Ургентная стабилизация перелома.
Актуальность.
Больные с повреждением костей таза составляют от 5% до 10% всех травматологических больных. Среди пострадавших с множественными переломами составляют 3.3%, с сочетанными повреждениями 25.5%. Переломы костей таза относятся к наиболее тяжелым повреждениям органов опоры движения человека и встречаются у мужчин в возрасте 20-50 лет. У каждого третьего, с этими повреждениями таза возникает травматический шок. При множественных сочетанных переломах таза тяжелое состояние больных обусловлено не только нейрогенным компонентом травмы, вследствие раздражения обширных рефлексогенных зон, но и массивным внутритканевым кровотечением (до 2.5 – 3 литров крови). Нередко тяжесть клинических проявлений определяется осложнениями, к которым относятся повреждения внутренних органов.
Первичная инвалидность при повреждениях таза значительно более высока, чем при переломах других локализаций и составляет около 50%. Количество летальных случаев в первые трое суток составляет приблизительно 75%.
Анатомо-функциональные особенности.
С точки зрения топографического расположения, таз занимает центральное место в теле человека и является основным элементом скелета, обеспечивающим взаимные анатомо-функциональные отношения между туловищем и нижними конечностями. Тазовый пояс является важнейшим звеном опорно-двигательной системы.
В тазовом поясе разливают две половины - правую и левую. У взрослого человека каждая половина таза состоит из одной кости – тазовой (os coxae). Обе тазовые кости спереди соединены друг с другом лобковым симфизом (sumphysis pubica). Сзади они сочленяются крестцом при помощи двух крестцово-подвздошных суставов. Таким образом, две тазовые кости и крестец образуют полное костное кольцо. Тазовая кость состоит из трех частей: подвздошная кость, лобковая кость, и седалищная кость. Тела этих костей, соединяясь между собой, образуют на наружной поверхности тазовой кости вертлужную впадину. Обе тазовые кости, крестец, копчик и весь принадлежащий им связочный аппарат образуют таз. Тазовые кости образуют переднюю и наружную части тазового кольца, а крестей и копчик – заднюю часть его.
|
|
|
Кости тазового пояса соединяются при посредстве двух крестцово-подвздошных суставов, лобкового симфиза и ряда связок. Наиболее существенное значение в обеспечении прочности тазового кольца имеют крестцово-подвздошные связки. Основную нагрузку в этой группе связок несут межкостные крестцово-подвздошные связки, которые в виде коротких пучков заполняют щель, образованную бугристостью крестца и подвздошной кости. Спереди крестцово0подвздошный сустав укрепляется вентральными ввязками, сзади – дорсальными. Между задней частью подвздошного гребня и поперечным отростком V поясничного позвонка натянута большая подвздошно-поясничная связка.
|
|
|
Важное значение в обеспечении прочности тазового дня имеют крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки, которые вместе с большой и малой седалищными вырезками в боковой части таза ограничивают большое и малое седалищные отверстия. Через эти отверстия из полости таза проходят мышцы, сосуды и нервы.
Подвздошная кость имеет тело и крыло. Тело составляет короткую утолщенную часть подвздошной кости и участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет собой широкую пластину с вогнутой внутренней и выпуклой наружу поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует подвздошный гребень. Спереди гребень начинается выступом – верхней передней подвздошной остью. Ниже располагается второй выступ – нижняя передняя подвздошная ость. Под нижней передней остью, на месте соединения с лобковой костью, имеется третье возвышение – подвздошно-лобковое. Сзади подвздошный гребень заканчивается верхней задней подвздошной остью, ниже которой располагается второй выступ – нижняя задняя подвздошная ость. На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который называется дугообразной линией. Эти линии обеих подвздошных костей вместе с крестцовым мысом, гребнями лобковых костей и верхним краем лобкового симфиза образуют пограничную линию, служащую границей между большим и малым тазом.
|
|
|
Седалищная кость имеет тело, участвующее в образовании вертлужной впадины, и две ветви – верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром. На задней поверхности нижней ветви имеется выступ – седалищная ость. Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лобковой кости.
Лобковая кость образует переднюю стенку таза и состоит из тела и двух ветвей – верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Тело лобковой кости составляет часть вертлужной впадины, а нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней ветви лобковой кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лобковым бугорком. Верхние и нижние ветви обеих лобковых костей спереди соединяются одна с другой посредством хряща, образуя малоподвижный полусустав – лобковый симфиз. В этом соединении имеется щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лобковых костей образуют под симфизом угол, который называется лобковой дугой. Соединяющие ветви лобковой и седалищной костей ограничивают запирательное отверстие.
|
|
|
Крестец составляет заднюю часть тазового пояса. Он состоит из пяти сросшихся позвонков, имеет форму усеченного конуса, основанием обращенного кверху. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя – вогнутая. На передней поверхности крестца замет6ы четыре поперечные шероховатые линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков. На середине передней поверхности основания крестца образуется выступ – мыс. Копчик является продолжением крестца, состоит из 4-5 сросшихся позвонков и имеет форму равнобедренного треугольника, обращенного основанием кверху.
Верхний отдел таза расширен и называется большим тазом, а нижний, меньший, - малым тазом; они разделены пограничной линией. Большой таз образован по бокам крыльями подвздошных костей, сзади – V поясничным позвонком и подвздошно-поясничной связкой; кпереди он открыт, внизу сообщается с малым тазом, вверху продолжается в брюшную полость. Полость большого таза служит вместилищем внутренних органов, а его кости – местом прикрепления мышц живота и бедра. Малый таз представляет собой костный канал, его верхнее отверстие ограниченно пограничной линией, нижнее отверстие меньше верхнего и находится между верхушкой копчика, ветвями лобковых костей и лобковым симфизом, сзади – вогнутой поверхностью крестца и копчика, с боков – запирательной мембраной.
