Диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки.
Лекция 3.
Язва желудка и 12-перстной кишки.
Контрольные вопросы: 1. Определение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, причины, основные этапы патогенеза, классификация. 2. Клиническая картина язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возможные осложнения, диагностика. 3. Принципы лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. 4. Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении. 5. Мероприятия сестринского ухода, сестринский процесс при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, профилактика.
Язва желудка и 12-перстной кишки – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся язвообразованием в желудке или двенадцатиперстной кишке.
Отношение по частоте язв двенадцатиперстной кишки и язвы желудка примерно 4:1. По статистическим данным язвой желудка и 12-перстной кишки страдает 4-5 % населения. У лиц молодого возраста дуоденальные язвы встречаются в 4 раза чаще, чем желудочные. У лиц пожилого возраста язва желудка регистрируется в 2-3 раза чаще, чем язва двенадцатиперстной кишки.
Этиология. Существует несколько теорий развития язвы. В настоящее время наиболее распространена инфекционная теория, согласно которой в качестве основного этиологического фактора выступает обсемененность слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori. К факторам риска развития язвы желудка и 12-перстной кишки относятся: стресс, нарушение режима и структуры питания, курение, алкоголь, лекарственные средства (гормоны, НПВС); наследственная предрасположенность.
|
|
|
Патогенез язвы обусловлен деструкцией слизистой оболочки желудочным соком, которая происходит в результате изменений в соотношении агрессивных и защитных факторов. К агрессивным факторам относят: нарушение эвакуации содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс (заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок), высокий уровень соляной кислоты и пепсина в желудке. К защитным относят: физиологическую регенерацию слизистой оболочки желудка, нормальный кровоток в слизистой, достаточное количество слизи и простагландинов. Болезнь развивается при нарушении факторов защиты желудка и активации факторов агрессии.
Классификация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
По фазе заболевания:1)обострение (язвенный дефект, признаки воспаления в желудке или двенадцатиперстной кишке); 2) затухающее обострение (язвенный рубец, остаются признаки воспаления); 3) ремиссия (язвенный рубец, исчезновение проявлений воспаления).
По клинической форме:1)впервые выявленная; 2) рецидивирующая.
По течению:1) латентная: отсутствие клинических признаков, язва выявляется случайно при рентгенографии или ФГДС; 2) легкая: рецидивы 1 раз в 1-2 года и реже; 3) среднетяжелая: 1-2 рецидива за год;4) тяжелая: 3 и более рецидивов в год или непрерывно рецидивирующая.
|
|
|
Секреторная функция: 1) Повышенная; 2) Нормальная; 3) Сниженная; 4) Ахлоргидрия.
По локализации язвы:
1) в желудке: кардиальная, субкардиальная, антральная, пилорического отдела, тела желудка, передней стенки желудка, задней стенки желудка, малой кривизны желудка, большой кривизны желудка;
2) в двенадцатиперстной кишке: луковицы (бульбарная) и постбульбарная (отдел дистальнее луковицы), передней стенки, задней стенки.
По размеру: небольшая (менее 0,5 см), средняя (0,5-1 см), крупная (1,1-3 см), гигантская (более 3 см).
Клиническая картина. Периоды обострений при язве желудка или двенадцатиперстной кишки обычно продолжаются 6-8 недель и сменяются ремиссией. Обострения при язве носят сезонный характер, чаще возникают весной и осенью.
Основным клиническим симптомом обострения язвы желудка или 12-перстной кишки является боль в животе. По характеру боль бывает режущей, ноющей, сверлящей, схваткообразной. Боль имеет четкую связь с приемом пищи. В зависимости от связи с приемом пищи принято различать раннюю, позднюю, «голодную» и ночную боль: р анняя боль появляется через 0,5-1 ч после еды; поздняя боль возникает через 1,5-2 ч после приема пищи;«голодная», ночная боль возникает натощак, особенно в ночное время.
|
|
|
При локализации язвы в желудке боль возникает сразу или через 20-30 мин после еды (ранние боли). Считается, что чем выше расположена язва, тем раньше появляется боль. Обильная, грубая, соленая, кислая пища вызывает особенно выраженные болевые ощущения, а жидкая кашицеобразная переносится пациентами легче. Для дуоденальной язвы характерны «голодные», поздние и ночные боли.
