Современные правила этики и деонтологии

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Содержание

Введение

Глава I. Медицинская этика и деонтология

1.1 Понятие о медицинской этике, морали и деонтологии

1.2 Современные правила этики и деонтологии

1.3 Выводы по I главе

Глава II. Этико-деонтологические особенности медсестры по уходу за пожилыми пациентами

2.1 Общая характеристика пожилых людей

2.2 Особенности психических и этических аспектов деятельности медсестры по уходу за пожилыми пациентами

Выводы по II главе

Заключение

Библиография

Введение

Актуальность проблемы.

Своеобразие медицинской этики заключается в том, что в ней, все нормы, принципы и оценки ориентированы на здоровье человека, его улучшение и сохранение. Свое выражение эти нормы первоначально были закреплены в Клятве Гиппократа, которая стала отправной точкой для создания других профессионально-моральных медицинских кодексов. Этический фактор имеет в медицине традиционно большое значение. Более восьмидесяти лет назад по аналогии с врачебной Клятвой Гиппократа была создана сестринская Клятва Флоренс Найтингейл.

Сегодня для наших пациентов важно чтобы медицинская помощь, которую оказывают медработники, была на самом высоком уровне качества. Если этого нет, то возникают конфликты. 80 % жалоб, с которыми недовольны пациенты обращаются на медицинского работника, обоснованы и подтверждаются. Из всех жалоб, 75 % - это вопросы неэтичного поведения медработника. Это грубость, нарушения норм этики, погрешности в уходе, нарушение прав пациента. Поэтому необходимо решение этой проблемы.

Медицинская этика - это раздел философской дисциплины этики, объектом исследования которого являются морально-нравственные аспекты медицины. (Рожнов В.Е.. 2011)

В более узком смысле под медицинской этикой понимают совокупность нравственных норм профессиональной деятельности медицинских работников. В последнем значении медицинская этика тесно соприкасается с медицинской деонтологией.

Медицинская деонтология - это совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Т.е. деонтология предусматривает преимущественно нормы взаимоотношений с больным. Медицинская этика предусматривает более широкий круг проблем - взаимоотношение с больным, медработниками между собой, с родственниками больного, здоровыми людьми. Эти два направления диалектически связаны между собой.

Цель исследования.

Изучить этико-деонтологические особенности медсестры по уходу за пожилыми пациентами

Задачи.

1. Изучить медицинскую этику и деонтологию по литературным данным

2. Охарактеризовать пожилых людей как социальную группу

3. Изучить особенности тактики медсестры при уходе за пожилыми пациентами.

Предмет исследования:

Деонтология

Объект исследования:

Сестринский процесс

Методы исследования.

В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены клинико-диагностический, математический, статистический, кроме этого анализ научных источников.

Глава I. Медицинская этика и деонтология

Понятие о медицинской этике, морали и деонтологии

В начале 19 века английский философ Бентам термином "деонтология" определил науку о поведении человека любой профессии. Для каждой профессии есть свои деонтологические нормы. Деонтология происходит от двух греческих корней: deon-должное, logos-учение. Таким образом, терапевтическая деонтология - это учение о должном, это правила поведения врачей и медицинского персонала, это долг медицинских работников перед больными. Впервые основной деонтологический принцип сформулировал Гиппократ: "Должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу".

Слово "мораль" происходит от латинского "тогьиз" и обозначает "нрав", "обычай". Мораль - одна из форм общественного сознания, представляющая собой совокупность норм и правил поведения, характерных для людей данного общества (класса). Соблюдение нравственных норм обеспечивается силой общественного воздействия, традициями и личной убежденностью человека. Термин "этика" применяется в том случае, когда имеют в виду теорию морали, научное обоснование той или иной моральной системы, того или иного понимания добра и зла, долга, совести и чести, справедливости, смысла жизни и т. д. Однако в ряде случаев этика так же, как и мораль, означает систему норм нравственного поведения. Следовательно, этика и мораль - категории, определяющие принципы поведения человека в обществе. Мораль как форма общественного сознания и этика как теория морали изменяются в процессе развития общества и отражают его классовые отношения и интересы.[17, с 35]

