичных зон. Объем облучения устанавливают на основании полученных при обследовании данных о локализации, распространенности опухоли и с учетом для данной локализации регионарных путей лимфооттока. Суммарная очаговая доза составляет 40—45 Гр с использованием методики динамического фракционирования.
Через 10—14 дней после окончания предоперационного облучения проводят контрольное клиническое обследование для оценки эффекта и выработки дальнейшего плана лечения. Оценивают состояние опухоли: изменение ее протяженности по длиннику пищевода, степень стенозирования просвета органа, появление или увеличение в размерах изъязвления и т. п.
Планирование послеоперационной лучевой терапии зависит от проведенной операции. В объем облучения включают ложе пищевода от грудино- ключичного сочленения до диафрагмы и параэзофагеального лимфатического коллектора, а также паракардиальную область и шейно-надключичные зоны с подведением СОД 40—45 Гр в режиме классического фракционирования или по схеме динамического фракционирования дозы. Необходимо прицельно облучить до 60—65 Гр участки опухолевой ткани, которые не были удалены в средостении из-за технических проблем.
Облучение после операций, которые оказались паллиативными, проводят в режиме классического фракционирования или суперфракционирования дозы. В объем облучения включают ложе пищевода, области шейно- надключичных и паракардиальных лимфатических коллекторов. На ложе пищевода подводят до 50 Гр, на зоны регионарного метастазирования — 40-45 Гр.
Дистанционная лучевая терапия остается одним из главных методов паллиативного лечения рака пищевода. Используют гамма-излучение 60Со и тормозное излучение ускорителей с энергией 4—45 МэВ (преимущественно это дистанционное статическое и подвижное облучение). Низкие результаты лечения диктуют поиск новых методов лечения с возможностью подведения к опухоли пищевода большего уровня доз, чем это возможно при проведении дистанционного облучения.
В настоящее время в клиническую практику активно внедряются аппараты для брахитерапии с шагающим источником излучения. Одним из главных преимуществ брахитерапии является возможность подведения к патологическому очагу высоких доз облучения, значительно больших, чем в окружающих тканях. У части больных удалось с помощью такого облучения получить выраженный эффект и продолжить лучевое лечение по радикальной программе, что привело к длительной частичной, иногда полной ремиссии, а также к улучшению качества жизни больных. Используют брахитерапевтические установки с высокой мощностью дозы излучения. В качестве источника излучения применяют 1921г с активностью 5—10 Ки. Глубина референтной изодозы не превышает 10 мм от источника, что минимизирует воздействие на прилегающие к пищеводу жизненно важные органы. При этом дозу подводят равномерно с линией излучения до 24 см. Чаще всего проводят 3 сеанса облучения по 7 Гр с интервалом 7 дней. Брахитерапию сочетают с дистанционным облучением.
Проводят исследования по оценке эффективности применения аргоно- плазменной коагуляции и сочетанной лучевой терапии (брахитерапия + дистанционное облучение).
Лучевая терапия позволяет у 60—80 % больных добиться регресса опухоли и исчезновения или значительного уменьшения тягостных симптомов, однако благоприятные непосредственные результаты оказываются кратковременными. Пятилетний срок даже после «радикального» лучевого лечения переживают не более 6—10% больных.
III. Рак молочной железы.
Рак молочной железы — самая распространенная злокачественная опухоль у женщин. Заболеваемость и смертность от рака молочной железы за последние десятилетия продолжают возрастать. В мире ежегодно регистрируется более 1 миллиона случаев рака молочной железыВозникновение рака молочной железы связывают с нарушением функции органов, продуцирующих и участвующих в метаболизме гормонов — яичников, надпочечников, щитовидной железы, гипофиза, гипоталамической системы.
К предраковым заболеваниям относят мастопатию или дисплазию, в основе которых лежат нарушения гормонального статуса. Рак молочной железы, по данным гистологического исследования операционного материала, почти у половины пациенток сочетается с фиброаденоматозом.
Клиника рака молочной железы чаще всего заключается в появлении уплотнения в молочной железе. Отек железы или верхней конечности относятся к поздним симптомам, свидетельствующим о значительном местном или регионарном распространении процесса
ВОЗ в 2003 году была принята Международная гистологическая классификация опухолей молочной железы. В классификацию включены эпителиальные опухоли молочной железы, миоэпителиальные нарушения, мезенхимальные и фиброэпителиальные опухоли, опухоли соска, злокачественные лимфомы молочной железы, метастатические опухоли, опухоли мужской грудной железы.
Эпителиальные опухоли, в свою очередь, подразделяются на инфильтрирующие раки, предраковые изменения, включающие дольковые и протоковые неоплазии, внутри-протоковые папиллярные нарушения и доброкачественные эпителиальные пролиферативные нарушения. Инфильтрирующий протоковый рак молочной железы является наиболее распространенной формой, встречается в 80% случаев всех инфильтрирующих раков молочной железы. Имеются различные системы градации степени злокачественности опухолей.
Кроме гистологического варианта строения, для оценки прогноза течения заболевания и чувствительности к гормональному лечению определяют уровень рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов, прогестеронов и др.), через которые происходит действие гормонов на клетки опухоли.
По типу роста различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. Диффузная форма отличается быстрым ростом и плохим прогнозом. Диффузная форма подразделяется на диффузно-инфильтративную, отечную, отечно-инфильтративную, панцирную, инфламматорную (рожеподобный и маститоподобный рак). На прогноз влияют скорость роста опухоли, локализация в молочной железе, степень дифференцировки, стадия, число пораженных лимфатических узлов. Наличие метастазов в лимфатических узлах надключичной области является признаком генерализации процесса.