Локализация боли: при расположении язвы в желудке боль чаще бывает в эпигастрии, д л я язвы двенадцатиперстной кишки характерна боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, правое подреберье. Боль при дуоденальной язве обычно стихает после приема небольшого количества пищи, молока, соды, тепловых процедур. На высоте болевого приступа возможна рвота кислым содержимым, после которой боль уменьшается. Нередко пациенты сами вызывают рвоту с целью купирования боли.
Диспептический синдром. Желудочные язвы протекают чаще на фоне неизмененной или даже умеренно сниженной кислотной продукции. Наблюдаются отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, вздутие живота, быстрое насыщение. У пациентов могут отмечаться повышенная утомляемость, раздражительность, потливость, расстройства сна. При дуоденальной язве характер диспептических жалоб обусловлен повышенной желудочной секрецией: пациенты часто жалуются на изжогу, отрыжку кислым и запоры. Аппетит при дуоденальной язве обычно сохранен или даже повышен. Снижение аппетита может наблюдаться при выраженном болевом синдроме и носить характер ситофобии (страх перед приемом пищи из-за возможного возникновения или усиления боли).
|
|
|
Бессимптомное течение. При профилактических эндоскопических исследованиях примерно у 36% обследованных выявляются гастродуоденальные язвы без клинических проявлений болезни, так называемые «немые» язвы.
Осложнения. На возникновение осложнений при язве обычно указывает нарушение типичного ритма болей, их резистентность к проводимому лечению и появление новой иррадиации боли.
К осложнениям язвы желудка и 12-перстной кишки относятся:
Ø Язвенное желудочно-кишечное кровотечение. Отмечается у 15-20% пациентов с длительностью болезни от 15 до 25 лет, чаще при язвах двенадцатиперстной кишки, чем при язвах желудка. Проявляется рвотой с примесью свежей крови или массами, имеющими вид «кофейной гущи». Пациента также беспокоит слабость, головокружение, жажда, сухость во рту, холодный пот. При прохождении крови по кишечнику появляется дегтеобразный стул («мелена»). Дегтеобразный кал является уже достаточно поздним симптомом кровотечения, так как проявляется через 1-3 дня после его начала. Одним из ранних симптомов может быть исчезновение боли в животе при кровотечении (симптом Бергмана), так как кровь нейтрализует соляную кислоту в желудке. Объективно: снижение артериального давления, тахикардия. При кровопотере более 1500 мл за короткое время развиваются коллапс и гиповолемический шок. Для диагностики кровотечения проводится ФГДС. Из лабораторных методов применяется общий анализ крови (кровопотеря проявляется признаками железодефицитной анемии).
Ø Пенетрация язвы – это проникновение язвы в соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы. В зависимости от локализации язва может распространяться в малый сальник, поджелудочную железу, печень, толстую кишку. При этом отмечается усиление боли, боль становится постоянной, перестает зависеть от приема пищи и не проходит после приема антацидных лекарственных средств; боль может иррадиировать в спину и в подреберья. Появляется субфебрилитет; при пальпации определяются выраженная болезненность и напряжение мышц передней стенки живота в области локализации патологического процесса.