В малом тазу у женщин помещаются прямая кишка, мочевой пузырь, матка, яичники, влагалище, у мужчин – прямая кишка, мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и семявыводящий проток, а также кровеносные и лимфатические сосуды, узлы и нервы. Верхние части костей, образующие большой таз, имеют непосредственную связь с мышцами, образующими переднюю и боковые стенки живота. Парные прямые и пирамидальные мышцы живота, участвующие в укреплении передней брюшной стенки, прикрепляются к лобковой кости и симфизу, а наружные косые и поперечные мышцы живота берут начало от подвздошного гребня. Эти мышцы не только участвуют в образовании стенок живота, но и при свободных нижних конечностях способствуют подниманию таза, что имеет существенное значение для ранней двигательной активности пострадавших. Не менее тесно связаны с тазом и мышцы задней брюшной стенки – квадратная мышца поясницы, большая и малая поясничные мышцы. Среди них наиболее важное значение для статики и динамики тела имеет большая поясничная мышца, которая берет начало от поперечных отростков, межпозвоночных дисков и боковой части тел I – IV поясничных позвонков, спускается в подвздошную ямку таза, располагаясь по сторонам схода в малый таз. Пройдя под паховой связкой в lacuna musculorum, она выходит на переднюю поверхность капсулы тазобедренного сустава и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости; при вертикальном положении тела наклоняет туловище вперед, а при свободной нижней конечности осуществляет сгибание в тазобедренном суставе.
Пристеночно расположенные мышцы сходят в состав тазовых стенок, среди которых выделяется подвздошная мышца, покрывающая всю внутреннюю поверхность одноименной кости и сливающаяся с большой поясничной мышцей. От передней поверхности крестца берет начало грушевидная мышца, которая проходит через большое седалищное отверстие и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости.
Над и под мышцей имеются щелевидные отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.
Наружная группа мышц таза представлена большой, средней и малой ягодичными мышцами, которые начинаются от крыла подвздошной кости. Большая ягодичная мышца своими верхними пучками прикрепляется к широкой фасции, а средняя и малая мышцы – к малому вертелу бедренной кости, принимая участие в отведении ноги и выпрямлении согнутого туловища. К наружной группе мышц таза относятся квадратная мышца бедра, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, наружная запирательная мышца и мышца, выпрямляющая широкую фасцию бедра, которые вращают бедро кнаружи, а последняя участвует и в сгибании в тазобедренном суставе.
Выход из таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называется тазовым дном. Тазовое дно состоит из трех слоев мышц и является опорой для внутренних органов , способствует сохранению их нормального положения.
При тяжелых повреждениях таза основную угрозу для жизни пострадавшего представляет кровотечение из густой артериовенозной сети тазовой области. Кровоснабжение таза осуществляется ветвями брюшной аорты, которая на уровне IV – V поясничных позвонков разделяется на две общие подвздошные артерии диаметром до 11 – 12 мм и длинной 7 см. Каждая из них следует по медиальному краю m. psoas major и на уровне верхнего края крестцово-подвздошного сочленения делится на внутреннюю и наружную подвздошные артерии. Внутренняя подвздошная артерия длинной 2 – 5 см находится на латеральной стенке полости малого таза. У верхнего края большого седалищного отверстия она разделяется на пристеночные и висцеральные ветви. Пристеночные ветви внутренней подвздошной артерии – подвздошно-поясничная артерия и боковая крестцовая артерия – кровоснабжают крестец и подвздошные кости. Самая крупная ветвь внутренней подвздошной артерии – верхняя ягодичная артерия – проникает из полости таза в ягодичную область через for. suprapiriforme. На задней поверхности таза она разделяется на поверхностную и глубокую ветви, кровоснабжающие соотвествоенно большую, среднюю и малую ягодичные мышцы, а также капсулу тазобедренного сустава; анастомозирует с нижней ягодичной запирательной и ветвями глубокой артерии бедра. Запирательная артерия отходит от начальной части внутренней подвздошной артерии или от верхней ягодичной и через запирательный канал выходит на медиальную часть бедра, кровоснабжая одноименные мышцы, кожу половых органов, седалищную кость и головку бедренной кости; анастомозирует с нижней ягодичной и нижней надчревной артериями. Висцеральные ветви внутренней подвздошной артерии – пупочная артерия, нижняя пузырная артерия, артерия семявыносящего протока, маточная артерия, прямокишечная артерия и внутренняя половая артерия – кровоснабжают соответствующие органы.
По мнению многих исследователей, при повреждении таза основными источниками кровопотери являются именно ветви внутренней подвздошной артерии.
Наружная подвздошная артерия диаметром 10 – 12 мм, спускаясь по медиальному краю m. psoas major, продолжается в бедренную артерию. В полость таза от нее отходят нижняя подчревная артерия, наружная сегментарная артерия и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость. Непосредственным продолжением аорты в области ее бифуркации является средняя крестцовая артерия, которая снабжает кровью крестец, окружающие мышцы и прямую кишку.
Венозный отток осуществляется по одноименным с артериями венам и через многочисленные венозные сплетения, повреждение которых создает немало проблем при лечении пострадавших с переломами таза.
Обилие нервных сплетений, иннервирующих тазовую область и тесно контактирующих со стенками таза, также нередко приводит к нарушениям чувствительности и движений при повреждении таза. Тазовая область иннервируется в основном поясничным и крестцовым сплетениями. Поясничное сплетение образовано из передних ветвей 12 грудного и 1 – 4 поясничных нервов, которые располагаются в толще круглой поясничной мышцы. Из поясничного сплетения выходит подвздошно-подчревный нерв, подвздошно-паховый нерв, бедренный нерв, запирательный нерв.
