Фотометрическое изучение лица у детей и их родителей. 21 страница

Лингвальную дугу в FR-I II для нижней челюсти в последние годы делают сравнительно редко. Она бывает показана при тес­ном расположении нижних передних зубов, так как предотвращает их дальнейший язычный наклон. Если ее располагают на другом уровне по сравнению с вестибулярной дугой, то можно исправлять осевое положение нижних резцов (см. рис. 32). Дуга обеспечивает лучшую стабилизацию регулятора. Форма ее такая же, как в FR-I.

Модификация лингвального щита в FR-Ib и FR-Ic. FR-modi-16 имеет лингвальный щит, как FR-Ib и FR-Ic. Отличие от FR-Ib со­стоит в том, что вместо проволочных соединительных кронштейнов между лингвальным и боковыми щитами применяют фабрично вы­пускаемые усиленные крестообразные металлические заготовки плоской формы (рис. 33). В отличие от FR-Ic аппарат делают без шпинделей винтов. Однако концы арматуры и распилы располагают практически так же. Лингвальный щит вместе с 2 боковыми секто­рами перемещают вдоль направляющих проволок путем их раз-движения с двух сторон с помощью зуботехнического шпателя (см. рис. 23, е).

Модификация с трубками для внеротовой тяги. FR-modi-17 пред­назначен для лечения резко выраженного дистального прикуса,

173

частично обусловленного размером и положением верхней челюсти. При этой гнатической форме проба Eschler — Bittner отрицатель­ная и нельзя рассчитывать на эффективность только регуляторов функций без усиленного торможения развития верхней челюсти. В таких случаях рекомендуется сочетанное лечение. Для этой це­ли нами разработана методика применения функционально дейст­вующих аппаратов в сочетании с внеротовой тягой [Хорошилки-на Ф. Я., 1972]. В боковых щитах FR-I укрепляют 2 параллельные трубки диаметром 1—1,2 мм, в которых крепят лицевую дугу. Эти трубки длиной 7—8 мм находятся в толще боковых щитов. Их можно укреплять в процессе изготовления FR-I или уже в готовом аппарате. Располагают трубки параллельно окклюзионной плос­кости на уровне линии смыкания губ. Их передние края совпадают с таковыми боковых щитов. Для правильной установки трубок в боковых щитах предварительно изготавливают внутриротовую часть лицевой дуги. Она представляет собой вестибулярную скобу из проволоки диаметром 1—1,1 мм, соответствующую размерам переднего сегмента верхней зубной дуги. Концы этой скобы дли­ной по 7—8 мм изгибают так, чтобы они были параллельны. На них надевают трубки, которые обезжиривают мономером. Затем сразу обе трубки вводят в заготовку боковых щитов или укреп­ляют самотвердеющей пластмассой на готовых боковых щитах. В последнем случае предварительно фрезой истончают боковые щиты и создают ложе для трубок. Далее изготовляют лицевую дугу и спаивают ее с внутриротовой вестибулярной скобой, шьют инди­видуальную шапочку либо используют стандартные головные ша­почки или швейные повязки.

Если необходима усиленная ретрузия верхних фронтальных зу­бов, то возможен другой вариант крепления лицевой дуги на FR-I. На внутриротовой части дуги, которая по форме и размерам соответствует средней части вестибулярной дуги для верхних рез­цов, припаивают сверху 2 короткие трубочки длиной по 4—5 мм между верхними центральными и боковыми резцами. Затем их раз­резают вдоль и немного разгибают. Благодаря этому становится возможным проскальзывание вестибулярной дуги FR-I внутрь этих трубок и крепление лицевой дуги на вестибулярной дуге FR-I.