Ø Перфорация (прободение) язвы в брюшную по лость. У 25% пациентов может быть клиническим дебютом язвы. Признаки: внезапное появление острейшей «кинжальной» боли в верхней половине живота с быстрым распространением по всему животу. Могут быть рвота, повышение температуры тела, брадикардия. Пациент лежит на боку с притянутыми к животу ногами. При пальпации передняя брюшная стенка напряжена, мышцы ригидны («доскообразный» живот); определяются положительные симптомы раздражения брюшины, исчезает печеночная тупость из-за скопления воздуха под диафрагмой. Состояние пациента прогрессивно ухудшается: лицо бледное, черты лица заострены, язык сухой, пульс нитевидный, живот вздут, газы не отходят. Развивается клиническая картина разлитого перитонита.
Ø Развитие пилородуоденального стеноза обусловлено грубыми рубцовыми изменениями после заживления язв. Стеноз бывает: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсирванный. Компенсированный стеноз протекает без клинических проявлений, признаки сужения выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки выявляются при рентгеноскопии или ФГДС. Субкомпенсированный стеноз проявляется тяжестью, чувством переполнения в эпигастральной области, тошнотой после приема пищи, периодически рвотой. Декомпесированный стеноз проявляется похудением, сухостью кожи и слизистых, ощущением тяжести или давления в подложечной области, отрыжкой с запахом сероводорода, тошнотой, рвотой во второй половине дня и вечером (в рвотных массах остатки пищи, съеденной накануне). Объективно: «шум плеска» натощак, видимая судорожная перистальтика в эпигастрии, развиваются истощение и обезвоживание.
Ø Малигнизация (трансформация язвы в рак) характерна только для желудочных язв, дуоденальные язвы не малигнизируются. Патология сопровождается слабостью, снижением аппетита, отвращением к мясу, похуданием вплоть до кахексии, появлением анемии, изменением характера болей, которые становятся постоянными, не связанными с приемом пищи.
Диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки.
Объективное обследование: при осмотре может быть втянутость живота или вздутие, язык обложен беловатым налетом. При пальпации живота выявляется небольшое мышечное напряжение, точечная болезненность в зонах проекции желудка и двенадцатиперстной кишки (в дуоденальной точке, расположенной на середине линии, соединяющей пупок и точку пересечения правой срединно-ключичной линии с реберной дугой). Иногда можно обнаружить «шум плеска» при задержке эвакуации содержимого желудка вследствие пилородуоденального стеноза.
Лабораторные исследования: общий анализ крови (анемия), исследование кала на скрытую кровь(скрытое язвенное кровотечение). В исследовании желудочного сока при язве определяется гиперацидность, положительная реакция на скрытую кровь.
Инструментальные методы. Рентгенологически выявляется прямой признак язвы желудка и 12-перстной кишки – «ниша». Фиброгастродуоденоскопия непосредственно визуализирует язвенные дефекты слизистой оболочки, позволяет определить их локализацию, глубину, наличие осложнений, инфицированность НР. Частота инфицирования НР больных язвой желудка составляет 50-70%, а дуоденальной язвой – 80-100%.
Лечение больных язвой желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения обычно проводится в стационаре. Назначается постельный режим до стихания боли, затем на 2-3 недели полупостельный режим. Отказ от курения. Исключается прием ульцерогенных лекарств (ацетилсалициловой кислоты, НПВС, глюкокортикостероидов, кофеина). Из немедикаментозных методов лечения наибольшее значение имеет диета: питание в пределах стола П (стол №1). Пища должна быть механически и химически щадящей. В рационе ограничиваются продукты, усиливающие желудочную секрецию. Пища должна содержать необходимое количество витаминов, микроэлементов. Исключаются жареные, копченые, острые блюда, сырые овощи, соления, маринады, газированные воды, алкогольные напитки, кофе. Рекомендуется уменьшить или полностью исключить прием хлеба и хлебобулочных изделий, рыбных, мясных, грибных отваров, фруктов. Питание должно быть дробным: каждые 3-4 ч малыми порциями. Постепенно диета расширяется, в рацион добавляются белые сухари, каши, в меню вводятся блюда из мяса, рыбы, приготовленные на пару. Затем разрешается употреблять «вчерашний» белый хлеб, творог, сметану, обезжиренные мясные и рыбные супы, вареные овощи в виде пюре и др.
