Диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки.
Лекция №34.
Тема: Язва желудка и 12-перстной кишки.
Язва желудка и 12-перстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся язвообразованием в желудке или двенадцатиперстной кишке.
Отношение по частоте язв двенадцатиперстной кишки и язвы желудка примерно 4:1. По статистическим данным язва желудка и 12-перстной кишки возникает у 4—5 % населения. У лиц молодого возраста дуоденальные язвы встречаются в 4 раза чаще, чем желудочные. У пожилых язва желудка регистрируется в 2—3 раза чаще, чем язва двенадцатиперстной кишки; в молодом возрасте она в 2—5 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. После 40 лет возрастные и половые различия стираются. Чаще болеют язвой водители городского транспорта, диспетчеры, операторы, рабочие горячих цехов, педагоги, работники творческого труда, руководители, врачи-хирурги.
Этиология. Существует несколько теорий развития язвы. В настоящее время наиболее распространена инфекционная теория, согласно которой в качестве этиологического фактора выступает обсемененность слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori. К факторам риска развития язвы желудка и 12-перстной кишки относятся стресс, нарушение режима и структуры питания, курение, алкоголь, лекарственные средства (гормоны, нестероидные противовоспалительные средства). Имеет место и наследственная предрасположенность к данному заболеванию.
|
|
Патогенез язвы обусловлен деструкцией слизистой оболочки желудочным соком, которая происходит в результате изменений в соотношении агрессивных и защитных факторов.
К агрессивным факторам относят:
- нарушение эвакуации из желудка,
- дуоденогастральный рефлюкс,
- высокий уровень соляной кислоты и пепсина в желудке.
К защитным:
- физиологическую регенерацию слизистых оболочек,
- нормальный кровоток в слизистой,
- достаточное количество слизи и простагландинов.
Болезнь развивается при нарушении факторов защиты желудка и активации факторов агрессии.
Классификация
По клинической форме:
1) впервые выявленная;
2) рецидивирующая.
По течению:
1) латентная (отсутствие клинических признаков, язва выявляется случайно при рентгенографии или гастроскопии);
2) легкая (рецидивы 1 раз в 1-2 года и реже);
3) среднетяжелая (1—2 рецидива за год);
4) тяжелая (3 и более рецидивов в год или непрерывно рецидивирующая).
По фазе заболевания:
1) обострение (язвенный дефект, признаки воспаления в желудке или двенадцатиперстной кишке);
2) затухающее обострение (язвенный рубец, остаются признаки воспаления);
3) ремиссия (язвенный рубец, исчезновение проявлений воспаления).
|
|
Секреторная функция
1. Повышенная; 2. Нормальная; 3. Сниженная; 4. Ахлоргидрия.
По локализации язвы:
1) в желудке: кардиальная, субкардиальная, антральная, пилорического отдела, тела желудка, передней стенки желудка, задней стенки желудка, малой кривизны желудка, большой кривизны желудка;
2) в двенадцатиперстной кишке: луковицы (бульбарная) и постбульбарная, передней стенки, задней стенки.
По размеру: небольшая (менее 0,5 см), средняя (0,5-1 см), крупная (1,1-3 см), гигантская (более 3 см).
Клиническая картина.
Основным клиническим симптомом язвы желудка или 12-перстной кишки является боль в животе. Боль имеет четкую ритмичность (связь с приемом пищи), периодичность и сезонность. Боли чаще бывают режущими, реже — ноющими, сверлящими, схваткообразными. По отношению ко времени после приема пищи принято различать ранние, поздние, «голодные» и ночные боли. Ранние боли появляются через 0,5—1 ч после еды, интенсивность их постепенно нарастает, длится в течение 1,5—2 ч и уменьшается по мере эвакуации желудочного содержимого. Поздние боли возникают через 1,5—2 ч после приема пищи, бывают также «голодные» ночные боли. При локализации язвы в желудке боль возникает сразу или через 20-30 мин после еды (ранние боли). Считается, что чем выше расположена язва, тем раньше появляется боль. Обильная, грубая, соленая, кислая пища вызывает особенно выраженные болевые ощущения, а жидкая кашицеобразная – переносится пациентами легче.
|
|
При расположении язвы на малой кривизне желудка боли чаще бывают в подложечной области справа от средней линии. При язвах кардиального отдела может быть атипичная локализация болей за грудиной или слева от нее, а при постбульбарных язвах — в спине или правой подлопаточной области. Для дуоденальной язвы характерны «голодные», поздние и ночные боли. Боли могут иррадиировать в спину, правую половину грудной клетки, правое подреберье. Обычно боль стихает после приема небольшого количества пищи, молока, соды, тепловых процедур. На высоте болевого приступа возможна рвота кислым содержимым, после которой боль уменьшается. Нередко пациенты сами вызывают рвоту с целью купирования боли.