7.3.6. Починка регуляторов функций

Пластмассовые вестибулярные элементы ломаются очень редко. Это происходит вне полости рта или если аппарат вводят в полость рта неправильно и с чрезмерной силой. Проволочные элементы ло­маются относительно редко. Причинами поломок бывают ошибки технического изготовления этих элементов и плохое качество про­волоки. Чаще всего наблюдают поломку проволоки в местах ее крепления в пластмассовых боковых щитах. Особенно это относит­ся к месту крепления лингвальной дуги (FR-Ia), а также крон­штейнов лингвального щита (FR-Ib, FR-Ic) в боковых щитах. Эти элементы испытывают повышенное жевательное давление. В боль-

12»*

179

шинстве случаев проволока ломается в местах выхода из боковых щитов. Изгибы необходимо делать медленно и с помощью щипцов с закругленными губками. Перед нанесением пластмассы лучше всего проконтролировать под лупой места возможных поломок. Если на верхней поверхности в области изгибов обнаружатся за-ыины проволоки или другие признаки механического повреждения, то необходимо этот элемент изогнуть заново. Это в одинаковой степени относится к небному бюгелю и протракционной дуге для верхней челюсти, поломки которых случаются значительно реже.

В большинстве случаев кронштейны, протракционные и вести­булярные дуги, а также небные бюгели можно починить без полу­чения оттиска с челюсти. Как правило, достаточно скрепить поло­манные детали в правильной позиции липким воском. Затем аппа­рат фиксируют в кусочке гипса, который в месте касания должен быть довольно тонким. При загипсовке место поломки следует ос­тавлять свободным от гипса. При необходимости поломанный ко­нец частично освобождается от пластмассы, после чего делают на­кладку из проволоки толщиной 0,6 мм, которую припаивают в об­ласти поломки. При повторной поломке сломанную деталь после загипсовки аппарата удаляют из пластмассы и заменяют новой, которую фиксируют быстротвердеющей пластмассой.

Для изготовления новой лингвальной дуги, петли на клык, а в отдельных случаях для починки протрагирующей дуги требуется получение оттиска с челюсти. Его получают при наличии регуля­тора функции в полости рта на верхней или нижней челюсти. От- » ливают рабочую гипсовую модель челюсти вместе с FR. Затем фис-сурным бором вырезают скобу для пелотов. Корригируют положе­ние пелотов на кронштейнах с контролем в полости рта. Делают соответствующую коррекцию скобы и фиксируют ее самотвердею­щей пластмассой. При замене пелотов фиссурным бором вырезают из боковых щитов с двух сторон соединительные проволоки для пелотов и удаляют их. Затем аппарат надевают на соответствую­щую челюсть и проснимают куском оттискной массы фронтальный отдел зубоальвеолярной дуги. Гипсовую модель челюсти отливают с фиксированным на ней регулятором функций, гравируют и изго­товляют новые пелоты.

При поломке пластмассовых деталей следует сначала удостове­риться в том, что их можно правильно сопоставить. Рекомендует­ся просверлить насквозь боковой щит в 2—3 местах с обеих сторон от линии перелома. Затем фиссурным бором делают соединитель­ные канавки между отверстиями и накладывают швы из бронзо-алюминиевой лигатуры. На область перелома с обеих сторон на­кладывают тонкий слой самотвердеющей пластмассы. После ее отвердевания это место отделывают и полируют. В зуботехниче-ской лаборатории, кроме этого способа, возможна загипсовка сло­манного щита. При этом вырезают часть пластмассы и по линии перелома заменяют новой.

8. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ДИСТЛЛЬНОГО ПРИКУСА И ЕГО ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЧЕЛЮСТНО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Дистальный прикус—это симптом нарушения анатомо-топографи-ческих соотношений верхней и нижней зубных дуг в переднезад-кем направлении в момент их смыкания в привычной окклюзии. При этом нижняя зубная дуга расположена относительно верхней сзади (условно). Значение симптома состоит в том, что он в об­щем виде отражает состояние, которое возникло вследствие раз­личных морфологических и функциональных нарушений в резуль­тате аномалийного развития, роста и формирования зубочелюстно-лицевой области под влиянием полиэтиологичных факторов, поэто­му он положен в основу предварительного (симптоматического) диагноза.

Дистальный прикус—это один из видов изменения окклюзии как проявление нарушения функции жевания. При этом зубо-челюстная система может быть в физиологическом (скомпенсиро­ванном) или патологическом (декомпенсированном) состоянии.