Крестцовое сплетение формируется из корешков 4 – 5-го поясничных и 1 – 3-го крестцовых нервов. Среди его ветвей наиболее важными является седалищный нерв – самый толстый и длинный из всех нервов. К наиболее важным ветвям крестцового сплетения следует отнести также верхний и нижний ягодичные нервы, а также половой нерв.
Механизм травмы.
Повреждения костей таза возникают главным образом в дорожно-транспортных происшествиях и во время падений с большой высоты. Механизм нарушений целостности костей таза и из соединений заключается в основном в сдавлении области таза в боковом или переднезаднем направлении от силы противоудара при падении на седалищные бугры или боковые поверхности таза. Наряду с механизмом травмы в известной мере характер и локализацию повреждений определяют возрастные и анатомофизиологические особенности таза. Имеют значение: гибкость, эластичность и упругость растущей костной ткани, слабость связочного аппарата, продолжающаяся костно-хрящевая перестройка в переходных зонах обеих ветвей лобковой кости в седалищную, где наиболее часто возникают переломы. Сюда относятся такие факторы, как хрящевое игрекообразное соединение подвздошной, седалищной и лобковой костей в области вертлужной впадины, наличие хрящевых ростковых прослоек вдоль гребня подвздошной кости, в области седалищного бугра, симфиза и лобково-седалищного синхондроза.
Переломы таза возникают при сдавлении его в сагиттальной или фронтальной плоскости. Такие условия создаются при сдавлении между буферами вагонов. Стеной и движущимся транспортом, при обвалах и завалах, падении с высоты, дорожно-транспортных происшествиях (наезд транспортных средств на пешехода) и др.
Наиболее часто встречаются переломы переднего отдела таза. Тазовое кольцо, сжатое сверх пределов его эластичности, ломается в наиболее тонких и слабых местах – верхней и нижней ветвях лобковой и седалищной костей.
В большинстве случаев наблюдаются односторонние переломы. При переломах ветвей лобковой и седалищной костей отломок имеет форму «бабочки» и вмещается кзади.
Если травма значительна и сила приложена не только к области симфиза, но и к крыльям подвздошной кости, происходит разрыв связочного аппарата подвздошно-крестцового сочленения. В ряде случаев в заднем отделе тазового кольца возникает перелом подвздошной кости.
Под влиянием сокращения подвздошно-поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота при вертикальных переломах переднего и заднего полукольца таза наружная («оторванная») часть таза смещается кверху. Сжатие таза по диагонали вызывает перелом тазового кольца: на одной стороне в переднем отделе – перелом лобковой и седалищной костей, на другой стороне сзади – вертикальный перелом подвздошной кости. Падение с высоты на седалищные бугры может приводить к возникновению одностороннего или двухстороннего вертикального перелома таза и оскольчатого перелома седалищных бугров.
Переломы вертлужной впадины и центральный вывих бедра возникают при сдавлении таза сбоку, при падении на большой вертел или в результате сильного прямого удара. Отрывные переломы преденеверхней кости подвздошной кости, седалищного бугра чаще возникают при беге, игре в футбол и других случаях внезапного и некоординированного движения, вызывающего сильное сокращение мышц.
Классификация
Существует несколько классификаций повреждений таза. Наиболее употребимыми являются классификация Юнга и Бургесса, классификация Тиля и основанная на классификации Тиля классификация АО/ОТА. Классификацией Юнга и Бургесса очень удобно пользоваться на этапе выполнения реанимационных мероприятий. Она основана на механизме повреждения и стабильности перелома. Эта классификация помогает прогнозировать локальное и сопутствующее повреждение, необходимые реанимационные мероприятия и оценивает возможность летального исхода. Классификация Тиля наиболее удобна для принятия решения вопроса и методе фиксации перелома.
Классификация Юнга – Бургесса
· АРС (anteposterior compression - переднезадняя компрессия):
1. Стабильный перелом
2. Частично стабильный
3. Нестабильный
· LC (lateral compression – латеральная копрессия)
1. Стабильный перелом
2. Частично стабильный
3. Нестабильный
· VC (vertical share вертикальный сдвиг): все переломы данного типа нестабильны
· CMI ( combined mechanical injury – комбинированное повреждение ): нестабильный перелом
Классификация по AO-Tile (1980 г.)
Переломы делятся на три типа. Переломы типа А – стабильный, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целости тазового кольца. Выявляемые клинически разрывы проявляются либо в виде ротационной нестабильностей (тип В), либо в ее сочетании с вертикальной нестабильностью (тип С). Смещение половины таза кзади и кверху в вертикальной плоскости возможно лишь при разрыве заднего крестцово-подвздошного комплекса и повреждении диафрагмы тазового дна. Поэтому повреждения, которые стабильны в вертикальном положении (тип А или В), не могут, уже по определению, быть вертикально смещенными.
При переломах типа А1 тазовое кольцо стабильное и смещение незначительно. Могут возникать отрывы spinae iliacae anterior superior или inferior и (или) tuber ischiadicum.
При переломах типа А2 крылья подвздошной кости могут быть сломаны без повреждения тазового кольца или же наблюдается перелом тазового кольца без смещения. Бывают также одно- и двухсторонние переломы ветвей лобковой кости («седельный перелом»). Часто лишь при помощи КТ может быть выявлено сочетанное повреждение заднего комплекса, при котором, однако, смещение отсутствует и тазовое кольцо стабильно.
Переломы типа А3 выявляются поперечными переломами крестца и копчика без нарушения целостности тазового кольца. Выделяют несмещенные поперечные переломы крестца; переломы копчика. При этом особом типе травмы задние связки таза и тазового дна не повреждаются, что предохраняет от вертикальной нестабильности, однако имеется ротационная нестабильность.