Физиотерапевтические методы. При болевом синдроме назначается электрофорез с новокаином; для купирования воспаления – аппликация парафина, озокерита или грязи на эпигастральную область; при астеновегетативном синдроме – хвойные, жемчужные ванны, электросон, циркулярный душ.
Минеральные воды. Назначаются щелочные воды Боржоми, Славяновская. При дуоденальной язве с высокой секрецией вода назначается в теплом виде, без пузырьков, по 1 стакану 3-4 раза в день за 40-60 мин до еды. Выпить стакан воды следует залпом. При язве желудка, протекающей на фоне нормальной или низкой секреции, минеральные воды назначаются за 10-20 мин до еды, комнатной температуры, принимаются по 0,5-1 стакану малыми глотками, 3-4 раза в день.
Санаторно-курортное лечение показано в период ремиссии заболевания. К основным лечебным факторам относят грязелечение, диетотерапию, психотерапию, применение слабощелочных минеральных вод и др.
Медикаментозное лечение.
· Антисекреторные средства. На первом месте стоят ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, лансопразол). Реже применяются такие антисекреторные средства как Н-2-блокаторы гистаминовых рецепторов: ранитидин и фамотидин. Из группы М-холинолитиков могут назначаться: атропин; метацин; платифиллин, гастроцепин. При обострении лечение язвы проводится в течение 4-6 недель. После рубцевания язвы оно продолжается еще 1-1,5 месяца уменьшенной наполовину дозой лекарства (например, 20 мг омепразола или 150 мг ранитидина на ночь). Это необходимо для достижения полной клинической и морфологической ремиссии, поскольку признаки сопутствующего дуоденита или гастрита остаются после образования рубца, а также для предупреждения повышения желудочной секреции после резкой отмены ее ингибиторов.
· Антациды применяются с целью нейтрализации соляной кислоты желудочного сока: альмагель, викалин, маалокс.
· Пленкообразующие средства. Сукральфат (вентер), де-нол (висмута субцитрат) и другие лекарственные средства этого класса, соединяясь с белками распадающихся тканей (эрозии, язвы) образуют на поверхности поврежденной слизистой нерастворимое покрытие, предохраняющее ее от действия соляной кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов и прочих «агрессивных» факторов. Сукральфат (вентер) назначается по 2 табл. 3 раза в день за полчаса до еды и на ночь. Де-нол назначается по 1 табл. 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь; может давать черное окрашивание кала, о чем следует предупредить пациента.
· Для лечения язвы желудка и 12-перстной кишки также необходимо провести эрадикационную терапию инфекции Helicobacter pylori . Для этого используются те же комбинации, что и при хроническом гастрите типа В.
Терапия первой линии (трехкомпонентная схема):
1) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, рабепразол 20 мг) 2 раза в день;
2) кларитромицин 500 мг или джозамицин 1000 мг 2 раза в день;
3) амоксициллин 1000 мг 2 раза в день.
Назначаются эти средства на 7 дней.
В случае неэффективности лечения назначается на 7 дней терапия второй линии (четырехкомпонентная схема):
1) ингибитор протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол) в стандартной дозе 2 раза в день;
2) висмута субцитрат (Де-нол) по 120 мг 4 раза в день;
3) метронидазол по 500 мг 3 раза в день;
4) тетрациклин по 500 мг 4 раза в день.
Хирургическое лечение. Развитие осложнений язвы обычно требует проведения неотложного хирургического лечения. Операция безусловно показана в случаях пенетрации, перфорации язвы, стеноза пилородуоденального отдела с выраженными эвакуаторными нарушениями и профузного желудочно-кишечного кровотечения. Оперативное лечение также показано пациентам с частыми рецидивами при непрерывной терапии поддерживающими дозами противоязвенных средств.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 43; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!