IV . ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
I . ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Дата поступления в стационар: 3.03.05 11:00
Фамилия Имя Отчество: Орлова Наталья Сергеевна
Дата рождения, возраст: 10.12.2000 г., 4 года.
Пол: женский. Национальность: русская
Домашний адрес: Г. Смоленск, ул. Бакунина, д.10, кв.32
Фамилия Имя Отчество матери: Орлова Ольга Александровна; работает: ООО “Смоленская льняная мануфактура”, прядильщица.
Фамилия Имя Отчество отца: Орлов Сергей Николаевич, работает в ОАО “Свет”, мастер.
Ребёнок посещает д/с “Дружба” с 1 г. 8 мес.
Направлена участковым педиатром с диагнозом:
Хронический пиелонефрит, обострение.
Клинический диагноз:
Основной:
Хронический пиелонефрит в стадии обострения.
Сопутствующий:
Ожирение 3 ст.
II . АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
1. Ребенок от третьей беременности. Первая беременность завершилась рождением здоровой девочки, вторая прервана медицинским абортом на сроке 8 дней. Данная беременность протекала нормально. Осложнений со стороны матери и ребёнка не наблюдалось. В период беременности питание матери полноценное, достаточное в качественном и количественном отношении. Из проф. вредностей отмечает сырость. Травм, инфекционных заболеваний во время беременности не было.
2. Роды вторые, срочные, со стимуляцией, физиологические, в роддоме КБСМП г. Смоленска. Девочка закричала сразу. Признаков асфиксии и родовой травмы не было. Вес ребёнка при рождении 3620 г, рост - 52 см.
|
|
|
3. К груди приложена в первые 30 мин. После родов. Сосала активно, не срыгивала.
4. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок.
5. Выписана из роддома на 6-е сутки с чистой кожей, сухой пупочной ранкой. Вес при выписке 3600 г.
6. Девочка находилась на смешанном вскармливании до 2-х месяцев.
Затем переведена на искусственное вскармливание смесью “Энфамил”.
Прикормы вводились своевременно:
первый - овощное пюре - в 6 мес.;
второй - безглютеновая каша на цельном молоке - в 7 мес.;
третий - в 8 мес. - «Нутрилак-2»
Пищевые добавки:
Сок - с 4 мес.
Фруктовое пюре - с 4,5 мес.
Желток - с 6 мес.
Мясной бульон, творог - с 7 мес.
Мясной фарш - с 7,5 мес.
Постная рыба - с 9 мес.
С 3-х недель до 2-х лет, за исключением летних месяцев, получала вит. D с профилактической целью:
до 2-х месяцев - в дозе 500 ЕД/сут., далее - по 250 ЕД/сут.
7. Физическое развитие на первом году жизни.
Месячные прибавки ребенка на первом году жизни:
| Рост, см. | Масса тела, г. | |
| За 1-й мес. | 3 | 600 |
| За 2-й мес. | 3 | 800 |
| За 3-й мес. | 2,5 | 800 |
| За 4-й мес. | 2,5 | 750 |
| За 5-й мес. | 2 | 700 |
| За 6-й мес. | 2 | 650 |
| За 7-й мес. | 2 | 600 |
| За 8-й мес. | 2 | 550 |
| За 9-й мес. | 1,5 | 500 |
| За 10-й мес. | 1,5 | 450 |
| За 11-й мес. | 1,5 | 400 |
| За 12-й мес. | 1,5 | 350 |
Рост ребенка в 1 г. - 77 см., масса тела - 10,8 кг
|
|
|
8. Развитие моторики:
Самостоятельно удерживает голову с 1,5 мес.
Сидит с 6 мес.
Стоит с 8 мес.
Ходить начала с 10 мес.
9. Развитие психики:
Начала улыбаться в 1 мес.
гулить - в 2 мес.
узнавать мать - в 4 мес.
произносить первые слоги - в 6 мес.
первые слова - в 11 мес. (первое слово - «папа»)
запас слов к 1 году - 10 слов
Дефектов речи не наблюдается.
10. Прививки.
Привита по возрасту:
БЦЖ - в роддоме на 5-й день (рубчик 5 мм.)
RW АКДС - 18.07.02.
Побочный действий прививок не отмечалось.
Последняя реакция Манту - 21.09.04 г. - 3 мм. На учете у фтизиатра не состоит.
11. Перенесенные заболевания.
Признаков рахита и экссудативного диатеза не наблюдалось.
ОРВИ 3-4 раза в год, часто осложняются бронхитом.
С 1 г. 11 мес. - хронический пиелонефрит.
