И ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST .
Код протокола: …….
Цель этапа: Цель поддержание функции жизненноважных систем и органов, стабильной гемодинамики.
Код (коды) по МКБ10
I20 стенокардия (грудная жаба)
I20.0 нестабильная стенокардия
I21 острый инфаркт миокарда
I21.4 острый субэндокардиальный инфаркт миокарда
Определение: Острый коронарный синдром - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате недостаточности коронарного кровообращения. Является самой распространенной причиной смерти и инвалидизации населения.
Классификация: нестабильная стенокардия:
§ Впервые возникшая
§ Прогрессирующая
§ спонтанная
инфаркт миокарда:
· величине и глубине поражения сердечной мышцы: нетрансмуральный ИМ - очаг некроза расположен в субэндокардиальных или интрамуральных отделах сердечной мышцы;
· По характеру течения заболевания: первичный, повторный, рецидивирующий;
· По локализации: переднесептальный (переднее перегородочный), передневерхушечный, переднебоковой, преднебазальный (высокий передний), распространенный передний, заднедиафрагмальный (нижний), заднебоковой, заднебазальный, распространенный задний;
· По стадии заболевания: острейший, острый, подострый, постинфарктный периоды;
· По наличию осложнений: неосложненный, осложненный.
|
|
|
Диагностические критерии: главным клиническим признаком нестабильной стенокардии и ИМ является ангинозная боль. По силе боль варьирует от сравнительно нетяжелой до чрезвычайно сильной, нетерпимой. Больные характеризуют её как сжимающие, давящие, реже жгучая, разрывающая, раздирающая, кинжальная, обычно локализуется за грудиной, реже в левой половине грудной клетке или в эпигастрии, иррадиирует ,в левое плечо, лопатку, шею, предплечье, кисть. Начало боли внезапное, длительность более 30 минут, не купируется повторным приемом нитратов. У части больных ведущими симптомами могут быть инспираторная одышка, бледность, мраморность, цианоз кожных покровов, холодный липкий пот, страх смерти, возбуждение или угнетение больного. При объективном обследовании выявляется бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот, тоны сердца глухие, артериальное давление незначительно снижается, преимущественно систолическое, но иногда может слегка повышаться или ИМ развивается на фоне гипертонического криза. Увеличение частоты дыхания, одышка.
n Впервые возникшая стенокардия: Называется так потому, что ангинозные приступы до этого у больного отсутствовали. Длительность течения впервые возникшей стенокардии определяется 4 неделями с момента возникновения первого ангинозного приступа. Ангинозные приступы у одного и того же больного на протяжение короткого периода времени отличаются по своей выраженности, тяжести, продолжительности. Приступы стенокардии могут возникать под влиянием физических нагрузок небольшой интенсивности. Нередко они протекают тяжело, сопровождаются резким ухудшением состояния, одновременно появляется чувство страха, одышка, тахикардия, обильный холодный липкий пот, резкая общая слабость.
|
|
|
n Прогрессируюшая стенокардия напряжения: У больных, длительно страдающих стенокардией, процесс как бы обостряется. Ангинозные приступы учащаются, становятся более тяжелыми и продолжительными, часто изменяется зона иррадиации. Прогрессирующая стенокардия может проявляться в нескольких клинических формах. В одних случаях резко учащается число ангинозных приступов без существенного изменения их характера. В других случаях увеличивается длительность и интенсивность болевых приступов, расширяются болевые зоны и участки иррадиации. К приступам стенокардии напряжения могут присоединяться ангинозные приступы в покое. Ухудшение состояния происходит на фоне прежней физической нагрузки. Нитроглицерин в привычных дозах не дает прежнего эффекта. Ее развитию способствуют стрессовые ситуации, физическое перенапряжение, резкие колебания артериального давления, нерациональное питание, нарушения сердечного ритма и другие неблагоприятные факторы.
|
|
|
n Спонтанная стенокардия: Эта форма стенокардии проявляется рядом специфических симптомов. Ангинозные приступы при ней возникают внезапно, без связи с физическими нагрузками, часто протекают циклично, появляясь в одно и тоже время, часто ночью. Боли могут иметь обычную локализацию, значительно более выражены по силе и продолжительности, длятся 10-15 минут и более. Морфологической основой спонтанной стенокардии является спазм крупных, чаще субэпикардиальных, артерий.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Электрокардиография - основной метод диагностики нарушений коронарного кровообращения на догоспитальном этапе. ЭКГ позволяет выявить смещение сегментаST, инверсию зубцаT. Смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии более чем на 2мм, появление сглаженного, двухфазного, отрицательного зубца T свидетельствуют об ишемии миокарда. При интрамуральном расположении очага ишемии или некроза наблюдаются изменения зубца Т.
|
|
|
Определение маркеров некроза кардиомиоцитов. Наиболее чувствительным и специфичным является определение концентрации тропонинов Tи I. Некроз кардиомиоцитов сопровождается сравнительно быстрым и значительным повышениием концентрации тропонинов. Уровень тропонина Т определяется с помощью экспресс теста. При нестабильной стенокардии уровень тропонина Т не повышается, при инфаркте миокарда – повышен.
Тактика оказания медицинской помощи:
Ø Физический и эмоциональный покой
Ø Нитраты таблетки или аэрозоль, при необходимости повторно под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей) (соблюдать осторожность при САД < 90 мм рт. ст.).
Ø Оксигенотерапия Кислород – подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.
Антитромбоцитарная терапия Ацетилсалициловая кислота - следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой, составляющей 150–300 мг.
Клопидогрел – нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 лет - 75 мг.
Антикоагулянты прямого действия, при необходимости выбор из ниже перечисленных:
Фондапаринукс –(2,5 мг в день п/к ) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности в отношении антикоагуляции
Эноксапарин – (1 мг/кг дважды в день п/к) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет
Нефракционированный гепарин ( НФГ) – (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) показано применение внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД).
Ø Купирование болевого синдрома - титруемое в/в введение опиодов: морфин при продолжающейся боли 4-8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг каждые 5-15 мин. До купирования боли или появления побочных эффектов.
Ø Для улучшения коронарноно кровообращения изосорбита динитрат 10 мг. внутривенно капельно медленно под контролем АД.
Ø При отсутствии противопоказаний ß- адреноблокаторы внутрь.
• Госпитализация: Больной с ОКС или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST доставляется в специализированный стационар в кардиореанимацию, минуя приемное отделение
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
12. изосорбита динитрат (изокет) 10 мг -10,0 р-р для в/в введения
13. Ацетилсалициловая кислота 0,5 табл.
14. Клопидогрел 75 мг. таблетки
15. Фондапаринукс 2,5мг./0,5мл в шприце раствор для подкожного введения
16. Эноксапарин 100мг/1,0 мл раствор для подкожного введения
17. Нефракционированный гепарин 5,0 флаконы
18. Морфин 1%-1,0 амп.
19. Бисопролол 5мг., 10мг. таблетки
20. Метопролол 50мг. таблетки
21. Натрия хлорид 0,9% - 500,0 р-р для в/в введения
22. Глюкоза 5%-500,0 р-р для в/в введения
23. Реополиглюкин 400,0 р-р для в/в введения
Нарушения сердечного ритма.
Код (коды) по МКБ-10:
I47 Пароксизмальная тахикардия
I 47.0 Возвратная желудочковая аритмия
I47.1 Наджелудочковая тахикардия
I47.2 Желудочковая тахикардия
I47.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная
I48 Фибрилляция и трепетание предсердий
I49 Другие нарушения сердечного ритма
I49.8 Другие уточненные нарушения сердечного ритма
I49.9 Нарушение сердечного ритма неуточненное
Определение: Нарушениями ритма называются изменения нормальной физиологической очередности сокращений сердца в результате расстройства функций автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости. Эти нарушения представляют собой симптом патологических состояний и болезней сердца и связанных с ним систем. В плане реагирования специалистов скорой помощи клинически значимыми являются нарушения сердечного ритма, так как они представляют собой наибольшую степень опасности и должны быть откорректированы с момента их распознавания и по возможности до транспортировки больного в стационар.
Правильная идентификация и лечение аритмий у пациентов в критических состояниях может предупредить остановку сердца. Если состояние пациента не относится к нестабильным или острым, возможно несколько вариантов лечения, включая медикаментозное. При его неэффективности возможен вызов специализированной бригады.
Классификация:
Тахикардия с широким комплексом QRS:
регулярная тахикардия с широким комплексом QRS:
желудочковая тахикардия,
наджелудочковая тахикардия с блокадой ножки пучка Гиса
нерегулярная тахикардия с широким комплексом QRS:
фибрилляция предсердий с блокадой ножки пучка Гиса,
фибрилляция предсердий с преждевременным возбуждением
желудочков (WPW -синдром)
Тахикардия с узким комплексом QRS:
регулярная тахикардия с узким комплексом QRS:
синусовая тахикардия,
АВ узловая тахикардия,
АВ узловая тахикардия с синдромом Вольф-Паркинсон Уайта
(WPW -синдром ),
Трепетание предсердий с регулярным АВ проведением (2:1),
нерегулярная тахикардия с узким комплексом QRS:
фибрилляция предсердий,
трепетание предсердий с вариабельной АВ проводимостью
Диагностические критерии.
Неблагоприятные признаки
Наличие или отсутствие неблагоприятных признаков диктует лечебную тактику при большинстве аритмий. Следующие неблагоприятные признаки указывают на нестабильность состояния, связанную с аритмией.
1. Шок – бледные холодные кожные покровы, нарушение сознания , гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт. ст.).
2. Синкопальные приступы.
3. Сердечная недостаточность, проявляющаяся ОЛЖН (отек легких) или ОПЖН (повышение давления в яремных венах, набухание печени).
4. Ишемия миокарда, проявляющаяся в виде приступов стенокардии или в виде безболевой ишемии – очаговые изменения на ЭКГ.
Тахикардии.
Если пациент нестабилен.
Если пациент нестабилен и состояние ухудшается, сразу же проводят синхронизированную кардиверсию до 3 разрядов (процедура допустима при ЧЖС ≥ 150 уд в 1 мин). При отсутствии эффекта вводится амиодарон 300 мг внутривенно в течение 10-20 мин и повторяют попытку электрической кардиоверсии. После нагрузочной дозы начинают инфузию амиодарона 900 мг в течение 24 часов.
Повторные попытки кардиверсии не рекомендованы при рецидивирующих пароксизмах фибрилляции предсердий, в таких случаях применяют медикаментозную терапию.
Синхронизированная электрическая кардиоверсия.
Синхронизация с R зубцом пациента обязательна. Перед синхронизированной электрической кардиоверсией пациентам в сознании проводится премедикация.
При тахикардии с широким QRS-комплексом и фибрилляцией предсердий применяют монофазный разряд 200 Дж или бифазный 120-150 Дж, при отсутствии эффекта дозу ступенчато повышают.
Трепетание предсердий и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия конвертируются разрядами с начальной энергией 100 Дж при монофазном импульсе или 70-120 ДЖ при бифазном импульсе.
Если пациент стабилен.
Если пациент с тахикардией стабилен, используется медикаментозная терапия. При этом оценивают ритм по ЭКГ и измеряют длительность комплекса QRS. Если комплекс QRS более 0,12 сек, тахикардия классифицируется, как ширококомплексная. Если комплекс QRS менее 0,12 сек, тахикардия классифицируется, как узкокомплексная. Для определения дальнейшей тактики лечения определяется, имеет ли аритмия регулярный характер (т.е. комплексы QRS регулярны) или нет. Вагусные приемы могут быть достаточны для первичного лечения наджелудочковой тахикардии.
Инструментальные исследования:
ЭКГ-мониторинг в случаях нестабильности,
ЭКГ 12 отведений,
пульсоксиметрия для определения сатурации артериальной крови кислородом
Перечень основных и дополнительных** диагностических мероприятий: мониторирование и распознавание прогрессирующего ухудшения состояния больного по нескольким параметрам , например для систем “слежения и триггера” с одним параметром ЧСС< 35 и >140 в 1 мин; частота дыхания <6 и >32 в 1 мин; и АД < 80 мм рт. ст. орбеспечивают наилучшую прогностическую оценку.
Тактика оказания медицинской помощи: Пациентам, состояние которых стало критическим или появилась угроза его развития, необходимо вызвать бригаду специализированной помощи – БИТ или реанимационную.
Принципы лечения
Первичная оценка и лечение пациентов с аритмией должны следовать алгоритму АBCDE. Ключевые моменты этого процесса включают оценку неблагоприятных признаков, назначение кислорода большим потоком¸ установку венозного доступа и налаживание мониторинга (ЭКГ, АД, SpO2). Необходимо откорректировать любые электролитные нарушения (калий, магний, кальций).
Цель лечения аритмии - конвертация в синусовый ритм или, по крайней мере, замедление желудочкового ответа. Оценка и лечение всех аритмий направлены на 2 фактора: состояние пациента (стабильное или нестабильное) и природу аритмии. Действие антиаритмических препаратов развивается медленнее и менее надежно, чем электрическая кардиоверсия, поэтому лекарственные препараты рекомендуется применять у стабильных пациентов без неблагоприятных признаков. У нестабильных пациентов с неблагоприятными признаками электрическая кардиоверсия является вариантом выбора.)
Немедикаментозное лечение вагусные приемы при регулярной тахикардии с узким комплексом QRS
Медикаментозное лечение.
Фибрилляция предсердий с блокадой ножки пучка Гиса-
лечить, как аритмию с узкими комплексами QRS.
Фибрилляция предсердий с преждевременным возбуждением
желудочков ( WPW -синдром)- амиодарон,
Полиморфная желудочковая тахикардия, напр., torsades de pointes – магния сульфат в течение 10 мин.
Желудочковая тахикардия – амиодарон 300 мг в течение 20-60 мин, затем 900 мг в течении е 24 часов.
Суправентрикеулярная тахикардия с блокадой ножки пучка Гиса (если таковая ранее регистрировалась) - аденозин (АТФ) также, как при тахикардии с узкими комплексами QRS.
Регулярная тахикардия с узким комплексом QRS - вагусные приемы, затем при необходимости аденозин 6 мг внутривенно быстро, далее при отсутствии эффекта 12 мг, еще 12 мг.
Регулярная тахикардия с узким комплексом QRS - возможное трепетание предсердий-контролировать частоту сердечных сокращений, напр., бета-блокаторами.
Нерегулярная тахикардия с узким комплексом QRS – вероятна мерцательная аритмия - контролировать ЧСС бета-блокаторами или дилтиазем внутривенно, далее возможно применение дигоксина или амиодарона при наличии сердечной недостаточности. При продолжительности приступа более 48 часов – антикоагулянтная терапия.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 40; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!