Работа в амбулаторно-поликлинических условиях.

Занятие №6

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Для аудиторной самостоятельной работы

Студентов 4 курса лечебного факультета.

по теме:

«Хронический гнойный средний отит.

Отогенные внутричерепные осложнения, отогенный сепсис»

Методические указания для студентов

По методике проведения практического занятия.

Цель занятия: изучение проблемы хронического гнойного среднего отита и отогенных внутри- и внечерепных осложнений.

Содержание занятия:

1. Хронический гнойный средний отит. Социальная значимость хронического гнойного среднего отита, статистические данные; этиологические факторы, виды возбудителей, роль верхних дыхательных путей и реактивности организма, анатомические особенности среднего уха в развитии и течении воспалительного процесса, возрастные особенности, отмечается фактор неадекватного лечения острого гнойного среднего отита как причина хронизации заболевания.

Изучаются морфологические варианты течения ХГСО: мукозит, кариозно - грануляционный процесс, холестеатома. Теории возникновения холестеатомы: иммиграционная, ретракционная, метапластическая; состав и виды холестеатомы, механизм разрушения кости; необходимые условия ее формирования (краевая перфорация барабанной перепонки и наличие грануляционной ткани).

Диагноз ХГСО устанавливается при наличии следующих признаков:

1) постоянное или периодическое гноетечение из уха более 6 недель

2) стойкая перфорация барабанной перепонки

2) стойкое снижение слуха

Рассматриваются клинические формы ХГСО (отоскопические варианты) – мезотимпанит, эпитимпанит, эпимезотимпанит; морфологические особенности, особенности клинического течения, отоскопических проявлений, нарушения слуховой функции в зависимости от локализации процесса в среднем ухе, вероятность развития осложнений.

Для диагностики ХГСО важное значение имеют посев отделяемого из уха на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам, рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру, отомикроскопия, аудиологическое обследование. Отмечается, что длительное течение заболевания приводит, как правило, к вторичному поражению звуковоспринимающего аппарата и выраженной тугоухости; возможны явления вестибулопатии.

Методы консервативного лечения мезотимпанита: закапывание капель (водные растворы антибиотиков, антисептиков, протеолитических ферментов, кортикостероидов), инсуффляция порошков, туширование грануляций, восстановление функции слуховой трубы, транстимпанальное нагнетание, физиотерапевтическое лечение; роль санации верхних дыхательных путей. Общая антибактериальная терапия назначается при обострении заболевания по результатам бакпосева. В консервативном лечении эпитимпанита основной метод – промывания аттика через канюлю Гартмана.

Радикальная (общеполостная) операция уха: показания абсолютные (внутри- и внечерепные осложнения) и относительные (кариозно-грануляционный процесс, холестеатома), сущность, виды, основные этапы, ведение пациента в послеоперационном периоде. Консервативно-радикальные операции.

Дается понятие о слухоулучшающих операциях; показания, необходимые условия, основные типы тимпанопластики, виды трансплантатов слуховых косточек и барабанной перепонки.

Указывается на необходимость диспансеризации больных хроническим гнойным средним отитом у оториноларинголога, рассматриваются профилактические и противорецидивные мероприятия.

Литература:

1. Пальчун В.Т. Болезни уха, носа, горла. 1980.

2. Левин Л.Т. Темкин Я.С. Хирургические болезни уха. 1948.

3. Темкин Я.С. Глухота и тугоухость. 1957.

4. Люлько В.К. Марченко В.М. Атлас операций на ухе. 1989.

5. Тарасов Д.И. Федорова О.Н. Быкова В.П. Заболевания среднего уха. 1988.

6. ВольфковичМ.И. Хронический гнойный средний отит. 1967.

2. Из внечерепных отогенных осложнений в тему занятия входят лабиринтит и парез лицевого нерва. Лабиринтит — разбирается патогенез заболевания (тимпаногенный, менингогенный, гематогенный, травматический пути попадания инфекции во внутреннее ухо); классификация по клиническим формам (ограниченный и диффузный), по морфологии (серозный, гнойный, некротический), по стадиям (ирритации и деструкции). Клиническая картина лабиринтитов — симптомы поражения вестибулярного и слухового анализаторов, вегетативная симптоматика; подробно следует остановиться на характеристиках нистагма при лабиринтите; обратить внимание на то, что головокружение носит системный характер, на смену направления вестибулосоматических реакций (нистагм, отклонения мышц туловища и конечностей) в зависимости от стадии заболевания. Диагностика лабиринтита, дифференциальный диагноз. Тактика лечения: консервативное при серозном лабиринтите на фоне острого среднего отита (основные группы препаратов) и хирургическое при гнойном лабиринтите.

