Применяемых с лечебно-профилактической целью 18 страница
|
зрелый (дифференцированный), незрелый (недифференцированный), переходный и смешанный. Соответственно он может переходить в плоскоклеточный ороговевающий, недифференцированный и низкодифференцированный инвазивный рак.
Микроинвазивный рак шейки матки - ранняя форма инва-зивного, поражение раковой опухолью слизистой до 1 см в диаметре. Однако и при таких размерах опухоли могут выявляться лимфогенные метастазы. Микроинвазивный рак шейки матки может быть обнаружен на фоне дисплазии, преинвазивного рака и их сочетаний. Клиническая характеристика и исходы при мик-роинвазивном раке позволяют считать его формой, более близкой к преинвазивному раку, чем к инвазивному.
Клиническая картина рака шейки матки характеризуется вариабельностью: от почти бессимптомного течения до многочисленной симптоматики. Кровянистые выделения из половых путей, «контактные кровотечения» не следует рассматривать как ранние симптомы. Они возникают при значительном распространении опухоли. Кровянистые выделения появляются раньше при экзофитных формах рака, когда опухоль растет наружу, что повышает вероятность механического ее повреждения. Болевой симптом нередко сопровождает раковое поражение шейки матки. Более частым симптомом считаются бели в связи с повышением секреторной активности шейки матки и влагалища. По мере распространения опухоли возникают симптомы, характеризующие нарушение функции смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки и др.).
|
|
|
Распространение опухоли происходит путем прорастания прилежащих тканей, лимфогенным, гематогенным путями. Чаще и раньше опухоль распространяется на параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы. Из соседних органов чаще поражаются мочевой пузырь и прямая кишка. Метастазирование в отдаленные органы происходит в следующем порядке: печень, легкие, брюшина, кости, желудочно-кишечный тракт, почки, селезенка. В отдельных случаях метастазирование сопровождается клинической картиной общей инфекции (с повышением температуры, выраженными изменениями в крови, характерными для инфекции, анемией). Непосредственной причиной смерти при раке шейки матки являются местная инфекция, переходящая в сепсис, перитонит, уремия, тромбоз сосудов, анемия вследствие обильных кровотечений (рис. 29).
|
|
|
Диагностика рака шейки матки осуществляется в основном с помощью вспомогательных методов исследования. Из последних наряду с клиническими данными и результатами осмотра широко используются следующие: цитология, кольпо-скопия во всех ее вариантах, УЗИ, гистология. Распространенность опухолевого процесса оценивается с помощью рентгенографии цервикального канала и полости матки, лимфографии, УЗИ, ангиографии, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса.
|
|
Профилактика рака шейки матки основана прежде всего на выявлении и своевременном эффективном лечении фоновых и предраковых процессов шейки матки. С этой целью создаются специальные программы, предусматри-
вающие организацию проведения профилактических осмотров всех женщин и санитарно-просветительной работы в процессе их обследования, обеспеченность обследования с помощью специальных методов, повышение квалификации и онкологической настороженности акушерок и гинекологов, повышение санитарной культуры населения. Эффективность санитарно-просветительной работы можно оценить пониманием женщин необходимости обсле-
Рис. 29. Рак шейки матки дования у гинеколога не реже 1 - 2 раз в
с распадом течение года.
|
|
|
Принципы лечения рака шейки матки. Выбор определяется прежде всего распространенностью процесса, гистотипи-ческими особенностями опухоли, возрастом женщины, состоянием менструальной и детородной функций.
Преинвазивиый рак должен быть тщательно дифференцирован с микроинвазивным. Есть разные мнения о тактике лечения рака in situ: от органосохраняющих операций до тотальной гистерэктомии с придатками. У женщин детородного возраста можно считать оправданной конусовидную электроэксцизию шейки матки с тщательным гистологическим исследованием серийных срезов и последующим оптимальным диспансерным наблюдением. Тотальная гистерэктомия с придатками может быть показана при карциноме in situ у женщин в перименопаузальный период.