При раке молочной железы используют весь арсенал современной онкологии: хирургическое лечение, лучевую терапию, химио-, гормоно- и иммунотерапию, а также различные сочетания этих методов. Все лечебные мероприятия, используемые при раке молочной железы, разделяются на местнорегионарные (операция, лучевая терапия) и системные воздействия (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия).
Хирургический метод в качестве самостоятельного может радикально излечивать больных только при начальных формах неинвазивной карциномы in situ I (TIN0M0) и IIA (T2N0M0) стадий. При выполнении радикальной резекции после тщательного изучения гистологического материала устанавливают показания к послеоперационной лучевой терапии. Облучение оставшейся части молочной железы проводят при обнаружении неблагоприятных прогностических факторов: наличие долькового или внутрипротокового рака в первичной опухоли, очаги рака in situ в окружающих тканях и дисплазия эпителия III степени.
Лучевая терапия при лечении больных раком молочной железы, применяется в виде пред- или послеоперационного облучения, а также самостоятельно. Предоперационное облучение преследует несколько целей: уменьшить объем опухоли, перевести ее в операбельную форму, уничтожить пролиферирующие клетки опухоли и снизить вероятность диссеминации опухолевых клеток во время операции.
Предоперационная лучевая терапия рекомендуется во всех операбельных случаях, кроме начальных стадий с размерами опухоли не более 3 см. Показаниями к предоперационному облучению являются:
— размеры опухоли более Зсм в диаметре;
— наличие явных регионарных метастазов;
— фиксация опухоли к коже или грудной клетке;
— наличие изъязвлений кожи;
— отек кожи;
— быстрый рост опухоли.
При предоперационном облучении одновременному лучевому воздействию подвергаются молочная железа и зоны регионарного метастазирова ния. Облучение проводят на источниках высоких энергий. Используют статические и подвижные методики, поля сложной конфигурации, свинцовые блоки и т. п. Суммарные очаговые дозы составляют 40—50 Гр, подведенные за 4—5 нед. Существуют различные варианты предоперационного дистанционного облучения с подведением суммарных доз, эквивалентных 40—50 Гр, подведенных методом классического фракционирования.
1. При локализации опухоли в наружных квадрантах проводят концентрированное облучение, при котором на молочную железу ежедневно в течение 5—6 дней подводят по 5 Гр, а на зоны регионарного метастазирования (подмышечно-подключичную область) — по 4 Гр. Через 1—3 дня осуществляют операцию. Надключичную и парастернальную зоны облучают через 10—14 дней после операции, подводя на каждую область методом классического фракционирования 44—46 Гр.
2. Вариантом концентрированного предоперационного воздействия является однократное облучение молочной железы и подмышечно-подключичной области в дозе 10 Гр. Операцию в этом случае также выполняется через 1—3 дня.
3. При явных регионарных метастазах, центрально-медиальных локализациях опухолей, размерах новообразований более Зсм все зоны облучают одновременно разовыми дозами 1,8—2,0 Гр до суммарной дозы на молочную железу 45—50 Гр, подмышечно-подключичные области — 35—40 Гр, надключичные — 45 Гр, парастернальные — 45 Гр. На явно выраженные регионарные метастазы дозу доводят до 55—60 Гр. Операцию в этих случаях производят через 3—4 нед после окончания облучения, обычно к этому времени выраженные лучевые реакции стихают.
4. В схемах предоперационного лечения используют также локальную гипертермию в сочетании с облучением, а также регионарную химиотерапию через катетер, установленный во внутреннюю грудную артерию. Эти воздействия сочетают с облучением, как правило, концентрированным, и используют у больных с инфильтративно-отечными опухолями, новообразованиями больших размеров и т. п.
Послеоперационное облучение выполняют у больных, лечение которых было начато с операции, несмотря на большие размеры опухоли, неблагоприятную локализацию, наличие регионарных метастазов. Такое облучение начинают на 12—14-й день после операции, в зону лучевого воздействия включают область операционного рубца и зоны регионарного метастазирования. Дозы от послеоперационного облучения при обычном фракционировании доводят на область рубца до 50—60 Гр, на регионарные области — до 45—50 Гр. Для послеоперационного лучевого воздействия на парастернальные зоны применяют также методы контактного облучения, реализуемые на аппарате типа Microselectron. Внутреннюю грудную артерию используют в качестве естественного проводника для гибкого интрастата. Создается четко отграниченное дозное поле для облучения цепочки парастернальных лимфатических узлов.
Послеоперационное облучение широко используют при проведении органосохраняющих операций у больных с ограниченными опухолями. В этих случаях применяют также гормональное и химиотерапевтическое воздействие. При правильно определенных показаниях и адекватном лечении стойкое излечение отмечается более чем у 90 % этих больных.
Паллиативную лучевую терапию при рецидивах опухоли или при наличии отдаленных метастазов проводят на выявленные очаги до дозы 40—45 Гр.
Симптоматическое облучение часто используют для достижения быстрого анальгезирующего эффекта при костных метастазах РМЖ. При этом обычно применяют разовые дозы 4—7 Гр, а суммарные — 20—25 Гр.
При лечении больных РМЖ с метастазами в кости скелета применяют дистанционную локальную лучевую терапию, а также внутритканевую терапию препаратами, содержащими радионуклид стронция. При генерализованных формах РМЖ с множественными костными метастазами в качестве паллиативного лечения используют гипофизэктомию, которая может осуществляться в том числе лучевым методом. Целесообразно проводить протонную гипофизэктомию.
Современные методы лечения позволяют получить показатели 5-летней выживаемости при I стадии рака у 96 %, IIA — у 80 %, IIIA — у 87 %, IIIB — у 67
Список литературы.
1.Г.Е.Труфанов «Лучевая терапия»
2. Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк «Медицинская радиология»
3. В.И. Чисов «Онкология»
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 48; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!