ЧАСТЬ II. Психиатрический (феноменологический) анализ.

(на примере анализа одного письменного текста)

Часть 2.

Е.Н. Давтян¹, С.Э. Давтян², Е.В. Урысон³

1. ФГБОУ ВПО Российский государственный педагогический университет им. А.И.Герцена, кафедра клинической психологии и психологической помощи, 191186, Санкт-Петербург, наб. реки Мойки, д.48.;

СПб ГБУЗ ПНД №5, 195176, Санкт-Петербург, ш. Революции, д.17;

2. ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет, кафедра психиатрии и наркологии, 199106, Санкт-Петербург, В.О., 21-я линия, д. 8а;

3. ФГБУН Институт русского языка  им. В.В. Виноградова Российской Академии Наук, 119019, Москва, ул. Волхонка, д.18/2.

Резюме. В статье на примере анализа одного текста, написанного больной, показано соотношение эмпирического и теоретического уровней познания в психиатрии. Текст больной анализируется  трижды. Первый анализ, произведенный лингвистом, демонстрирует, как много может дать клиницисту внимательное отношение к слову больного. Второй анализ – стандартная процедура психиатрической феноменологической диагностики. Показано, что формулировка клинического диагноза с эпистемологических позиций эквивалентна установлению научного факта (окончание эмпирического исследования): теоретическое моделирование патологических процессов на сегодняшний день в психиатрии отсутствует; все заканчивается на этапе узнавания симптомов, без всякой попытки их понять. Третий анализ демонстрирует, какие преимущества в понимании патологических механизмов дает объяснительная модель (интерпретация текста с позиций биперсональной модели личности).

Ключевые слова: уровни познания, анализ текста, психопатология, биперсональная модель личности.

CLINICAL DIAGNOSTICS IN PSYCHIATRY – EMPIRICAL AND THEORETICAL LEVELS OF KNOWLEDGE

(on the example of analysis of a written text)

E.N. Davtian¹, S.E. Davtian², E.V. Uryson³

1. Russian State Pedagogical University named after A.I. Herzen, Department of Clinical Psychology and Psychological Assistance, 191186, Russian Federation, St.-Petersburg, nab. reki Moiki, d. 48; St.-Petersburg City Psycho-Neurology Dispensary №5, 195176, St.-Petersburg, sh. Revolutsii., 17;

2. St.-Petersburg State University, department of psychiatry and narcology, 199106, St.-Petersburg, Vasiljevsky island, 21-st line, 8 а

3. Russian Language Institute named after V.V. Vinogradov of the Russian Academy of Sciences, 119019, Moscow, Volhonka st., 18/2.

Summary. The paper shows correlation of empirical and theoretical levels of knowledge in psychiatry by analyzing a single text written by a patient. The patient's text is analyzed three times. The first analysis performed by a linguist demonstrates how informative for a clinician can be an attentive attitude to the patient’s Word. The second analysis is a standard procedure for psychiatric phenomenological diagnostics. It is shown that the formulation of a clinical diagnosis from epistemological positions is equivalent to establishing a scientific fact (completion of empirical research): there is no theoretical modeling of pathological processes in psychiatry today; it all ends at the stage of recognizing the symptoms, without any attempt to understand them. The third analysis demonstrates the advantages in understanding pathological mechanisms provided by the explanatory model (interpretation of the text from the perspective of the bipersonal model of personality).

Keywords: levels of knowledge, analysis of a text, psychopathology, bipersonal model of personality.

              По требованию редакции статья была разделена на две части. В первой части статьи был приведен текст больной с подробным семантическим анализом, сделанным профессионалом (лингвистом). Вторая часть посвящена анализу того же текста в стандартной процедуре психиатрической диагностики и с позиций биперсональной модели личности. Невозможно публиковать анализ, оторванный от того, что анализируется.  В связи с этим, текст больной публикуется повторно.