Про повреждении таза типа В1 происходит разрыв лобкового симфиза, в результате таз как бы «раскрывается», это повреждение называют «открытая книга». Половины таза нестабильны в положении ротации кнаружи. При таком типе травмы задние связочные структуры не повреждаются. Если симфиз открыт более чем на 2.5 см, то имеет место разрыв и крестцово-подвздошных связок. При боковой компрессионной травме разрушается крестцово-подвздошный комплекс и возникают переломы переднего полукольца, при этом половина таза смещается кнутри (типы В2, В3).
Повреждения таза типа С характеризуются разрывом всего тазового дня, разрушанием заднего крестцово-подвздошного комплекса и разрывом ligg. sacrospinosa и sacrorubeosa. Повреждения могут быть односторонними (тип С) или двухсторонними (типы С2 и С3). Половина таза смещается кзади и вертикально с отрывом поперечного отростка V поясничного позвонка; нарушением прикрепления к кости крестцово-остистых связок либо от крестца, либо от гребня седалищной кости. Диагностику вертикальной нестабильности лучше всего проводить клинически и при помощи КТ. При всех травмах типа С переднее повреждение может представлять собой разрыв лобкового симфиза, перелом нижней и верхней ветвей лобковой кости, перелом всех четырех ветвей или перелом двух ветвей и разрыв симфиза. При полном двухстороннем типе С3 задние повреждения могут возникать в виде переломов крестца и подвздошной кости.
Разрывы тазового кольца, сочетающиеся переломами вертлужной впадины, также всегда относят к повреждениям типа С3, поскольку прогноз зависит более от характера перелома вертлужной впадины, нежели от разрыва тазового кольца.
С практической точки зрения удобно пользоваться классификацией А.В.Каплана – Л.Г.Школьникова:
1. Краевые переломы – переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза.
2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности; переломы одной или обеих лонных или седалищных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны – седалищной кости.
3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:
· переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двусторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза.
· заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;
· переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. К этой группе переломов относятся:
a) Перелом Мальгеня – перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикальный перелом подвздошной кости с этой же стороны.
b) Перелом Вуальмье – вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны.
c) Перелом Нидерля (диагональный перелом таза) – вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца – с другой.
d) Перелом Дювернея – перелом вертлужной впадины.
4. Переломы вертлужной впадины – переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра.
5. Переломы таза и повреждения тазовых органов.
6. Комбинированные повреждения.
Клиника и диагностика.
Диагностика при переломах костей таза в основном складывается из выяснения механизма травмы, определения позы больного в момент травмы, осмотра пострадавшего и пальпации таза. Бессознательное состояние больного, обусловленное шоком, внутренним кровотечением и возможным повреждением внутренних органов, затрудняет диагностику. В ряде случаев трудности могут быть связаны с недоступностью некоторых частей тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить, что гематома на месте перелома видна не сразу, иногда она проявляется на поверхности тела спустя несколько часов или даже дней после травмы.
Типичная поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение «лягушки»).
При пальпации на доступных отделах таза (лобковой, седалищной кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.
Важным в диагностике повреждений таза является положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.
При некоторых переломах выявляется положительный симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за переднее-верхние ости.
Симптом Габая – пассивные движения в тазобедренных суставах вызывают резкую боль в месте перелома.
Симптом Гирголава – признак внутрисуставного перелома шейки бедра: усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой.
Симптом Горневской, симптом «прилипшей пятки» - признак перелома верхней ветви лобковой кости: больной в положении лежа на спине не может поднять вытянутую ногу, а подтягивает ее к туловищу.
Симптом «обратного хода» - отрыв передневерхней ости таза.
Симптом «открытого крана» - кровотечение спонгиозной части кости таза (линейные переломы крыла таза).
Величина смещений таза при переломах с нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца определяется путем измерения расстояния от вершины мечевидного отростка грудины до передневерхней ости таза или до верхушки одной из лодыжек.
При переломах костей таза, особенно заднего полукольца, образуются забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живота (псевдоабдоминальный синдром). Для уменьшения болевого синдрома и дифференциальной диагностики повреждений органов брюшной полости с забрюшинной гематомой необходимо сделать внутритазовую анестезию по Школьнику-Селиванову. Если после анестезии сохраняются симптомы раздражения брюшины, то следует предположить повреждения органов брюшной полости и произвести лапароцентез.
Внутритазовая анестезия проводится больному в положении «лежит на спине». Пальпируют передневерхню ость подвздошной кости. Кожу в этом месте обрабатывают спиртовым раствором антисептика. Отступив на 1 см кнутри от передневерхней ости, проводят анестезию кожи на небольшом участке длинную иглу, надетую на шприц вместимостью 20 мл вводят под ость спереди назад, все время инфильтрируя ткани новокаином.
Во время проведения иглы нужно постоянно ощущать близость подвздошной кости. Дойдя до гематомы в месте перелома, что определяется появлением крови в шприце при движении поршня на себя, вводят при одностороннем переломе таза 400-500 мл 0.25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде вводят по 250-300 мл новокаина с каждой стороны (Максимальная разовая доза сухого вещества новокаина составляет 1.25г).
Диагностика перелома таза. Расстояние между двумя горизонтальными линиями является величиной вертикального смещения. Расстояние менее 1 см рассматривают как небольшое смещение, более 2 см – как выраженное.
На рентгенограммах обращают внимание на крестцово-подвздошные суставы с целью определения места заднего разрыва тазового кольца.
Компьютерная томография – лучший метод исследования стабильности таза, так как крестцово-подвздошную область лучше всего оценивать с помощью этой техники. Дифференциальную диагностику стабильных и нестабильных повреждений производят с помощью компьютерной томографии.