Лечение микроинвазивного рака также может быть проведено по принципам лечения рака in situ. Допустима тактика щадящего лучевого и органосохраняющего оперативного лечения. Однако при этом должна быть полная уверенность клинициста и пато-морфолога в том, что в данном случае имеет место именно мик-роинвазивный рак. На практике широкое распространение получила тенденция радикальных оперативных вмешательств, нередко с дополнительным дистанционным облучением.
|
|
|
Лечение инвазивного рака осуществляется хирургическими, лучевыми и комбинированными методами. Основой выбора метода лечения является классификация рака шейки матки по стадиям распространенности процесса и системе TNM. В ранних стадиях рака показаны хирургические и комбинированные методы лечения. При запущенных стадиях проводится только лучевая терапия.
Хирургическое лечение включает ножевую или элек-троконизацию шейки матки, простую экстирпацию матки или операцию Вертгейма (расширенная экстирпация матки с придатками и удалением регионарных лимфатических узлов).
Лучевая терапия проводится по принципу дистанционного облучения и/или внутриполостной гамма-терапии.
Комбинированное лечение - это сочетание хирургического вмешательства с лучевой терапией до или/и после операции. Предоперационная лучевая терапия проводится путем дистанционного или внутриполостного облучения, а также их сочетания.
По особым программам с учетом индивидуальных особенностей осуществляется лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки. При рецидивах рака используются хирургические вмешательства, повторная лучевая и химиотерапия. Выживаемость (5 лет и более) больных, по данным разных авторов, при раке шейки матки I стадии составляет от 75 до 98 %, II стадии -60 - 85 %, III стадии - 40 - 60 %.
5.2.3. Злокачественные опухоли тела матки
К данной патологии относятся рак тела матки и саркома матки.
Рак тела матки встречается в 10 - 15 раз реже, чем рак шейки матки. Данная патология наблюдается преимущественно у женщин в возрасте после 50 лет, чаще болеют нерожавшие, не-беременевшие и не жившие половой жизнью женщины. Первостепенная роль в развитии рака тела матки принадлежит гормональным нарушениям, особенно в период перименопаузы.
Классификация рака тела матки FIGO (1977):
0 стадия - Са in situ (атипическая гиперплазия эндометрия).
1 стадия - рак ограничен телом матки: а - длина полости матки до 8 см, b - более 8 см.
IIстадия - рак поражает тело и шейку матки (обычно шеечный канал), по не распространяется за пределы матки.
IIIстадия - рак распространяется за пределы матки, но ие за пределы малого таза.
IV стадия - рак распространяется за пределы малого таза и/или прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и прямой кишки: а - прорастание в мочевой пузырь и/или в прямую кишку, b - отдаленные метастазы.
Гистопатологические градации: G1 - высокодифференцированный железистый рак, G2 - умереннодифференцированный железистый рак, G3 - железисто-солидный или полностью недифференцированный железистый рак.
Классификация рака тела матки по системе TNM (1985):
Т - первичная опухоль Tis - преинвазивная карцинома (Са in situ).
ТО - первичная опухоль не определяется (полностью удалена при кюретаже).
Т1 - карцинома ограничена телом матки: а - полость матки до 8 см, b - более 8 см.
Т2 - карцинома распространяется на шейку матки, но не за пределы матки.
ТЗ - карцинома распространяется за пределы матки, включая влагалище, но остается в пределах малого таза.
Т4 - карцинома распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза.
N - регионарные лимфатические узлы таза
N0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.
N1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах таза.
Nx - недостаточно данных для опенки состояния регионарных лимфатических узлов.
М - отдаленные метастазы
МО - нет признаков отдаленных метастазов.
Ml - имеются отдаленные метастазы.
Клиническая картина характеризуется тремя основными симптомами: кровотечениями, белями и болями. Бели при РТМ имеют характерные особенности. Вначале они скудные, се-розно-слизистые, затем с примесью крови. Скопление в матке белей сопровождается болевыми ощущениями, обусловленными растяжением стенки матки, особенно при выраженных изгибах ее между шейкой и телом. В запущенных случаях бели имеют вид «мясных помоев», отмечаются боли «ноющего», «грызущего» характера. В ранних стадиях рак тела матки может протекать бессимптомно. В то же время он часто развивается на фоне рака эндометрия, который почти всегда сопровождается нарушениями менструальной функции.