ТЕКСТ БОЛЬНОЙ

Что такое моя боль? Это кислота. Она выжигает ходы в моих висках. Кости кажутся столь тонкими, будто она сейчас прожжет их насквозь и потечет по лицу, как слезы. Она прожигает и лобную кость, особенно сильно брови и область между ними. А в глаза как будто воткнулось что-то острое, с внутренней стороны, и каждое движение глаз вызывает вспышки боли. Я знаю, что боль уже не остановить. Когда она доходит до такой степени, обратно уже не повернуть. Теперь она будет становиться все сильнее и сильнее. Мне уже становится больно слышать и видеть. Придется выключить свет и остаться наедине с болью. Уже чувствую тошноту и стали дрожать руки. Добро пожаловать в Ад.

Позвонила маме, она обещала купить Релпакс. Он помогает, но через раз.

Кислота просочилась в глаза. Болят уже все кости верхней половины лица. Все как по расписанию… Я знаю, что будет дальше, и я должна бы бояться, но я ничего не чувствую. Наблюдаю за болью со стороны, отмечаю изменения, выношу приговор. Сегодня я вижу откуда-то с линии волос, как будто выдернута из себя. Руки ледяные, и это хорошо – можно прикладывать к глазам для облегчения боли.

Я не чувствую эту боль своей. Но она заставит меня это почувствовать. Когда она дойдет до апогея, я буду вертеться в постели, сжимая голову руками, и мысленно молить воздух о смерти, уверяя, что не могу это вынести. Но в итоге я всегда выносила.

У меня бывали минуты слабости, когда я глотала таблетки горстями, лишь бы не допустить приступа, как я это называю. Я дрожащими руками опрокидывала свою аптечку, надо сказать немалую, и лихорадочно искала обезболивающие. Довольно жалкое зрелище.

Может, и сегодня эта боль сведет меня с ума и я съем весь Кетанов, Бурану и прочие бесполезные таблетки, но пока что я спокойно принимаю мысль, что обречена. Меня просили написать о боли, а когда, как не сейчас, лучшее для этого время?

Мне часто кажется, что приступы – это наказания. Вчера я сдала экзамен на три. Хороший повод себя наказать. Я всегда могу найти повод для этого, ибо никогда не соответствую своим требованиям. Собственно, им соответствовать невозможно, но можно пытаться и получше.

Из-за приступа пропадает день подготовки к следующему экзамену. Неприемлемо.

Все, смотреть стало невыносимо больно. Кислота наполнила глазницы. Хочется выть от боли. Попеременно то грызу свою руку, то сжимаю голову.

Я не знаю, что писать. Я более менее описала свою боль, а описывать, как я ее терплю, на мой взгляд, дурацкое занятие.

Надавила да намяла свои глаза, и, как ни странно, на минуту все стало таким ярким и реальным. А потом прямо на моих глазах плавно погрузилось в серый туман и стало неопределенным и темным. Но сейчас темный мне нравится больше, не так сильно режет глаза.

Мне случалось во время приступа сдавать ЕГЭ, приезжать на важные пары, сдавать зачеты. У меня был приступ на свадьбе сестры. На летней практике. Во время обследований. Я могу заставить себя сидеть смирно и не трогать голову, в общем-то могу функционировать во время приступа, пусть это и не легко. Я могу сделать вид, что со мной все в порядке, и более менее успешно играть эту роль. Я не знаю, как это у меня выходит. Я как будто мысленно рисую черту между собой и телом, отстраняюсь, как бы вымещаюсь за его пределы. Только приходится таскать с собой это болящее тело. Я ощущаю эту боль, но не принимаю ее во внимание в прямом смысле слова. А потом дело сделано, я приезжаю домой, и тут эта грань ломается, боль обрушивается на меня вдвойне, я могу выпасть из жизни на пару суток.

Начинается: снова все мысли на одну тему. Меня уже всю колотит. Мне очень сильно хочется умереть. И пока этот приступ не кончится, это будет моей единственной мыслью.

Болят виски и лоб. Сильно, но терпимо. Ощущаю кости, их давит, но жжет не сильно. Только правый глаз болит… напрягающе. Что-то острое колет и давит на него изнутри. У меня нет срочных дел, и поэтому я не делаю ничего. Меня вполне устраивает просто сидеть, закрыв правый глаз рукой, и не двигаться.