При дуоденальной язве больные также часто жалуются на изжогу, отрыжку кислым и запоры. Подобный характер диспептических жалоб обусловлен гиперацидным состоянием желудочной секреции при дуоденальной язве. Аппетит при дуоденальной язве обычно сохранен или даже повышен. Снижение аппетита наблюдается при выраженном болевом синдроме, также наблюдается ситофобия — страх перед приемом пищи из-за возможного возникновения или усиления боли.
|
|
Желудочные язвы протекают чаще на фоне неизмененной или даже умеренно сниженной кислотной продукции. Наблюдаются отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, вздутие живота, быстрое насыщение. У больных могут отмечаться повышенная утомляемость, раздражительность, потливость, расстройства сна. Имеется тенденция к гипотонии и брадикардии вследствие повышения тонуса блуждающего нерва.
Периоды обострений обычно продолжаются от нескольких дней до 6—8 недель и сменяются ремиссией. Обострения при язве носят сезонный характер, чаще возникают весной и осенью.
Бессимптомное течение.При профилактических эндоскопических исследованиях примерно у 36% обследованных выявляются гастродуоденальные язвы без клинических проявлений болезни.
Осложнения. Нарушение типичного ритма болей, их резистентность к проводимому лечению и появление новой иррадиации болей часто указывает на возникновение осложнений или присоединение сопутствующих заболеваний.
К основным осложнениям язвы желудка и 12-перстной кишки относятся следующие:
Язвенное желудочно-кишечное кровотечение.Отмечается у 15-20% больных с длительностью болезни от 15 до 25 лет, чаще при язвах двенадцатиперстной кишки, чем при язвах желудка. Проявляется рвотой свежей кровью или массами, имеющими вид кофейной гущи. При эвакуации крови в кишку появляется дегтеобразный стул («мелена»). Дегтеобразный кал является поздним симптомом кровопотери, так как проявляется через 1-3 дня. Отмечаются слабость, снижение артериального давления, тахикардия, жажда, сухость во рту, холодный пот. Иногда при кровотечении исчезают болевые ощущения (симптом Бергмана). При кровопотере более 1500 мл за короткое время развиваются коллапс и гиповолемический шок. Для диагностики в первую очередь проводится ФЭГДС. Скрытая кровопотеря проявляется признаками железодефицитной анемии и положительной реакцией кала на кровь.
Пенетрация язвы— Проникновение язвы в соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы. В зависимости от локализации язва может распространяться в малый сальник, поджелудочную железу, печень, толстую кишку. При этом отмечается усиление боли, она становится постоянной, перестает зависеть от приема пищи и не проходит после приема антацидных лекарственных препаратов; боль может иррадиировать в спину и в подреберья. Появляется субфебрилитет; при пальпации определяются выраженная болезненность и напряжение мышц передней стенки живота в области локализации патологического процесса.
Перфорация (прободение) язвы в брюшную по лость. У 25% больных может быть клиническим дебютом язвы. Главные признаки: внезапное появление острейшей «кинжальной» боли в верхней половине живота с быстрым распространением по всему животу. Могут быть рвота, повышение температуры тела, брадикардия. Больные лежат на боку с притянутыми к животу ногами. При пальпации передняя брюшная стенка напряжена, мышцы ригидны («доскообразный» живот); определяются положительные симптомы раздражения брюшины, исчезает печеночная тупость из-за скопления воздуха под диафрагмой. Состояние больного прогрессивно ухудшается, лицо бледное, черты лица заострены, язык сухой, пульс нитевидный, живот вздут, газы не отходят. Развивается клиническая картина разлитого перитонита.
Развитие пилородуоденального стенозаобусловлено грубыми рубцовыми изменениями после заживления язв. Стеноз пилорического отдела бывает: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсирванный. Декомпесированный стеноз пилородуоденального отдела проявляется похуданием, сухостью кожи и слизистых, ощущением тяжести или давления в подложечной области, отрыжкой с запахом сероводорода, тошнотой, рвотой во второй половине дня и вечером (в рвотных массах остатки пищи, съеденной накануне), «шум плеска» натощак, видимая судорожная перистальтика, развиваются истощение и обезвоживание. При субкомпенсированном стенозе названные признаки выражены незначительно. Компенсированный стеноз протекает без клинических проявлений.
Малигнизация (трансформация язвы в рак)характерна только для желудочных язв. Патология сопровождается слабостью, снижением аппетита, отвращением к мясу, похуданием, изменением характера болей, которые становятся постоянными, появлением анемии.
Диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки.