Тщательно проведенное клиническое и рентгенологическое обследование позволяет определить, является ли перелом стабильным или нестабильным. Это принципиально важно, так как больные с нестабильными повреждениями находятся в состоянии намного большей опасности, чем больные со стабильными повреждениями. У больных с нестабильными повреждениями общее число осложнений в 3 раза больше, чем у пострадавших со стабильными повреждениями, у них значительно выше летальность и, наконец, необходимость в переливании крови у них в 3 раза больше, чем у пострадавших со стабильными переломами.
На рентгенограммах обращают внимание на крестцово-подвздошные суставы с целью определения мета заднего разрыва тазового кольца.
Кроме того, диагностика стабильности является определением показателей к операции, в том числе неотложной стабилизации с помощью аппарата внешней фиксации.
Первая помощь.
Транспортируя больного в положении «на спине», нижним конечностям необходимо придать слегка разведенное или приведенное и согнутое положение. В среднефизиологическом положении расслабляются напряженные мышцы, уменьшая боль; такое положение служит мерой предупреждения возможного вторичного смещения фрагментов.
У больных 1 и 2 групп по классификации Каплана - Школьникова общее состояние чаще всего не нарушено. Некоторые из них могут прийти на прием к врачу самостоятельно. Больные с отрывом передневерхней ости таза идут спиной вперед. Это называется «симптомом обратного хода». Чаще всего больные с этими повреждениями не нуждаются в экстренных мероприятиях первой врачебной помощи. Основной метод их лечения – консервативный: производят анестезию места перелома и больного укладывают на жесткую (с деревянным щитом) постель в положении «лягушки». Постельный режим сохраняется в течении 4 – 6 недель. В этот период назначают ЛФК и ФТЛ-процедуры для быстрейшего восстановления двигательной активности. Трудоспособность восстанавливается спустя 8 - 10 недель.
Больные 3 – 6 групп при поступлении в специализированный стационар почти всегда требуют неотложных мероприятий врачебной помощи, которые чаще всего проводятся в отделении интенсивной терапии.
Оказание помощи этой группе пострадавших должно быть начато с проведения противошоковой терапии и остановки внутреннего кровотечения доступными способами. Шок отмечается у 50% больных с переломом таза. В этих случаях переливают кровь и плазмозаменители (до 2 – 4 литров в 1 сутки) до стабилизации артериального давления. При этом тщательно следят за диурезом. Хорошие результаты дает внутритазовая новокаиновая анестезия по Школьникову-Селиванову-Цодыксу.
При переломах заднего полукольца таза используется внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову-Цодыксу ( новокаин вводится в фасциальное пространство m. ileopsoas, которая прикрепляется к малому вертелу бедра).
После внутритазовой анестезии уменьшаются шокогенные проявления. В течении часа после ее осуществления исчезают явления ложного острого живота. Это позволяет исключить вероятность повреждения внутренних органов брюшной полости. После выведения больного из состояния шока приступают к дальнейшему лечению: репозиция фрагментов, восстановление целости костей и формы тазового кольца, нормализация функций.
Ургентная стабилизация перелома.
Успех лечения переломов таза зависит не только от квалифицированных действий ортопеда-травматолога, но, во многом, от комплексных мероприятий специалистов смежных специальностей: реаниматологов, хирургов, нейрохирургов.
Оперативное лечение, направленное на репозицию и стабилизацию смещенных фрагментов тазового кольца, имеет целью восстановить:
· Симметрию тазового кольца,
· Конгруэнтность и стабильность крестцово-подвздошных сочленений,
· Избежать дополнительной травматизации сосудисто-неврных структур.
Остаточное смещение более 1 см в вертикальном или переднезаднем направлении, диастаз более 2.5 см и внутренняя ротация более 15˚ обусловит развитие различных симптомов (болевой симптомокомплекс, дискомфорт, нарушение функции опоры и ходьбы).
Выделяют ургентную стабилизацию переломов таза при помощи стержневого АВФ или рамы Ханса (тазовой рамы), консервативное лечение и оперативное лечение.
Как уже говорилось выше, нестабильное повреждение тазового кольца (некоторые переломы типа В, подавляющее большинство переломов типа С) часто сочетаются с ретроперитониальным кровотечением. Для стабилизации общего состояния пациента, сохранения ОЦК требуется ургентное выполнение стабилизации перелома. В случае невозможности по каким-либо причинам выполнить открытую репозицию и внутреннюю фиксацию перелома, требуется наложение внешней рамы для стабилизации перелома. Возможно использование «рамы Харса» или стержневого АВФ (проведение стержней через крылья подвздошной кости или в надацетабулярной области). В дальнейшем, после стабилизации пациента, возможна смена внешнего фиксатора, выполнение открытой репозиции и внутренней фиксации.
Консервативное лечение.
Больные с переломом остей подвздошных костей, поперечными переломами одной или обеих ветвей лобковых костей, переломами лобковой кости – с одной и седалищной – с другой стороны, практически в специальном ортопедическом лечении не нуждаются. В случаях отрыва собственно мест прикрепления мышц (передневерхние ости подвздошных костей) возможна их фиксация.
Больных с изолированными переломами крыла подвздошной кости, передней верхней ости, одной из ветвей седалищной или лонной кости без большого смещения укладывают на спину на ортопедическую кровать со щитом. Под колени помещают валик. Ногам придают положение легкого разведения и сгибания в коленных и тазобедренных суставах. Приблизительно в область перелома вводят 20-30 мл 1% раствора новокаина. Назначают постельный режим в течении 3-4 недель, массаж мышц нижних конечностей, ФТЛ и ЛФК. После сращения фрагментов функциональных расстройств не наблюдается. Ходить разрешается через 4-5 недель. Трудоспособность восстанавливается через 5 – 7 недель.
Перелом крестца или копчика также сопровождается болью, поэтому больные нуждаются в местной анестезии. Назначают массаж и функциональное лечение.