Поэтому ошибочно связывать дистальный прикус с морфологи­ческими отклонениями (нарушения размеров и положения зубов, альвеолярных отростков, челюстей, других костей лицевого и моз­гового отделов черепа). Это важно для определения показаний или противопоказаний к ортодонтическому лечению, а также для оцен­ки эффективности его результатов. Возможны различные разновид­ности дистального прикуса: зубные, зубоальвеолярные, гнатиче-ские и краниальные. Они положены в основу дифференциальной морфологической диагностики. После установки дифференциально­го, а затем окончательного ортодонтического диагноза дистальный прикус можно оценивать как симптом и не более.

При дистальном прикусе нарушение смыкания зубных рядов в сагиттальном направлении является основным изменением (100%), в трансверсальном направлении оно проявляется чаще в сужении зубных рядов (77,4%), в вертикальном обычно отмечают глубокий прикус (83,3%) [Малыгин Ю. М., 1970]. Дистальный прикус встречается нередко (4—23%) и относится к числу зубочелюстных аномалий, склонных к осложнениям. Он выявлен у 13,6% обследо­ванных дошкольного и школьного возраста, что составило 31,3% от числа всех аномалий прикуса. Нарушение функций зубочелюст-ной системы наблюдали у 69% больных с дистальньш прикусом, процент их увеличивается с возрастом.

8.1. СТРОЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИСТАЛЬНОМ ПРИКУСЕ

Дистальное соотношение челюстей у новорожденных (младенче­ская ретрогения) рассматривается как физиологическая законо­мерность (см. главу 1). Нарушения роста челюстей, прорезывания

181

зубов и формирования прикуса могут обусловить формирование дистального прикуса. При этом от возникновения причины, вызы­вающей аномалию, и до образования последней может пройти значительный промежуток времени.

Отклонения в размерах зубов, альвеолярного отростка, челюс­тей и других костей черепа относительно среднестатистической и ин­дивидуальной норм чаще всего приводят к нарушению гармонич­ного соотношения между различными морфологическими структу­рами. Это выражается в изменении позиции изучаемых структур.

В процессе развития, роста и формирования зубочелюстной системы происходит физиологическое изменение положения зубов, альвеолярного отростка, челюстей и других костей черепа относи­тельно друг друга. Отклонения в темпах и величине такого пе­ремещения приводят также к нарушению топографии изучаемых структур.

Дистальный прикус является следствием нарушения анатомо-топографических соотношений на различных морфологических уровнях. Клинические и лабораторные методы исследования поз­воляют получить необходимую диагностическую информацию для определения уровня нарушения (зубы, альвеолярный отросток, челюсти, череп), а затем причины изменения анатомо-топографи-ческих соотношений морфологических структур.

8.1.1. Зубоальвеолярные разновидности дистального прикуса

h

Для правильного установления в прикусе первых постоянных мо­ляров имеет значение соотношение дистальных поверхностей вто­рых временных моляров. При дистальном прикусе мезиодисталь-ный размер коронок нижних временных моляров нередко больше, чем верхних. Смыкание вторых временных моляров с «мезиальной ступенью», характерной для нейтрального прикуса, не наблюдает­ся; эти зубы располагаются в одной плоскости или даже с «дис-тальной» ступенью при разнице в размерах зубов, равной 2—3 мм (в среднем 2,17 мм, по Ю. М. Малыгину, 1970).

При отсутствии трем между временными зубами, в частности, трем приматов на нижней челюсти, временные моляры не могут сдвинуться вперед под давлением прорезывающихся первых по­стоянных моляров и устанавливаются в бугровых контактах.

Наличие «дистальной ступени» является признаком дистально­го прикуса, поскольку, несмотря на стираемость зубов, положение шестых зубов не нормализуется.