Несмотря на различие классовой морали, характерной для каждого вида общества людей, медицинская этика во все времена преследует общечеловеческие внеклассовые принципы медицинской профессии, определяемые ее гуманной сущностью - стремлением облегчить страдания и помочь больному человеку. Если эта первичная обязательная основа врачевания отсутствует, нельзя говорить о соблюдении моральных норм вообще. Примером тому может послужить деятельность врачей и ученых в фашисткой Германии и Японии, которые во время Великой Отечественной Войны сделали много открытий, которыми человечество пользуется до настоящего времени. Но в качестве экспериментального материала они использовали живых людей, в результате этого, решениями международных судов, их имена преданы забвению и как врачей, и как ученых[3, с 85].

Существуют различные взгляды на сущность врачебной этики. Одни ученые включают в нее отношения врача и больного, врача и общества, выполнение врачом профессионального и гражданского долга, другие рассматривают ее как теорию врачебной морали, как раздел науки о нравственных началах в деятельности врача, нравственной ценности поведения и поступков врача по отношению к больным. По мнению С. С. Гурвича и А.И. Смольнякова (2006), врачебная этика-" система принципов и научных понятий о нормах и оценках регулирования поведения врача, согласования его поступков и избираемых им способов лечения с интересами больного и требованиями общества". Приведенные определения при кажущемся различии их не столько отличаются друг от друга, сколько дополняют общие представления о врачебной этике. Определяя понятие врачебной этики как одной из разновидностей этики профессиональной, философ Г.И. Царегородцев считает, что она представляет собой "совокупность принципов регулирования и норм поведения медиков, обусловленных особенностями их практической деятельности, положением и ролью в обществе[1, с 6].

Международный кодекс медицинской этики, утвержденный Всемирной медицинской ассоциацией в 1968 г., следующим образом определяет общие обязанности врача: "Врач должен всегда соответствовать высочайшим стандартам профессионального поведения. Врач должен исполнять свои профессиональные обязанности, не думая о выгоде. Следует считать неэтичным: а) любую саморекламу, за исключением разрешенной национальными кодексами медицинской этики; б) сотрудничество в любом медицинском учреждении, где врач не имеет профессиональной независимости; в) получение любых денег сверх профессионального гонорара за услугу, оказанную пациенту, даже с его согласия. Любое действие или совет, которые могли бы ослабить физическую или психическую сопротивляемость человека, могут быть использованы только в его интересах. Врачу рекомендуется относиться с огромной осторожностью к разглашению открытий и новых технологий лечения". Врач должен подтверждать или освидетельствовать только в пользу того, в чем он лично уверен[14, с 8].

По отношению к больному Международный кодекс медицинской этики определяет для врачей следующие обязанности: "Врач всегда должен помнить, что его обязанность — сохранение человеческой жизни. Врач должен проявлять по отношению к своему пациенту полную лояльность и использовать в помощь ему все свои знания. Всякий раз, когда исследование или лечение требуют знаний, превышающих его способности, он должен пригласить других врачей, имеющих соответствующую квалификацию... Долг врача — предоставить срочную помощь, если он не уверен, что другие специалисты хотят или могут ее предоставить...".

Совершенно очевидно, что по своим основным позициям этот кодекс сходен с Клятвой Флоренс Найтингейл, и в этом нет ничего удивительного. В отношении больного у врача и сестры были, есть и будут всегда общие цели и задачи — сохранение его здоровья и жизни[16, с 36].

Весьма сходны по своим основным этапам в современной медицине врачебный и сестринский процесс: выслушивание жалоб пациента, обследование и исследования, постановка диагноза, сообщение его пациенту, выбор способа лечения, процесс лечения, дальнейшие рекомендации. Однако в содержании каждого этапа врачебного и сестринского процесса существуют большие различия.