12. Аллергоанамнез: отмечаются пищевая аллергия на цитрусовые и аллергическая реакция на амоксициллин в виде покраснения и зуда кожи в области наружных половых органов.
13. Здоровье членов семьи: Семья из 6 человек. Мать 31 год, здорова, отец 32 года, здоров, старшая сестра 9 лет, здорова. У бабушки по отцовской линии МКБ.
|
|
|
Материально-бытовые условиясемьи хорошие. Проживают в благоустроенной квартире. Санитарно-гигиенические правила выполняются.
Контакт с инфекционными больными: в последние 3 недели не было.
III . АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больна 2 года. Впервые диагноз “Хронический пиелонефрит” был выставлен в 1 год 11 мес. во время обследования в стационаре №1. Обострялся 2 раза. Последнее обострение в октябре-ноябре 2004 года. Проходила стационарное лечение. Диагноз: хронический вторичный (аномалия отхождения левого мочеточника) пиелонефрит. Дисметаболическая нефропатия. Настоящее обострение за 2 недели до поступления. После перенесённой ОРВИ сохранялась субфебрильная температура тела, в анализах мочи выявлены изменения - лейкоцитурия (Лейкоциты густо покрывают всё поле зрения, белок 0,033%-0,165%, в анализе крови - СОЭ 18 мм/ч). Амбулаторно получала ксидифон, вит. В6, С, Е. Направлена в стационар с целью обследования и лечения.
Жалобы при поступлении: не предъявляет.
IV . ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общее состояние ребенка удовлетворительное.
2. Положение активное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени.
|
|
|
Кожа и видимые слизистые.
При осмотре: кожа бледно-розовая. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие.
При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дефектов, сыпи не отмечается. Видимые слизистые розовые, чистые. Катаральных явлений нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, видимых отеков нет.
При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор мягких тканей удовлетворительный.
Лимфоузлы визуально не увеличены.
Пальпируются 3 группы периферических лимфоузлов:
| подчелюстные л/у | эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, слева - 1, справа - 1, не спаяны между собой и с окружающими тканями. |
| подмышечные л/у | слева - 0,5, справа - 0,5, мягкие, подвижные, безболезненные; не спаяны между собой и с окружающими тканями. |
| паховые л/у | слева - 0,5, справа - 0,5, мягкие, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. |
Мышечная система.
При осмотре: мышцы развиты умеренно, равномерно.
При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц удовлетворительная, симметричная.
Костная система.
При осмотре: походка правильная, осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет. Зубы - 20 молочных.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.
Пальпаторно изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено.
Физиологические изгибы позвоночника умерено выражены, правильные. Сколиоз не выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Уровень углов лопаток одинаковый.
Суставы обычной конфигурации, кожа и мягкие ткани в области суставов не изменены. Активные и пассивные движения в полном объеме. Пальпация суставов безболезненна, деформаций не выявлено.
3. Система дыхания
Осмотр: Нос обычной формы. Дыхание через нос не затруднено. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. На проекции придаточных пазух болезненности нет. Голос не изменён. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, обе половины ее одинаково участвуют в дыхании. Над и подключичные ямки обозначены достаточно. Дыхание смешанного типа, без участия вспомогательной мускулатуры. Частота дыхания - 22 /мин. Ритм дыхания правильный. Зев, миндалины без катаральных явлений.
Пальпация: Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуссия:
Перкуторно в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Нижние границы легких:
| топографическая линия | справа | слева |
| среднеключичная | 6 ребро | --------- |
| средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| паравертебральная | остистый отросток 11 грудного позвонка | остистый отросток 11 грудного позвонка |
Аускультация: В легких дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена.
4. Сердечно-сосудистая система
Осмотр: Область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. На груди и животе венозный рисунок отсутствует.
Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Пульс на лучевых артериях симметричный на обеих руках. ЧСС - 98 /мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Дефицита пульса нет. АД - 105/65 мм. рт. ст.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
| правая | Кнутри от парастернальной линии |
| левая | На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии |
| верхняя | 2-е межреберье |
Поперечник относительной тупости сердца 9 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.
Аускультация: Тоны сердца ясные, звучные, соотношение 1 и 2 тонов не нарушено.
5. Система пищеварения
Аппетит хороший, пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечается. Глотание безболезненное. Стул 1 раз в день, оформленный, коричневой окраски, обычного запаха, не содержит патологических примесей. Диспепсических явлений нет.
Осмотр: Слизистая полости рта розового цвета, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, обложен белым, легко снимающимся налетом. Зев не гиперемирован. Миндалины без признаков катаральных явлений, выстоят из-за небных дужек.