При переломе копчика со смещением дистального фрагмента кпереди или кзади производят местную анестезию (вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина) и вправляют фрагменты пальцем, введенным в прямую кишку. Снаружи тоже нажимают на проксимальный отдел копчика пальцами. Если при смещении дистального отдела копчика в сторону прямой кишки одномоментная репозиция не удалась и больного продолжают беспокоить сильная боль и нарушение акта дефекации, то повторно пытаться вправлять не стоит во избежание разрыва прямой кишки. В таких случаях целесообразно выполнить открытое сопоставление фрагментов с помощью однозубых крючковых элеваторов. Трудоспособность при этом восстанавливается через 5 – 7 недель.
В случае одно-, двусторонних переломов лобковых и седалищных костей, разрывов лобкового симфиза, без повреждения КП суставов необходимо либо назначить больному постельный режим на время, достаточное для образования первичной мозоли, либо с целью максимального уменьшения движений в крестцово-подвздошных суставах и в месте повреждения тазового кольца провести ортезирование поврежденного тазового кольца специальным ортезом и разрешить дозированную нагрузку на нижние конечности в ближайшее после травмы время.
Первым этапом в лечении больных с переломами переднего и заднего отделов тазового кольца без краниального смещения половины таза, переломами вертлужной впадины без смещения головки бедренной кости должно быть устранение смещения по ширине, что достигается приложением силы на крылья подвздошных костей по направлению снаружи кнутри и удержание отломков во вправленном состоянии до их сращения. Эта цель может быть достигнута при помощи различных фиксационных способов: ручной репозиции с последующей фиксацией гипсовой повязкой, укладывание больного в гамачок или пояс по Гильфердингу, наложением тазового ортеза, скелетным вытяжением за крылья подвздошных костей, наложением аппаратом внешней фиксации (Илизарова, Гоффмана) при помощи открытой репозиции и последующего остеосинтеза.
При повреждении края или дна вертлужной впадины без смещения показаны клеевое вытяжение с грузом массой 2-4 кг или манжеточное вытяжение на шине Белера, ранняя лечебная физкультура и массаж. Через 1.5 – 2 месяца функция тазобедренного сустава восстанавливается. Тяжелее добиться хороших результатов при переломах края вертлужной впадины, сопровождающемся вывихом головки бедренной кости. При этом рекомендуют одномоментное вправление вывиха бедра под общим обезболиванием с фиксацией конечности в среднефизиологическом положении на шине Богданова с применением скелетного вытяжения над мыщелками бедренной кости с грузом за скелетную тягу массой 1-=11 кг. Для придания среднефизиологического положения конечности ее помещают на ортопедическую подушку. На голень накладывают клеевое вытяжение, а на стопу – манжетку с грузом 1.5- 2 кг на каждую тягу.
Однако одномоментное устранение переломовывиха в тазобедренном суставе не всегда бывает успешным, так как форсированное вправление исключает возможность постепенного расправления разорванной капсулы сустава и щадящей репозиции сместившихся фрагментов края вертлужной впадины. В результате этого в полости сустава может ущемиться как капсула, так и отломки края вертлужной впадины. В таких случаях головку низводят скелетным вытяжением до уровня вертлужной впадины и вправляют при помощи вытяжения грузами массой от 8-10 до 12-14 кг. Обязательно применяют боковую тягу в верхней трети бедра. С этой целью накладывают боковую вправляющую петлю на паховую область с тягой, направленной кнаружи и грузом массой 3-5 кг. Напряжение сумочно-связочного аппарата при постепенном низведении головки бедренной кости способствует сопоставлению отломков вертлужной впадины.
Методом лечения, обеспечивающим наиболее полное восстановление функций тазового кольца у больных с повреждениями таза с вертикальным смещением его половины, переломами вертлужной впадины со смещением головки бедренной кости, является оперативный метод – когда под контролем зрения есть возможность точно сопоставить и достаточно надежно скрепить отломки костей таза.
При этом в заднем отделе целесообразно производить артродез поврежденных крестцово-подвздошных суставов, а в переднем отделе – металлоостеосинтез либо симфиза, либо лобковой кости.
Что касается лечения больных с повреждением вертлужной впадины со смещением головки бедренной кости, то и здесь консервативные методы лечения во многих случаях не могут дать хороших или даже удовлетворительных результатов.
При оскольчатом переломе дна вертлужной впадины и центральном вывихе головки бедренной кости головку извлекают из полости малого таза с помощью клеммы Коржа-Алтухова или спицы, проведенной через большой вертел с грузом 3-4 кг, и клеммы или спицы, введенной над мыщелками бедра или в бугристость большеберцовой кости. Первое всегда предпочтительнее, так как скелетная тяга прикладывается, минуя коленный сустав, непосредственно к поврежденному сегменту. Масса груза на скелетной тяге примерно равна 10-11 кг. Для полного расслабления мускулатуры и лучшего эффекта нижнюю конечность укладывают на ортопедические подушки в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах. После вправления головки бедренной кости грузы постепенно уменьшают и к концу месяца на скелетной тяге, наложенной над мыщелками бедра, оставляют груз массой 6-7 кг, а на клемме Коржа-Алтухова – 2кг.
Ранние активные движения способствуют созданию конгруэнтности суставных поверхностей. Через 1.5 мес. скелетное вытяжение заменяют клеевым, а через 2-2.5 мес. удаляют и его. Через 2.5-3 мес. разрешается ходьба на костылях, а через 5 мес. – полная нагрузка. К раннему оперативному лечению (фиксации костным или металлическим штифтом) прибегают в том случае, если один из отломков вертлужной впадины повернулся вокруг своей оси и не вправился, также если после постоянного скелетного вытяжения или одномоментного устранения переломовывиха в тазобедренном суставе один из фрагментов вертлужной впадины ущемился между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной. Его извлекают и фиксируют одним из упомянутых методов. Слишком мелкие фрагменты целесообразно удалять.