Сегодня я почему-то проснулась среди ночи. Вернее рано-рано утром. Я лежала себе, как у меня появилось навязчивое ощущение, что на моей постели кто-то сидит. Я сказала себе, что это чушь и нечего проверять. Но ощущение не пропадало. В итоге я все же повернулась и посмотрела. Успокоившись, я снова закрыла глаза. Через какое-то время мне стало казаться, что кто-то шкрябает мое окно. «Ты живешь на девятом этаже!» - напомнила я себе. Но это не помогло. И я все же посмотрела. Раздражают такие вещи. Знаю одно, а ощущаю другое. Никаких внутренних связей. Всегда два мнения. Что никого нет, не исключает того, что кто-то есть. И наоборот.

Мое зрение сегодня странное. Я вижу из места на линии волос и при этом «глаза» выдвинуты вперед головы. Очень неудобно. Расстояние до предметов неопределенно плавает, и я хожу по эфемерному полу. Не знаю, по этой причине болят глаза или по какой-то другой.

Я нахожусь как будто в капсуле, и нереальность окружения не трогает меня. Потому что я сама еще более нереальна. Я не соприкасаюсь с вещами. Как будто я и кресло находимся на разных уровнях реальности.

Гастрит ответил на салат резями в животе. Зачем я вообще поела, с чувством голода я не знакома, мне все равно есть или не есть. По телу ходят волны и мурашки, похожие на мурашки, когда замерзшие на морозе руки оттаивают. Только мне кажется, что все наоборот – тело становится отчужденным, не моим.

Уже несколько дней я ничего не делаю. Посижу на кухне, глядя перед собой, потом так же в комнате родителей и так же в своей комнате. И далее в том же духе. Я ничего не чувствую, ничего не желаю и ни о чем не думаю. Последнее, пожалуй, самое важное. Пустота в голове. Никаких бессознательных мыслей. Я мыслю осознанно. А когда нет того, о чем я должна подумать, я не думаю. Впрочем, иногда я все же ною мысленно, не сказать, что специально. И тогда подключается другой голос, её, и она резко меня осаживает. И правильно делает. Ее голос чистый и звонкий, а мой глухой и шумный. Шум ни о чем.

Верхняя часть головы, от линии глаз, точечно болит. Точки все время перемещаются, нажимают и обжигают. Когда они бьют по глазам, особенно больно. Но пока это меня не волнует. Голова плохо себя ведет уже с неделю. То сильно болит глаз, то давит изнутри на виски, то – на лоб, но болит все лицо, то – только часть, верхняя, или вокруг одного из висков. В общем, боль постоянно перемещается, не желая пройти. Неприятно, но привычно. Только очень трудно вставать утром.

ЧАСТЬ II. Психиатрический (феноменологический) анализ.

В психиатрии стандартная процедура диагностики начинается с психопатологической квалификации симптомов в русле примерно следующего анализа, представленного в данной статье в очень сокращенном варианте (без обоснования и дифференциальной диагностики).

Клиническая картина заболевания характеризуется полиморфной симптоматикой субпсихотического уровня:

1) сенестопатии («Это кислота. Она выжигает ходы в моих висках. Кости кажутся столь тонкими, будто она сейчас прожжет их насквозь и потечет по лицу, как слезы). 

2) тотальная деперсонализация, представленная всеми тремя ее компонентами – аутопсихическим («Я ничего не чувствую, ничего не желаю и ни о чем не думаю. Последнее, пожалуй, самое важное. Пустота в голове»), соматопсихическим («Я не чувствую эту боль своей… тело становится отчужденным, не моим») и аллопсихическим («Я нахожусь как будто в капсуле, и нереальность окружения не трогает меня. Как будто я и кресло находимся на разных уровнях реальности… Расстояние до предметов неопределенно плавает, и я хожу по эфемерному полу»).