Диагностика рака тела матки затруднительна, поэтому данная патология часто диагностируется в запущенных стадиях. Основная роль в диагностике РТМ принадлежит вспомогательным методам обследования: цитологическое исследование мазков из шейки матки и аспирата из полости матки; гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия и гистологическим исследованием; определение маркеров рака. Степень распространения опухолевого процесса наряду с клиническими методами определяется с помощью УЗИ, лимфографии. Для выявления метастазов используются рентгенологические и ультразвуковые методы исследования смежных (параметрий, прямая кишка, мочевыводящий тракт) и отдаленных (легкие, кости, желудок) органов и тканей.
Профилактика рака матки заключается в устранении причин, способствующих его возникновению. Своевременная диагностика патологического течения перименопаузы, фоновых и предраковых состояний эндометрия и адекватная терапия -существенный момент профилактики рака тела матки. Важная роль в этом отводится профилактическим осмотрам женского населения с углубленным обследованием тех, кто относится к группе риска.
Лечение рака тела матки включает хирургические, лучевые и гормональные методы. Выбор метода определяется локализацией опухоли, ее гистотипом, степенью дифференцировки и распространенности (наличие метастазов).
Наиболее эффективным считается хирургическое или комбинированное лечение, при котором выживаемость больных (5 лет и более) на 20 - 30 % больше, чем при сочетанной лучевой терапии. Последняя является методом выбора при невозможности выполнения радикальной операции или наличии противопоказаний (сопутствующих заболеваний).
Оперативное лечение в объеме экстирпации матки с придатками проводится при I стадии высокодифференцированного рака. При всех других видах независимо от стадии распространенности процесса показана расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма).
Лучевая терапия осуществляется с помощью аппликаторов, введенных в полость матки, которые заполняются последовательно радиоактивными препаратами.
Комбинированное лечение проводится по различным модификациям: предоперационное внутриматочное облучение с последующей радикальной операцией, дистанционное и эндова-гинальное облучение в послеоперационном периоде.
Гормональная терапия считается патогенетически обоснованной и перспективной. Используется сочетанное применение прогестагенов (17-ОПК) и антиэстрогенов (тамоксифсн, зи-тазониум, кломифена цитрат) - синтетических аналогов эстрогенов.
Лечение рецидивов рака тела матки проводится комбинированными приемами (хирургическое в сочетании с лучевым, гормональным и химиотерапией).
Химиотерапия осуществляется по различным схемам в виде полихимиотерапии (фторурацил, винкристина сульфат, циклофосфан, adpuaMinfuii).
Саркома матки - сравнительно редкое заболевание, встречается у женщин всех возрастов (20 - 80 лет). Это неэпителиальная злокачественная опухоль матки, которая чаще всего развивается в быстрорастущей миоме. Появление саркомы связывается с вирусной инфекцией, а миома матки рассматривается как фактор риска саркомы.
Гистогенетическая классификация саркомы матки (Я. В. Бохман, 1982):
1. Лсйомиосаркома (выделяется лейомиосаркома в миоме).
2. Эндометриальная стромальная саркома.
3. Карциносаркома (смешанная гомологическая мезодер-
мальная опухоль).
4. Смешанная (гетерологическая) мезодермальная опухоль.
5. Другие виды сарком (включая неклассифицированные).
Клинико-анатомическая классификация подобна таковой при раке тела матки.
Клиническая картина саркомы напоминает таковую при миоме. Наиболее частым симптомом является маточное кровотечение. В более поздние (запущенные) сроки могут отмечаться повышение температуры тела, слабость, похудание, прогрессирующая анемия, не соответствующая кровотечениям. Метаста-зирование происходит гематогенным и лимфогенным путями (в легкие, печень, кости и т. д.).
Диагностика саркомы матки имеет свои особенности. Эндометриальные и смешанные формы опухоли диагностируются теми же методами, что и рак тела матки. Нередко данные гистероскопии, цитологическое и гистологическое исследования эндометрия не выявляют саркомы матки, и обнаруживается она лишь после удаления матки. Макроскопически можно заподозрить злокачественную опухоль при удалении миомы на разрезе узла (некрозы, кровоизлияния, отеки). Это является основанием для срочного гистологического исследования во время операции, что позволяет правильно поставить диагноз и выполнить операцию в должном объеме.