При двойном вертикальном переломе и переломовывихе таза со смещением фрагменты сопоставляют методом постоянного скелетного вытяжения. Обычно спицу или клемму проводят над мыщелками бедренной кости. Если это невозможно из-за наличия ран, ссадин, воспалительных процессов, вытяжение осуществляется за бугристость большеберцовой кости. В зависимости от морфологии перелома, степени смещения фрагментов, возраста больного и развития мускулатуры грузы могут быть массой от 5-7 до 12 кг, а на клеевом вытяжении за голень – 2 кг. На противоположное бедро и голень накладывают клеевое вытяжение массой по 2 кг для удержания в правильном положении несмещенной половины таза. Ножной конец кровати должен быть приподнят, что обеспечивает противотягу массой туловища. Кроме того, через паховую область здоровой стороны проводят мягкую петлю, которую крепят неподвижно к головному концу кровати.
При двустороннем двойном вертикальном переломе таза применяют скелетное вытяжение над мыщелками обоих бедер. Масса грузов на скелетных тягах с обеих сторон достигает 8- 12 кг. Через 4-5 суток после устранения смещения по длине больного подвешивают таз в гамаке, что способствует более плотному соприкосновению поверхностей перелома и хорошему сращению. Нельзя укладывать пострадавшего в гамак в первые дни после травмы, что есть до низведения смещенной половины таза до нормального уровня. В противоположном случае низвести поврежденную половину будет очень трудно, так как смещены плоскости излома тазовой кости будут прижаты друг к другу гамаком и скелетная тяга по оси конечности окажется неэффективной.
Для устранения смещения фрагментов таза по ширине применяют ортопедический тазовый корсет (ортез) конструкции Трубникова-Ковалева.
С первых дней наложения скелетного вытяжения назначают лечебную гимнастику для стопы и четырехглавой мышцы бедра.
После сопоставления фрагментов (по истечении 2 недель со дня травмы) массу груза на скелетной тяге постепенно уменьшают и доводят к концу первого месяца до 6-7 кг. Через 1.5 мес. скелетное вытяжение заменяют клеевым, а затем (через 2-2.5 мес) разрешают ходьбу на костылях, назначают массаж. ЛФК рекомендуют с первых дней лечения. Самостоятельно ходить больному разрешается через 4-5 мес. У лиц, занимающихся физическим трудом, трудоспособность восстанавливается через 10-12 месяцев, у лиц умственного труда – через 6-7 месяцев.
Больные с разрывом симфиза, крестцово-подвздошного сочленения лечатся в гамаке до 6 недель.
Оперативное лечение показано при отрывных переломах, безуспешном консервативном лечении переломов симфиза и вертлужной впадины. В последние годы показания к оперативному лечению переломов таза значительно расширенны.
Особый раздел лечения переломов таза составляет центральный вывих бедра. Основным методом лечения таких переломов является консервативный с применением двойного вытяжения:
1. По оси бедра, как при переломе его диафиза;
2. По оси шейки бедра для извлечения головки из полости таза.
Положение поврежденной ноге в тазобедренном суставе придают такое, какое она занимала в момент травмы. Например, если в момент травмы больной находился в вертикальном положении и бедро в тазобедренном суставе было в положении 0˚, то нога при вытяжении должна находится на постели, занимая «0»-положение во всех суставах конечности. И наоборот, если травма произошла в момент движения больного и нога в суставе при этом была под углом сгибания 20˚-40˚, то вытяжение этому бедру следует проводить, уложив поврежденную ногу на шину Белера. По истечении срока вытяжения (не менее 2 месяцев) больным разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на травмированную конечность. Нагрузку разрешают спустя 4-6 месяцев.
Оперативное лечение.
Время проведения оперативного вмешательства целиком определяется общим состоянием пациента. В экстренном порядке стабилизации (временной) подлежат все нестабильные повреждения. Так как среди этих пациентов очень высок процент больных с политравмой, проведение окончательной стабилизации является не только вспомогательным мероприятием, но и имеет огромное значение в улучшении общего прогноза для пациента. У пострадавшего со стабильной гемодинамикой окончательная стабилизация должна быть осуществлена в течении первых 14 суток после травмы. По истечению 2-недельного срока с момента травмы добиться анатомичного вправления крайне затруднительно, что обусловливает большое число неадекватной репозиции. Необходимо избежать инвалидизации пострадавшего вследствие формирования у него несросшихся переломов или переломов, сросшихся с остаточной деформацией, что продставляет значительную проблему при выполнении отделенной хирургической коррекции. Для этого необходимо в ранние сроки принять решение о выполнении анатомичного вправления фрагментов и их стабилизации.
Многие вопросы о преимуществах и недостатках наружной и погружной фиксации все еще не нашли своего окончательного решенияю Неоспорима целесообразность применения наружного фиксатора по ургентным показаниям при нестабильном повреждении тазового кольца. Применение их также оправдано в качестве дополнительного устройства при ротационно-нестабильных повреждениях, например, типа «открытая книга». Мнения по поводу аппарата внешней фиксаиции в качестве окончательного способа стабилизации противоречивы. В любом случае, следует рассматривать эти методы как взаимодополняющие, а не как конкурирующие.
Существует множество различных техник поргужной стабилизации фрагментов тазового кольца. Все описанные ниже на большом клиническом материале показали отличные результаты при адекватном предоперационном планировании и четком соблюдении всех требований конкретной техники.
Транссимфизарная нестабильность (разрыв лонного сочленения) при целом заднем отделе тазового кольца.