3) депрессивный синдром, представленный главным образом идеаторным компонентом («Мне часто кажется, что приступы – это наказания. Вчера я сдала экзамен на три. Хороший повод себя наказать. Я всегда могу найти повод для этого, ибо никогда не соответствую своим требованиям……  Мне очень сильно хочется умереть. И пока этот приступ не кончится, это будет моей единственной мыслью»);

4) специфические нарушения восприятия и самовосприятия, выходящие за рамки простого деперсонализационного синдрома и не поддающиеся однозначной психопатологической квалификации, множественные проявления схизиса, отдельное указание на диалогическое расщепление Я [1] («Сегодня я вижу откуда-то с линии волос, как будто выдернута из себя… при этом «глаза» выдвинуты вперед головы… Я как будто мысленно рисую черту между собой и телом, отстраняюсь, как бы вымещаюсь за его пределы… И тогда подключается другой голос, её, и она резко меня осаживает. И правильно делает. Ее голос чистый и звонкий, а мой глухой и шумный… у меня появилось навязчивое ощущение, что на моей постели кто-то сидит. Я сказала себе, что это чушь и нечего проверять. Но ощущение не пропадало. Раздражают такие вещи. Знаю одно, а ощущаю другое… Никаких внутренних связей. Всегда два мнения. Что никого нет, не исключает того, что кто-то есть. И наоборот»);

Далее, как правило, производится рутинный анализ анамнестических данных, динамики появления и развития симптомов в клинической картине болезни и выносится закономерное заключение о том, что больная страдает процессуальным заболеванием (в данном случае – шизотипическим расстройством) и нуждается в антипсихотической терапии.

На первый взгляд все выглядит так, как будто вся необходимая работа выполнена: установлен диагноз, назначена терапия. Но при этом за скобками остаются главные вопросы, без ответов на которые психиатрия как клиническая практика и научная дисциплина полноценно существовать не может: «Что на самом деле происходит с больной? Как понимать ее страдание? Как ей его объяснить? Почему это с ней случилось? Что будет дальше? Какие есть возможности это исправить? Почему именно такие виды терапии будут эффективны?» и пр. Простого указания на диагноз (название которого точно причинит больной дополнительное страдание) явно недостаточно, причем, как для больного, так и для врача – им нужны объяснения. Кроме того, не вызывает сомнений, что понимание механизмов выявленного нарушения способствует более успешному оказанию помощи, поскольку трудно предположить, что помощь без понимания может быть настолько же эффективной, как помощь с использованием объяснительной модели, раскрывающей сущность патологического процесса. К сожалению, имеющийся в нашем распоряжении диагностический инструментарий (феноменологический/категориальный, дименсиональный, операциональный) никаких ключей к такому пониманию не дает.

Полезно попробовать понять, что происходит в процессе рутинной психопатологической диагностики с точки зрения философии науки. С эпистемологических позиций клиницист в процессе анализа осуществляет переход от данных наблюдения к эмпирическим зависимостям и научному факту. Происходит обработка данных наблюдения (анализ текста/беседы и анамнеза) с вычленением устойчивого инвариантного содержания и элиминацией случайных, не относящихся к процессу особенностей. Далее клиницист интерпретирует выявляемое в наблюдении инвариантное содержание при помощи имеющихся в психиатрии знаний в существующих диагностических категориях. Постановка диагноза клиницистом в эпистемологическом смысле эквивалентна установлению научного факта. 

Однако, как известно, структура научного знания состоит из эмпирического и теоретического уровней исследования. Эмпирическая зависимость представляет собой лишь индуктивное обобщение наблюдаемых феноменов и не выделяет сущностные связи познаваемого объекта в чистом виде. Эмпирическое знание всегда вероятностное. Достоверным знанием является лишь знание теоретическое [2]. Таким образом, при клинической психопатологической диагностике перехода к теоретическим знаниям не происходит, сущностные связи исследуемой патологической реальности остаются не объясненными, механизмы патологических нарушений – не понятыми.

Чтобы понять нечто, надо построить модель наблюдаемого явления. Формулирование теоретических моделей производится при помощи абстрактных конструктов (идеализированных объектов), которые образуют в своих связях соответствующую теоретическую схему. Строение теории – «сложная, иерархически организованная система», где теоретические модели «образуют своеобразный внутренний скелет теории» [2, стр.186]. В этом месте следует напомнить, что единственным способом порождения нового смысла является метафора.

В последней части статьи мы попробуем дать теоретическую интерпретацию текста больной с позиций развиваемой нами модели биперсональной личности (БПЛ) [3].

Мы поможем в написании ваших работ!