Лечение саркомы матки подобно таковому при раке тела матки, но имеет ряд особенностей. Хирургическое вмешательство при саркоме матки I - III стадий является основным методом, поскольку лучевая терапия менее эффективна. При лейомиосар-коме выполняется операция в объеме тотальной гистерэктомии с придатками и верхней третью влагалища. В последующем проводятся химиотерапия (кармгаюмицина гидрохлорид, адриами-цин) и дистанционное облучение. При всех других гистогенетических видах саркомы лечение выполняется в объеме расширенной экстирпации матки с придатками, проводится дистанционное и внутриполостное облучение, химиотерапия. В связи с агрессивностью течения и низкой эффективностью лучевой терапии при саркоме матки прогноз более отягощен, чем при раке.
5.2.4. Злокачественные опухоли маточных труб
Злокачественные опухоли (рак, саркома) маточных труб являются наиболее редкими среди всех опухолей гениталий. Развиваются они у женщин, страдающих хроническими воспалительными процессами, бесплодием и эндокринными заболеваниями. Опухоли обычно бывают односторонними, реже двухсторонними. Клиническая картина подобна таковой при раке яичников (нарушения менструального цикла, боли, бели).
Диагностика затруднительна ввиду отсутствия специфических симптомов. Нередко опухоль обнаруживается случайно при УЗИ или при операциях.
Лечение проводится комбинированное: хирургическое вмешательство, как при раке яичников (удаление матки с придатками и резекция сальника), с последующим облучением или химиотерапией.
5.3. МИОМА МАТКИ
Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов, состоящая из мышечной и соединительной ткани. По их соотношению опухоль именуется фибромиомой (больше соединительной ткани) или миомой (больше мышечной ткани). В последние годы чаще принято название «миома», поскольку до 75 - 85 % опухоль состоит из мышечной ткани. Миоматозные узлы развиваются преимущественно в теле матки (95 %), реже в шейке (5 %). Рост миомы может начинаться подбрюшинно (субсерозная миома), внутри миомет-рия (интерстициальная миома) и под слизистой оболочкой (суб-мукозная миома). Соответственно этому рост опухоли происходит в брюшную полость, межмышечно или в полость матки. В большинстве случаев миома развивается множественно, образуясь в различных зонах миометрия одновременно или последовательно (рис. 30).
Возникает опухоль в возрасте 20 - 40 лет, оперативному лечению подвергается в 30 - 50 лет. Частота миомы у женщин, достигших предменопаузального периода, составляет 30-35 %.
|
же делается на локальную (маточную) гормонемию, которая в норме определяет течение беременности, а при патологии - развитие миомы матки. С другой стороны, миома матки, как и гиперплазия эндометрия является стимулятором локальной гипер-эстрогенемии, т. е. способствует формированию «порочного круга».
Важную роль в развитии миомы играют конституционально-наследственные факторы, метаболические и иммунные нарушения, состояние других органов и систем. Данные генеалогического анамнеза указывают на высокую частоту миомы матки у матери и близких родственниц. Миома матки чаще встречается: у женщин пикнотического типа с развитой мышечной системой, у больных с гипертензиями.
Клиническая картина миомы матки зависит от ее продолжительности, скорости роста, размеров и локализации, осложнений, а также индивидуальных особенностей женщины и наличия сопутствующей патологии. Общими симптомами являются боли, маточные кровотечения, их последствия (анемия, гемодинамические нарушения). У больных миомой матки нередко отмечаются: анатомо-функциональные изменения мочевыводящей системы, обусловленные сдавлением мочевого пузыря, мочеточников; патологические изменения функции печени.
Боли при миоме матки могут иметь место при обычном (25 - 30 %) и осложненном (80 - 100 %) течении болезни. Постоянные ноющие боли наблюдаются при интенсивном росте опухоли за счет растяжения тканей и нервных окончаний.
Маточные кровотечения - самый частый симптом миомы. Маточные кровотечения с нарушениями менструального цикла
| Рис. 31. Субмукозная миома матки |
|
В зависимости от локализации узлов имеются особенности в клиническом течении.
Субмукозная миома (рис.31) сопровождается маточными кровотечениями в виде мено- и метроррагии, болевыми ощущениями. При этой форме миомы нередко гиперпластические процессы осложняются атипичной гиперплазией. Рост субмукозных узлов на ножке часто осложняется дегенерацией, некрозом или процессом их «рождения» (см. гл. 6).
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 80; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!