Не буду останавливаться на подробной характеристике врачебного процесса, который достаточно полно освещен во множестве книг, пособий, руководств. О сестринском процессе в нашем здравоохранении стали говорить только в последние годы. Что же понимают под сестринским процессом зарубежные специалисты? [2, с 12]

Сестринский процесс — образ мышления и действий по отношению к основным объектам сестринского дела — людям, окружающей среде, здоровью. Это метод организации и оказания сестринской помощи, который включает в себя пациента и сестру как взаимодействующих лиц. Их необходимо рассматривать как личности и относиться к ним с должным уважением. Цели сестринского процесса включают: 1) определение потребностей пациента в уходе; 2) определение приоритетов по уходу и ожидаемых целей или результатов ухода; 3) применение сестринской стратегии, направленной на удовлетворение потребностей пациента; 4) оценку эффективности сестринского ухода.

Организационная структура сестринского процесса состоит из 5 этапов: 1) обследование (сбор информации о состоянии здоровья пациента); 2) сестринский диагноз (определение и обозначение существующих и потенциальных проблем пациента, требующих сестринского вмешательства); 3) составление плана (определение программы действий); 4) действия, необходимые для осуществления плана; 5) оценка (исследование реакций пациента на вмешательство сестры). [4, с 39]

Характеризуя первый этап — обследование как текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии пациента, необходимо указать на информацию, которую собирает сестра, и источники ее получения. Это физиологические данные (их можно почерпнуть из истории болезни и при физическом обследовании), данные о развитии, психологические данные (индивидуальные особенности характера, самооценка, способность принимать решения); социологические данные (функции, взаимоотношения, источники); культурные данные (этические и культурные ценности); духовные данные (духовные ценности, религиозность и т. д.); данные об окружающей среде.

Данные обследования могут быть объективными и субъективными. Объективные данные включают наблюдения и данные, полученные сестрой, субъективные — предположения пациента о состоянии своего здоровья. Субъективные данные включают чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой, жестами (вербальным или невербальным способом). [5, с 89]

Источниками данных могут быть сам пациент, члены его семьи, специалисты, знакомившиеся ранее с пациентом, амбулаторная карта, специальная литература.

В ходе обследования между сестрой и пациентом должен быть установлен психологический контакт. Пациент должен доверять медицинскому работнику, ощущать уверенность, что о нем позаботятся должным образом и на уровне, соответствующем достижениям современной медицины.

Вторая ступень сестринского процесса — сестринский диагноз. Греческое слово diagnosis — "распознавание, определение" для врача означает установление причин страдания на основе выявленных симптомов. Сестринский диагноз — это также продуманный вывод, основанный на анализе и интерпретации информации, полученной при обследовании, но он фокусируется на реакциях пациента, связанных со здоровьем, а не на распознавании болезней. Какие это могут быть проблемы? Ограниченность самообслуживания, нарушения сна, отдыха, питания, кровообращения, сексуальной жизни; боль; дискомфорт; эмоциональная неустойчивость, связанная с болезнью, угрожающей здоровью и повседневной жизни; нарушение мыслительной деятельности; изменение представления о самом себе; проблемы, связанные с жизненными циклами (рождение, смерть, стадии развития); проблемы в сфере отношений и т. д. Таким образом, сестринский диагноз выносит решение о состоянии здоровья пациента, сделанное профессиональными сестрами и описывающее реакции пациента на существующие или потенциальные проблемы со здоровьем. Во время установления сестринского диагноза принимаются во внимание физические, психологические и интеллектуальные данные[6, с 43].

Третий этап сестринского процесса — определение предстоящих целей, плана действий, включает планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей, связанных с состоянием здоровья пациента. Его цель — предупредить, облегчить, уменьшить или свести до минимума трудности, возникающие у пациента. Он сам должен участвовать в этом процессе, при котором сестра не только учитывает просьбы пациента, свои знания и возможности, но и возможности здравоохранения, учреждения, в котором она работает. Необходимо также установить конкретные сроки достижения каждой цели. Ожидаемые результаты записываются, а затем оцениваются на соответствующем этапе сестринского процесса. Цели должны быть реальными и мотивировать пациента к их достижению.

Следующий этап — реализация плана. Он включает помощь при болезни, в профилактике и укреплении здоровья. Такая помощь может быть ежедневной (гигиенические процедуры, одевание), периодической и т. д. Это развивающийся процесс, и сестра должна систематически уточнять план реализации, вносить в него коррективы. [1, с 78]

В современном медсестринском деле выделяют 3 основных типа реализации плана действий: зависимый, когда требуются указания врача, но должны использоваться знания и навыки сестры (прием больным лекарств, введение желудочного зонда, подготовка к диагностическому исследованию и т. д.); независимый, при котором действия сестры регулируются каким-либо правовым актом (закон о сестринской деятельности, положение о хосписе, инструкция и пр.); взаимозависимый, или партнерский, при котором деятельность медсестры осуществляется совместно с другими специалистами.

Примером такого типа реализации может быть план процедур, выполняемых сестрой без врача.

Заключительный этап сестринского процесса — оценка достигнутых результатов. Она включает реакцию пациента на вмешательство, мнение пациента, достижение поставленных целей, качество оказанной помощи в соответствии с определенными стандартами.

Значительную роль в системе взаимоотношений медицинского работника и пациента играют личностные данные врача, медсестры, пациента, особенности его заболевания[7, с 32].

Характеристика деятельности медицинской сестры

1. Сестра-рутинер. Этот тип оставлен нам в наследие от прошлого, представлен пока относительно самым большим числом сестер. Наиболее характерной чертой является механическое выполнение своих обязанностей. Порученные задачи такие сестры выполняют с необыкновенной тщательностью, скрупулезностью, проявляя часто невиданную ловкость и умение. Выполняется все, что нужно для ухода за больным, но самого-то ухода и нет. Такие сестры работают автоматически, подобно машинам, безлично, не переживая с больными, не сочувствуя им. Они делают все, упуская из виду одно — самого больного. Именно такие сестры допускают такие поистине абсурдные поступки, когда способны разбудить спящего больного только ради того, чтобы дать ему предписанное врачом снотворное.

2. Тип сестры, «играющей заученную роль». Этот тип заслуживает особого внимания. Такие сестры работают, сознательно играя определенную роль, стремясь к осуществлению определенного идеала. Если же такое поведение переходит допустимые границы, исчезает непосредственность, появляется неискренность. Следуя идеалу человечности, такая сестра вдруг начинает играть роль благодетельницы, часто проявляя незаурядные «артистические» способности в исполнении этой роли. Ее поведение становится искусственным, показным. Все это может помешать формированию должного контакта между сестрой и больным. Именно от таких сестер нередко можно слышать: «...напрасно я ему внушала...», «часами его воспитывала...» и пр[8, с 64].

3. Тип «нервной» сестры. Как об особом типе, о ней можно говорить, если нервозность эта проявляется в работе. Эмоционально лабильная личность сестры, склонной к невротическим реакциям, может явиться серьезной помехой в успешной работе с больными. Результатом этой напряженности могут быть грубость, раздражительность, вспыльчивость, вредно влияющие на больных. Не раз можно видеть хмурую, с обидой на лице сестру среди ни в чем не повинных больных. Тревожность у таких сестер может принять и форму ипохондрии. Часто в подобных случаях мы встречаемся с боязнью инфекции, рака. В других случаях невроз сестер может проявиться во время занятий с больными или в отказе от выполнения различных заданий: «подъем тяжестей», «больничная суета» тяжелы для нее. (Не раз можно слышать такие заявления, как «ноги-то у меня не казенные».) Часто такие сестры не выходят на работу по причине различных соматических жалоб — «желчной колики», «засорения желудка», «простуды», «безлихорадочного гриппа» и пр.

Более серьезную проблему означает психопатия. Значительная импуль-сивность, выраженная агрессивность уже требуют вмешательства и помощи психиатра, психотерапевтического перевоспитания или — в более серьезных случаях — даже отстранения от работы. Именно этому типу сестер чаще всего угрожает и опасность наркомании[7, с 79].

4. Тип сестры с мужеподобной, сильной личностью. Довольно хорошо известен в медицинской практике. Больные уже издали по походке узнают таких сестер, отмечая их появление словами: «Идет гренадер!» Этот тип сестры знаком нам и по широко известной фигуре старшей сестры из популярных английских кинокомедий, рассказывающих о больничной жизни: там эту сестру отличает настойчивость, решительность, возмущение по поводу малейшего беспорядка. В благоприятных случаях сестра с такой решительной личностью может стать прекрасным организатором, хорошим педагогом. О таких сестрах их воспитанницы нередко говорят: «Строга, но справедлива...». При недостатке же культуры, образованности, более низком уровне развития сестра слишком негибка, часто груба и даже агрессивна с больными[20].

5. Довольно часто встречаемся мы и с сестрами материнского типа, выполняющих свою работу с проявлением максимальной заботливости и сочувствия к больным. Часто это милые толстушки, бесшумно «перекатывающиеся» по палатам. Они успевают повсюду, и несмотря на свою седину, часто в живости и подвижности не уступают двадцатилетним. Работа для них — неотъемлемое условие жизни. Забота о больных для них жизненное призвание. Сюда можно отнести милую «маму Лори» и ее коллег, отличающихся высоким искусством большой заботы о людях, человечности и любви. К ним как нельзя лучше подходит такое обращение, как «милая сестрица». Часто заботой о других, любовью к людями пронизана и их личная жизнь[6, с 43].

6. Тип сестер, которых можно назвать типом специалистов. Сюда следует отнести тех сестер, которые благодаря какому-то особому свойству личности, особому интересу получают специальное назначение. Такие сестры обычно бывают прекрасными секретарями, часто посвящают свою жизнь выполнению сложных технических задач, например, работе в специальных лабораториях. Иногда это очень странные люди, чудаки, фанатики своей узкой деятельности, неспособные ни на что, кроме выполнения этой работы, ничем кроме нее не интересующиеся.

Необходимо остановиться и на этапах установления отношений между сестрой и больным в период пребывания его в лечебном учреждении.

Можно различать:

а) начальный,

б) развернутый

в) и конечный этапы. [10, с 56]

На начальном этапе происходит ориентация, больной и сестра знакомятся друг с другом. И хотя больной захвачен своими проблемами, но в интересах приспособления к новой среде он вынужден вступать в контакт с окружающими его лицами, принимать во внимание местные обычаи, особенности. Сестра и врач в ходе работы получают представление о поведении больного. Возникает связь между ними и больным. Познают они и отношение больного к своей болезни. Важны не только свойства личности больного. Очень полезно изучение и тех реакций, которые вызывает больной у врача, сестры. Прежние впечатления, предубеждения, личные воспоминания могут быть спроецированы на нового больного, могут послужить таким образом причиной заблуждений. Очень интересны воспоминания сестры и врача, связанные с той или иной больничной койкой (и, конечно, побывавшими на ней больными). «На этой же кровати лежал». .. — это чувство вызывает впечатление повторяемости. Следы воспоминаний о прежних больных проецируются на вновь поступившего больного, положенного на то же место в палате. В начальный период и больному могут мешать предрассудки, предубеждения, воспоминания, которые он проецирует на лечащий персонал, на врачей и сестер[9, с 100].

На развернутом этапе лечащий и лечащийся познакомились друг с другом. Дальнейшая работа уже зависит от сформировавшегося контакта между ними. Изменяющаяся картина болезни, все происходящее с больным могут вызвать появления страха, неуверенности, связанных с этим болезненных фантазий, иронию, горькую насмешливость, придирчивость; все это можно уменьшить или вообще устранить, проявляя внимание к больному, беседуя с ним, выслушивая его.