Стандартным подходом является открытая репозиция и погружная фиксация при помощи пластины на 2 или 4 отверстия. Для небольших пациентов приемлемо использование реконструктивной пластины. Для достижения оптимальной стабильности необходима правильная ориентация винтов в кранио-каудальном направлении с достижением максимально возможного контакта винта в лонной кости.
Фиксация ветвей лонной кости.
Переломы ветвей лонной кости являются очень благоприятными в прогностическом отношении. Большой мышечный массив обеспечивает быстрое сращение с воссозданием стабильности примерно 3 недели спустя после операции. Хорошо развитая надкостница, связочный аппарат, мышечное окружение способствует восстановлению адекватной стабильности в большинстве случаев. Хирургическая стабилизация показана в тех случаях, когда имеется большой диастаз между фрагментами перелома или значительное расхождение лонного сочленения. В ряде случаев, после выполнения остеосинтеза задних отделов тазового кольца (при повреждении типа С) возникает необходимость также выполнить стабилизацию передних отделов. Стандартным устройством для этого, особенно в экстремальных случаях, является аппарат внешней фиксации на базе стержней. Возможно 2 варианта компоновки аппарата:
1. Вариант «верхняя магистраль» подразумевает применение аппарата на базе 4 стержней, проведенных через гребни подвздошных костей (по 2 стержня с каждой стороны); 2 внешних опоры из углепластика можно, при необходимости, связать между собой для усиления жесткости фиксации, недостаток – частое выстояние стержней за пределы крыла подвздошной кости.
2. Вариант «нижняя магистраль» подразумевает проведение по 1 стержню с каждой стороны надацетабулярно. Расположение стержней в области передних нижних остей, ввиду хорошей плотности кости, обеспечивает оптимальные условия для удержания стержней. При проведении стержней необходимо убедиться в том, что стержни не проходят в полости тазобедренного сустава.
Если расхождение лонного сочленения с чрезлонной нестабильностью необходимо стабилизировать ветви лонной кости дополнительными кортикальными винтами 3.5-4.5 мм, следя за тем, чтобы они не проходили через полость тазобедренного сустава (обязателен ЭОП-контроль).
Рекомендуемые доступы к области симфиза:
· Горизонтальный разрез по Пфаненштилю (7-12 см длиной),
· Нижний срединный разрез.
Фиксация крыльев подвздошной кости.
В виду большого многообразия формы переломов крыльев, для каждого случая необходимо строго индивидуальное планирование. В области гребней подвздошных костей целесообразно использование техники «стягивающего винта» с применением 3.5 винтов. В области выхода в малый таз используется реконструктивная пластина.
Нестабильность в области крестцово-подвздошного сочленения.
Данная клиническая ситуация может развиться в результате разрыва в крестцово-подвздошном сочленении (с вывихом), при переломовывихе с вовлечением крестца (чрескрестцовое повреждение) или подвздошной кости (чресподвздошное повреждение).
Доступы к крестцово-подвздошному сочленению: передний или задний.
Использование переднее-медиального доступа, а большинстве случаев, значительно облегчает репозицию, так как позволяет выделить не только крестцово-подвздошное, но и лонное сочленение. Положение пациента на спине весьма удобно при политравме, т.к. позволяет мониротировать его состояние и одновременно осуществлять другие оперативные вмешательства и манимуляции. Данный доступ также позволяет проводить сверление и проведение винтов с прямой визуализацией их проложения. Для фиксации целесообразно использовать стандартные пластины. При наличии вывиха в крестцово-подвздошном сочленении фиксация зависит от конфигурации перелома и включает применение как пластин, так и отдельно взятых винтов.
Альтернативным вариантом является техника фиксации сочленения спонгионзым или канюлированным винтом в положении пострадавшего на спине или животе, что можно сделать чрескожно. Обязательно наличие ЭОПа для исключения ятрогенных повреждений.
Чрескрестцовая нестабильность.
Особенностью повреждения является риск вовлечения нервных структур. Ввиду высокой частоты развития неврологических осложнений, необходимо при проведении адекватной стабилизации фрагментов учитывать факторы, свидетельствующие о повреждении нервных структур. Исходя из этого, целесообразным является использование при нестабильных переломах крестца компрессию крестцового сплетения. Для стабилизации можно использовать фиксацию пластиной непосредственно зоны перелома крестца, применить стягивающий винт через крестцово-подвздошное сочленение или променить пластину, фиксирующую обе подвздошные кости. Независимо от метода фиксации, требуется полная декомпрессия и анатомическая репозиция.
Послеоперационное ведение.
Описанные методики стабилизации, при условии четкого соблюдения хирургической техники и выполнения по показаниям, обеспечивают достаточную степень стабильности, допускающую частичную нагрузку весом.
Обязательно проведение ренгенконтроля после мобилизации пациента для исключения позднего смещения, ввиду ошибки в диагностике на начальном этапе (тип В и С).
Целесообразно частичное разрешение нагрузки весом при повреждении типа В спустя 6 недель, при повреждении типа С – 8-10 недель после операции.
Удаление имплантов при проведении их через суставы (крестцово-подвздошное и лонное сочленения) целесообразно провести через 6-12 месяцев после операции при наличии показаний.
Осложнения и прогноз.
Осложнения при оперативном лечении:
v Интраоперационные: повреждения сосудисто-нервных образований
v Послеоперационные:
ü Тромбоэмболические нарушения,
ü Инфекционные осложнения.
Прогноз:
Считается, что анатомической реконструкции можно добиться в 80% случаев, даже при повреждениях типа С.
Однако с клинической точки зрения, хорошие и отличные результаты достигаются в 60% случаев. Основными жадобами пострадавшего спустя длительный период после операции являются:
ü Боль неспецифического характера в задних отделах тазового кольца,
ü Урологический дефицит,
ü Неврологический дефицит.
Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 43; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!