Живот овальной формы, симметричен, в объеме не увеличен. Мышцы передней брюшной стенки участвуют в акте дыхания, грыжевых выпячиваний не отмечается.
Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптомов раздражения брюшины нет.
Область правого подреберья не изменена.
Печень, желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.
Перкуторные размеры печени по Курлову: 8х6х5 см.
Аускультация живота: выслушиваются умеренные перистальтические шумы.
Область левого подреберья не изменена. Селезенка не пальпируется.
6. Мочеполовая система
Поясничная область не изменена. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Моча визуально не изменена.
Наружные половые органы сформированы правильно. Вторичные половые признаки отсутствуют.
7. Нервная система
Психическое развитие соответствует возрасту. Мышление не нарушено. Речь связная, словарный запас достаточный.
Настроение ровное, эмоции адекватные.
Сознание ясное, восприятие не нарушено. Контактна. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Головных болей, головокружений, обмороков не отмечалось. Сон не нарушен. Менингеальных симптомов не выявлено. Выпадений болевой, тактильной, температурной чувствительности, нарушений координации движений не наблюдается. Зрение и слух без патологии.
Оценка физического развития
| параметр | Центили | коридор |
| Рост 112,5 см. | > 97 | 7 |
| Вес 10,5 кг. | > 97 | 7 |
| Окружность грудной клетки 60 см. | > 97 | 7 |
Заключение: Физическое развитие с избытком массы тела II ст., гармоничное, макросоматотип.
V . ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Соскоб на энтеробиоз.
4. Исследование кала на гельминты.
5. Бак. посев кала на диз.группу и сальмонеллез.
6. УЗИ почек.
7. Бак посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
8. Анализ мочи по Нечипоренко.
9. Анализ мочи по Зимницкому.
10. Креатинин и мочевина крови.
VII . ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови от 4.03.2005
Эритроциты 3,80 х 1012/л
Гемоглобин 123 г/л
ЦП 0,97
Лейкоциты 7,8 х 109/л
Эозинофилы - 2
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 60%
Лимфоциты 33%
Моноциты 3%
СОЭ 4 мм/час
2. Общий анализ мочи от 4.03.05
Количество - 60 мл.
уд. вес - 1019
цвет - с/жёлтая
не мутная
рН - кисл.
белок - abs
Эпителий плоский - ед. в поле зрения
Лейкоциты - 15-20 в поле зрения
3. Соскоб на энтеробиоз от 4.03.2005 - отриц.
4. Кал на гельминты от 4.03.2005 - отриц.
5. Бак. посев кала на диз.группу и сальмонеллез от 5.03.2005 - отриц.
6. УЗИ почек от 4.03.2005
Заключение: Увеличение размеров почек по сравнению с возрастной нормой. Ассиметрия размеров лоханок: расширение лоханки левой почки, раздробленность ЦЭК слева.
7. Анализ мочи по Нечипоренко от 10.03.2005
Лейкоциты - 11780
Эритроциты - 0
8. Анализ мочи по Зимницкому от 5.03.2005
| № порции | Белок | Уд. вес | Кол-во мочи, мл |
| 1 | Нет | 1021 | 100,0 |
| 2 | Нет | 1011 | 250,0 |
| 3 | Нет | 1018 | 110,0 |
| 4 | Нет | 1018 | 70,0 |
| 5 | Нет | 1012 | 100,0 |
| 6 - не доставлена | - | - | - |
| 7 - не доставлена | - | - | - |
| 8 | Нет | 1015 | 50,0 |
Выпито 800,0 мл жидкости.
Дневной диурез - 530,0 мл.
Ночной диурез - 150,0 мл.
Общий диурез - 680,0 мл
Заключение:
Выделительная функция почек сохранена (количество выделенной жидкости более 80% от выпитой).
Адаптационная функция почек сохранена (Дневной диурез > 2/3 от общего).
Концентрационная функция почек сохранена (Суточные колебания удельного веса мочи не менее 10).
9. Ритм мочеиспусканий на 5.03.2005.
| Время | Кол-во мочи, мл. |
| 9:30 | 25,0 |
| 12:10 | 140,0 |
| 14:20 | 90,0 |
| 16:05 | 50,0 |
| 19:00 | 200,0 |
| 21:40 | 60,0 |
10. Биохимический анализ крови от 4.03.2005
АЛТ - 21 ЕД/л
АСТ - 30 ЕД/л
Креатинин крови - 57,0 мкмоль/л
Глюкоза - 4,7 ммоль/л
Fe - 11,6 мкмоль/л
Мочевина - 5,5 ммоль/л
Заключение: биохимия крови в пределах физиологической нормы.
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 34; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!