Общий осмотр дает мало информации. При осмотре в период болей выявляется втянутость живота, реже – вздутие. Язык обычно обложен беловатым налетом у корня. При пальпации живота выявляется небольшое мышечное напряжение, точечная болезненность в зонах проекции желудка и двенадцатиперстной кишки (в дуоденальной точке, расположенной на середине линии, соединяющей пупок и точку пересечения правой срединно-ключичной линии с реберной дугой). Иногда можно обнаружить шум «плеска» при задержке эвакуации содержимого желудка вследствие пилородуоденального стеноза.
Наличие в анализе крови анемии позволяет заподозрить язвенное кровотечение. Исследование кала на скрытую кровь помогает диагносцировать скрытое язвенное кровотечение.
В анализах желудочного сока при язве определяется гиперсекреция, гиперацидность, положительная реакция на скрытую кровь.
Рентгенологически выявляется прямой признак язвы желудка и 12-перстной кишки — «ниша».
Фиброгастродуоденоскопия непосредственно визуализирует язвенные дефекты слизистой оболочки, позволяет определить их локализацию, глубину, наличие осложнений, инфицированность НР. Частота инфицирования НР больных язвой желудка составляет 50-70%, а дуоденальной язвой – 80-100%
Лечение больных язвой желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения обычно проводится в стационаре индивидуально, комплексно и включает ограничение режима двигательной активности, диетотерапию, фитотерапию, фармакотерапию, физиолечение.
Назначается постельный режим до стихания боли, затем на 2—3 недели полупостельный режим. Отношение к курению. Прекращение курения или уменьшение суточного количества сигарет, если больной не может перестать курить, положительно влияют на сроки исчезновения болевых ощущений и рубцевания язвы, частоту рецидивов язвы. Исключение ульцерогенных лекарств. Эти рекомендации относятся, прежде всего, к ацетилсалициловой кислоте и другим нестероидным противовоспалительным препаратам и, в меньшей степени, к глюкокортикоидам, резерпину, кофеину.
Диета.
Основные диетические рекомендации при язве:
1) выбор продуктов и способов приготовления пищи в зависимости от индивидуальной переносимости (но предпочтительнее варианты диеты №1);
2) соблюдение режима питания (прием пищи в определенное время с привычной для больного частотой, но не в ночные часы).
При выраженном обострении заболевания пищевой рацион состоит из молока, яиц, слизистых супов из круп с уменьшенным количеством соли. В первую неделю пища должна быть механически и химически щадящей, исключающей компоненты, длительно задерживающиеся в желудке. В рационе ограничиваются углеводы, продукты, усиливающие желудочную секрецию. Рекомендуется уменьшить или полностью исключить прием хлеба и хлебобулочных изделий, рыбных, мясных, грибных отваров, овощей и фруктов. Питание должно быть дробным: каждые 3—4 ч малыми порциями.
В течение второй недели диета расширяется, в рацион добавляются белые сухари, каши из белых круп. Постепенно в меню вводятся блюда из мяса, рыбы, приготовленные на пару. Затем разрешается употреблять «вчерашний» белый хлеб, творог, сметану, обезжиренные мясные и рыбные супы, вареные овощи в виде пюре и др. Из рациона исключаются жареные, копченые, острые блюда, сырые овощи, соления, маринады, газированные воды, алкогольные напитки, кофе. Пища должна содержать необходимое количество витаминов, микроэлементов.
Основу медикаментозного лечения составляют средства, снижающие секрецию желудочного сока, защищающие слизистую гастродуоденальной зоны, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта и способствующие заживлению язвы.
Антисекреторные препараты. На первом месте стоят ингибиторы протонной помпы. Из этой группы мощным антисекреторным действием обладает омепразол (омез), который назначается по 20-40 мг в один прием, на ночь.
Реже применяются такие антисекреторные средства как Н-2-блокаторы гистаминовых рецепторов: циметидин, ранитидин и фамотидин 2 раза в день или однократно на ночь. К побочным эффектам, присущим, главным образом, циметидину, относятся лейкопения, тромбоцитопения, повышение в крови активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (возможен токсический гепатит), гинекомастия, импотенция, изменения менструального цикла, полимиозит, нефрит, нарушения ритма сердца, понос, кожная сыпь, головная боль, сонливость, депрессия и др.
Из группы М-холинолитиков назначаются: атропин п/к или внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; метацин п/к внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; платифиллин п/к или внутрь за 30 мин до еды; гастроцепин 50 мг за 30 мин до завтрака и ужина.