Отклонения в размерах и положении зубов часто приводят к значительным различиям между длиной зубных рядов и суммой мезиодистальных размеров коронок 12 зубов, образующих зубные дуги. При протрузии верхних резцов зубные дуги удлинены, имеется сагиттальная щель между резцами; при ретрузии дуги укорочены. Такая аномалия, как отсутствие контактов между резцами и са­гиттальная щель между ними, может быть результатом протрак-ции верхнего зубного ряда или ретракции нижнего. Для диффе­

ренциальной диагностики применяют клиническую пробу J. Esch-ler, R. Bittner (1967), а также изучают гнатостатические модели челюстей. Эти методики позволяют определить роль верхней или нижней челюсти в нарушении прикуса. При этом мезиальное сме­щение верхних зубов может быть установлено на моделях челюс­тей по расположению верхних клыков впереди линии RPT [по Schmuth G., 1957, 1967, 1983] и дифференцировано с помощью ди­агностических треугольников (по Ф. Я. Хорошилкиной, 1982). О протрузии верхних передних зубов может также свидетельство­вать расположение первых премоляров на боковой телерентгено­грамме головы впереди «стресс-оси».

Неправильное соотношение передних зубов при дистальном прикусе может быть следствием не голько их наклона или пере­мещения, но и несоответствия величины коронок резцов. Анализ размеров и соотношения сегментов зубных дуг по G. Gerlach поз­воляет уточнить локализацию морфологических отклонений при дистальном прикусе и объяснить в ряде случаев его причину. При дистальном прикусе в отличие от ортогнатического имеется тен­денция к увеличению переднего сегмента верхней зубной дуги, что отражается на положении верхних передних зубов.

На нижней челюсти несоответствие между передним и боковы­ми сегментами наблюдают в 2,5 раза чаще, чем на верхней. Основ­ная причина такого несоответствия — малые размеры боковых сег­ментов. Оно обусловлено также неполным прорезыванием нижних достоянных моляров и премоляров, которые остаются в более ди­стальном, глубоком и внутреннем положении по отношению к од­ноименным верхним зубам, а также их мезиальным наклоном и пере­мещением вследствие ранней потери временных зубов, адентии и ретенции некоторых постоянных зубов, поворота нижних клыков по оси.

Как правило, при дистальном прикусе размеры верхних сегмен-чов больше нижних в среднем на 1,24 мм (р<0,001). Чаще такое •несоответствие является результатом уменьшения размеров ниж­них боковых сегментов. Для дистального прикуса характерно так­же увеличение верхнего переднего сегмента по сравнению с ниж­ним вследствие макродентии. Оценка соотношений всех сегментов верхнего и нижнего зубных рядов показывает, что сумма размеров первых больше в среднем на 3,72 мм (р<0,001). В этих случаях наблюдают резко выраженные нарушения, которые являются пока­заниями к удалению зубов на верхней челюсти как предваритель­ному этапу перед ортодонтическим лечением.

Можно констатировать, что для зубной или зубоальвеолярной разновидности дистального прикуса характерно нарушение соот­ношения между сегментами в результате:

— увеличения переднего и уменьшения боковых сегментов;

— увеличения верхних боковых сегментов по сравнению с ниж­ними;

— увеличения верхнего переднего сегмента по сравнению с нижним;

188

— увеличения всех сегментов верхнего зубного ряда по сравне­нию с таковыми нижнего.

На основании анализа сегментарной формулы выявляют несоот­ветствие размеров зубов и их апикального базиса и определяют показания к удалению отдельных зубов.

В тех случаях, когда при дистальном прикусе сегментарная формула не нарушена, но имеется неправильная позиция зубов, становится очевидным, что это связано не с их размером, а с из­менением их положения. Сравнение размеров боковых сегментов правой и левой сторон является важным моментом в диагностике мезиального перемещения зубов. При этом также возникает несо­ответствие между размерами зубной дуги и ее апикального базиса, но за счет альвеолярного отростка.

Величины передних отрезков зубных дуг при дистальном при­кусе находятся в прямой зависимости от степени отклонения пе­редних зубов. При протрузии верхних резцов передний отрезок верхней зубной дуги удлинен, а при ретрузии укорочен. В тех слу­чаях, когда удлинен передний отрезок нижней зубной дуги, прогноз лечения менее благоприятен, поскольку нельзя рассчитывать на уменьшение сагиттальной щели за счет вестибулярного отклоне­ния нижних резцов.