На конечном этапе трудности обычно возникают при выписке из больницы. Больной обеспокоен, он боится покинуть стены, где был надежно защищен от опасности. Не раз приходится слышать: «Больной не хочет выписываться...» Больного в таких случаях мучают сомнения: «Что будет со мной дома?» «Как смогу я выдерживать диету?» «Что будет, если...?» и пр. Больной должен быть соответствующим образом подготовлен к выписке. Неоднократные занятия, беседы обо всем том, что беспокоит его, что вызывает опасения и страхи в связи с выпиской, все это способствует устранению тех затруднений, которые часто связаны с выпиской больных из больницы.

Личность сестры, метод ее работы, стиль ее, умение обращаться с боль-ными, владение техникой психологической работы с больными — все это, как и в случае врача, — само по себе может служить лекарством, оказывать исцеляющее действие. Однако приходится считаться и с побочными действиями этого «лекарства», с его иногда вредными воздействиями, с проблемами соответствующей его «дозировки» [11, с 56].

Сестре приходится выполнять и руководящую, воспитательную, просветительную деятельность. Прием больного в лечебной учреждение, его знакомство с распорядком жизни больницы, сообщение ему необходимых во время его пребывания здесь сведений, выполнение назначений врача, — все это выполняется через сестру, с ее помощью. Врач не имеет возможности по нескольку раз объяснять больному одно и то же. Его представителем, его послом среди больных является сестра, она-то и «переводит» больным все, что было ими неправильно понято, вообще не понято или не так воспринято, как это следовало бы. Очень важно умение сестры видеть, что и как понял больной, в чем состоит недоразумение, способность умело разъяснить ему недопонятое или плохо понятое.

Больной очень многое может узнать о неправильности своего образа жизни, сама болезнь требует от него по-новому вести себя, приспособиться к новым условиям. Сестра, способствуя осуществлению на практике этого нового, здорового образа жизни, физической и психической гигиены, помогает больному развиваться. Эта ее работа может быть эффективно только в том случае, если она хорошо знает своих больных. Ведь необходимо знать, кому, что и как следует объяснять. Ее взгляды и мнения должны соответствовать тому общему духу, который господствует в отделении. Ошибки ее, недостатки личности, столкновения с коллегами и больными очень мешают работе[13, с 14].

Все очерченные выше задачи могут быть выполнены сестрой в наше время лишь при постоянном совершенствовании ею своих знаний и навыков. Кроме изучения той области, в которой она работает, сестре постоянно необходимо заниматься и повышением своего культурного уровня, совершенствованием своей личности[18].

Современные правила этики и деонтологии

Работа в отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему.

Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным, внимательным, не допускать панибратства[19].

Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Медсестра должна в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным. Неправильные действия медицинского персонала, неосторожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступным больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания, например: канцерофобия - боязнь заболевания раком.

К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаев

приходится скрыть от больного его истинное заболевание, например рак.

Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу, студентам, то есть всем тем, кто контактирует с больными.

Есть правило: "Слово лечит, но слово может и калечить". Врачебная тайна не распространяется на родственников больного. Врач должен сообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз[12, с 59].

С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения - это болезненное состояние, обусловленное деятельностью медицинского работника. Если человек мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить, что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Поэтому врач, а также медсестра должены убедить больного в отсутствии мнимых болезней. К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. Так, к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях. Это повреждение селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др[15, с 7]. медсестра уход пожилой люди

К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета. Никогда не стоит говорить больному о том, что этот консультант плох, если он не соглашается с вашим диагнозом.

Взаимоотношения со средним и младшим медперсоналом должно быть демократичным - они знают и слышат все - необходимо привлечь их на свою сторону в плане сохранения врачебной тайны - не сообщать ни больному, ни родственникам об имеющемся заболевании или патологии, применяемым методам лечения и др. Воспитайте у них правильный ответ на все вопросы: “Я ничего не знаю, спросите у лечащего врача”. Тем более все эти вопросы не должны громогласно обсуждаться и выдаваться кому бы то не было. Кроме того, должно быть воспитано чувство долга, ответственности, доброжелательности; даны необходимые знания и навыки[15, с 8].

Выводы по I главе

Медицинская этика - это раздел философской дисциплины этики, объектом исследования которого являются морально-нравственные аспекты медицины.

Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 58; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!