Пленкообразующие препараты. Сукральфат (вентер), де-нол и другие препараты этого класса, соединяясь с белками распадающихся тканей (эрозии, язвы) образуют на поверхности поврежденной слизистой нерастворимое покрытие, предохраняющее ее от действия соляной кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов и прочих «агрессивных» факторов. Сукральфат (вентер) назначается по 2 табл. 3 раза в день за полчаса до еды и на ночь. Де-нол назначается по 1 табл. (0,12 г) 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь; может давать черное окрашивание кала, о чем следует предупредить больного.
Антациды.
1) всасывающиеся – натрия гидрокарбонат, окись магния, кальция карбонат осажденный;
2) невсасывающиеся – альмагель, маалокс, фосфалюгель;
Всасывающиеся препараты (нейтрализующее действие 20-30 мин) принимают при болях, невсасывающиеся антациды (нейтрализующее действие до 3 часов) назначаются по 15-30 мл (1-2 ст. л.) регулярно через 1,5 часа после еды (при резко выраженной гиперацидности – через 1 и 3 часа после еды), на ночь и в любое время суток при изжоге и боли.
Альмагель и альмагель А назначаются по 1 дес. л. 3 раза в день через 1 —2 ч после еды и перед сном. Фосфалюгель и маалокс назначаются по 15 мл 3—4 раза в день через 1 ч после еды. Викалин назначается по 2 табл. в размельченном виде 3 раза в день после еды, запивается теплой водой.
Лечение определенным препаратом проводится в течение 4-6 недель. После рубцевания язвы оно продолжается еще 1-1,5 месяца уменьшенной наполовину дозой лекарства (например, 150 мг ранитидина на ночь или по 1 г сукральфата утром и на ночь). Это необходимо для достижения полной клинической и морфологической ремиссии, поскольку признаки сопутствующего дуоденита или гастрита остаются после образования рубца, а также для предупреждения повышения желудочной секреции после резкой отмены ее ингибиторов.
Для лечения обострения язвы желудка и 12-перстной кишки необходимо провести эрадикационную терапию инфекции Helicobacter pylori. Для этого разработаны определенные схемы назначения лекарственных средств.
Наиболее часто используются следующие комбинации.
1. Терапия первой линии (трехкомпонентная схема):
1) ингибитор протонной помпы (омепразол, лансопразол) в стандартной дозе 20 мг 2 раза в день;
2) кларитромицин по 500 мг 2 раза в день;
3) амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день (или метронидазол по 500 мг 2 раза в день).
Назначаются эти средства на 7 дней.
2. В случае неэффективности лечения назначается на 7 дней:
Терапия второй линии (четырехкомпонентная
схема):
1) ингибитор протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день;
2) висмута субцитрат (Де-нол) по 120 мг 4 раза в день;
3) метронидазол по 500 мг 3 раза в день;
4) тетрациклин по 500 мг 4 раза в день.
Физиотерапевтические методы. При болевом синдроме назначается электрофорез с новокаином; для купирования воспаления — аппликация парафина, озокерита или электрогрязь на эпигастральную область; для стимуляции рубцевания — электрофорез с цинком, при астеновегетативном синдроме — хвойные, жемчужные ванны, электросон, циркулярный душ.
Минеральные воды. Назначаются щелочные воды Боржоми, Арзни, Славяновская. При дуоденальной язве с высокой гиперсекрецией вода назначается в теплом виде, без пузырьков, по 1 стакану 3—4 раза в день за 40—60 мин до еды. Выпить стакан воды следует залпом. При язве желудка, протекающей на фоне нормальной или низкой секреции, минеральные воды назначаются за 10—20 мин до еды, комнатной температуры, принимаются по 0,5—1 стакану малыми глотками, 3—4 раза в день.
Санаторно-курортное лечение показано в период ремиссии заболевания. К основным лечебным факторам относят грязелечение, диетотерапию, психотерапию, применение слабощелочных минеральных вод и др.
Хирургическое лечение.
Развитие осложнений язвенной болезни требует проведения неотложного хирургического лечения. Оперативное лечение показано больным с частыми рецидивами при непрерывной терапии поддерживающими дозами противоязвенных препаратов. Операция безусловно показана в случаях пенетрации, перфорации язвы, стеноза пилородуоденального отдела с выраженными эвакуаторными нарушениями и профузного желудочно-кишечного кровотечения.
Уход. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов и выявление побочных эффектов их действия; контроль передач продуктов питания от родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; проведение фракционного исследования желудочного содержимого, подготовку к УЗИ желудка, ФГДС, другим лабораторным исследованиям; выполнение программы ЛФК; оказание помощи при желудочно-кишечном кровотечении. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о необходимости систематического приема лекарственных препаратов, о значении соблюдения режима питания, о необходимости исключения вредных привычек; обучение больных правильному приему лекарственных препаратов.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 36; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!