Ширина зубных дуг при двух основных разновидностях дисталь-ного прикуса, описанных Энглем, в среднем достоверно меньше, чем при ортогнатическом прикусе (в области зубов 4|4 на 2,72 мм, 6|6—на 3,44 мм, 414—на 0,98 мм). Иногда отмечают более рез-кое сужение верхнего зубного ряда, особенно в области 6|6, что противоречит мнению о превалировании сужения в области 4|4.

Описаны также отклонения в размерах апикального базиса зубных дуг. При дистальном прикусе с протрузией верхних перед­них зубов отмечают его сужение в среднем на 1,8 мм и удлинение на 1,31 мм, а при ретрузии нет существенного различия в величине апикального базиса по сравнению с ортогнатическим прикусом. Чтобы правильно наметить план лечения, важно сравнить данные измерений зубных и альвеолярных дуг каждого больного с его средней индивидуальной нормой, которую определяют по обще­известным методам A. Howes, G. Korkhaus, H. Under и Q. Harth, A. Font, A. M. Schwarz, H. Г. Снагиной.

Сужение и укорочение зубных рядов и их апикальных базисов относительно средней индивидуальной нормы можно оценить как недостаточное развитие, расширение и удлинение—как усиленное развитие, другие сочетания — как деформации.

При дистальном прикусе наблюдают изменения в размерах зуб­ных рядов в сагиттальном и трансверсальном направлениях, кото­рые сочетаются с отклонениями в величине их апикальных бази­сов. Однако строгой прямой зависимости между ними не установ­лено. На верхней челюсти чаще отмечают недостаточное или уси­ленное развитие апикального базиса и реже его деформацию. На нижней челюсти большинство нарушений формы зубного ряда со-

184

провождается, как правило, недоразвитием апикального базиса. Это подтверждает мнение, что при дистальном прикусе задержива­ется рост нижней челюсти.

Таким образом, в пределах зубоальвеолярных дуг имеются сле­дующие особенности, характеризующие дистальный прикус: несо­ответствие величины коронок верхних и нижних временных моля­ров, неполное прорезывание нижних первых постоянных моляров,. несоответствие размеров сегментов зубных рядов, деформация зубных рядов в трансверсальном и сагиттальном направлениях, от­клонения в форме и размерах зубных рядов, сочетающиеся, как правило, с изменениями размеров их апикальных базисов.

8.1.2. Гнатические разновидности дистального прикуса

Дистальный прикус может быть следствием недоразвития тела,. ветвей и углов нижней челюсти (мандибулярная микрогнатия), чрезмерного развития верхней челюсти (максиллярная макрогна-тия) или сочетания этих аномалий. Различия в темпах роста че­люстей и величине прироста костной гкани приводят к пропозиции верхней челюсти и ретропозиции нижней.

Похожая клиническая картина возникает при заднем положе­нии нижней челюсти вместе с суставами по отношению к верхней челюсти и к основанию черепа (мандибулярная ретрогнатия) или при переднем положении верхней челюсти относительно нижней челюсти и основания черепа (максиллярная прогнатия), а также при сочетании указанных изменений. Нарушение положения че­люстей может быть обусловлено особенностями строения нижней челюсти (гениальная форма мандибулярной микрогнатии), ее сме­щением (принужденная мандибулярная ретрогнатия), особеннос­тями роста и положения пограничных с челюстями костей лице­вого и мозгового отделов черепа (краниальные разновидности),. которые также приводят к пропозиции верхней челюсти и ретропо­зиции нижней.

Нарушение анатомо-топографических пропорций отражается на форме лица, которое при дистальном прикусе чаще выпуклое, короткое и узкое.

Сравнительный анализ строения лицевого скелета в период смен­ного и постоянного дистального прикуса. Для выявления возраст­ных изменений, имеющих и не имеющих существенного значения для характеристики дистального прикуса, сопоставили средние значения ТРГ-параметров при постоянном и сменном прикусах до и после ортодонтического лечения и сравнили их с нормой.

---

Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 47; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!