Парез лицевого нерва: следует повторить ход лицевого нерва в височной кости, разобрать клинику поражения его ветвей, лечение заболевания.

3. Отогенные внутричерепные осложнения. Вначале рассматриваются пути распространения инфекции из уха в полость черепа (конактный путь, по преформированным путям: водопровод улитки, преддверия, внутренний слуховой проход; гематогенный путь); этапы распространения инфекции; общие закономерности всех осложнений—единый патогенез, сходная клиника с некоторыми нюансами (общие симптомы инфекционного заболевания, общемозговые симптомы, очаговые симптомы), общая тактика лечения (расширенная радикальная операция уха, интенсивная антибактериальная, дезинтоксикационная терапия).

Экстрадуральный, субдуральный, перисинуозный абсцессы—клиника, диагностика, лечение.

Отогенный лептоменингит: клинические формы (молниеносная, острая, рецидивирующая, стертая); симптоматика—особое внимание уделяется менингеальным симптомам (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева), изменениям ликвора (повышение давления, нейтрофильный плейоцитоз, повышение белка, снижение сахара и хлоридов), обратить внимание студентов на то, что отогенный менингит всегда гнойный и всегда диффузный. Проводится дифференциальная диагностика с другими видами менингита (туберкулезный, эпидемический). Тактика лечения—расширенная радикальная операция уха (с обнажением оболочек мозга) по экстренным показаниям, интенсивная антибактериальная (2-3 антибиотика, дозы, пути введения), дезитоксикационная, дегидратационная терапия, улучшение проницаемости гематоэнцефалического барьера (гексаметилентетрамин).

Абсцесс мозга: локализация (60% височная доля, 35% мозжечок, по 1-2% затылочная, лобная доли, мост, множественные абсцессы); стадии—начальная, латентная, явная, терминальная; клиническая картина каждой стадии, особое внимание обращается на очаговую симптоматику в явной стадии (при поражении левой височной доли у правшей—моторная, идеаторная, сенсорная, амнестическая афазия; гемианопсии). Методы диагностики—КТ, МРТ головного мозга, ЭХО-ЭГ; дифференциальная диагностика. В лечении кроме вышеперечисленных мероприятий производится пунктирование височной доли, при получении гноя разрез оболочек мозга, полость абсцесса вскрывается тупым путем, промывается растворами антибиотиков, дренируется.

Абсцесс мозжечка: очаговая симптоматика (нарушение мышечного тонуса, координации, мозжечковая атаксия, нистагм), дифференциальная диагностика с лабиринтитом. Принципы диагностики и лечения аналогичны с абсцессом мозга.

Тромбоз сигмовидного синуса и отогенный сепсис: разбираются этапы формирования тромба (перифлебит, эндофлебит, пристеночный тромб, обтурирующий тромб); очаговые симптомы—Гризингера, Фосса, Уайтинга. Для уточнения диагноза при подозрении на синус-тромбоз необходима пункция сигмовидного синуса после расширенной антромастоидотомии, если при пункции кровь не получена, производится вскрытие стенки синуса и удаление тромба. В комплекс консервативтой терапии обязательно включаются антикоагулянты, дезагреганты.

Отогенный сепсис: 2 клинические формы—септицемическая и септикопиемическая, особенности клинического течения (время развития, характер температурной кривой, наличие метастатических очагов). Для диагностики применяется анализ крови на бакпосев, неоднократно, на высоте лихорадки. В лечении показаны экстракорпоральные методы дезинтоксикации (УФО крови, лазерное облучение крови, гемосорбция, плазмаферез).

Литература:

1. Пальчун В.Т. Болезни уха, носа, горла. 1980.

2. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. 1994.

3. Агеева-Майкова О.Г. Основы отоневрологии. 1960.

4. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. 1990.

5. Калинина В.О. Отогенные абсцессы мозга. 1957.

6. Левин Л.Т. Темкин Я.С. Хирургические болезни уха. 1948.

7. Розенфельд И.М. Отогенный сепсис. 1947.

8. Солдатов И.Б. Сущева Г.П. Храппо Н.С. Вестибулярная дисфункция. 1960.

9. Миньковский А.Х. Клиническая лабиринтология. 1974.

Работа в амбулаторно-поликлинических условиях.

4.1. Заполнение направления на физиолечение и на консультации к различным специалистам: