Клинические проявления ХСН по стадиям заболевания. Этапы сестринского процесса.
Приложение 1
Лекция № 20
Тема: «Сестринский процесс при хронической недостаточности кровообращения».
План.
1. Определение понятия «хроническая сердечная недостаточность». Медико – социальное значение и этиология ХСН. Классификация ХСН.
2. Клинические проявления ХСН по стадиям заболевания. Этапы сестринского процесса.
3. Принципы диагностики и лечения ХСН. Паллиативная помощь. Роль медсестры в профилактических мероприятиях, значение образа жизни, рационального диетического питания в профилактике ХСН.
Приложение 2
Определение понятия «хроническая сердечная недостаточность». Медико -социальное значение и этиология ХСН. Классификация ХСН.
Сердечная недостаточность - синдром, выражающийся в неспособности сердечно-сосудистой системы полноценно обеспечивать органы и ткани организма кровью и кислородом в количестве, достаточном для поддержания нормальной жизнедеятельности.
В основе сердечной недостаточности лежат нарушение насосной функции одного или обоих желудочков, а также активация нейрогормональных систем организма, и в первую очередь симпатической системы. Это обусловливает высокий риск развития жизнеугрожающих аритмий (в 5 раз больше, чем у пациентов без сердечной недостаточности). ХСН характеризуется одышкой, особенно в ночное время, когда в горизонтальном положении происходит увеличение притока крови к сердцу. Если эти процессы усиливаются, развивается интерстициальный отек легких, возникает сердечная астма. При прогрессировании заболевания происходит выход жидкой части крови в альвеолы — развивается альвеолярный отек легких. Формирование отечного синдрома при ХСН обусловлено: задержкой ионов натрия и воды в кровотоке, повышением объема циркулирующей крови. ХСН формируется в течение от нескольких недель до нескольких лет.
|
|
|
Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. Хроническая сердечная недостаточность бывает правосердечная, левосердечная. Хроническая сердечная недостаточность - финал заболеваний сердечно-сосудистой системы. Распространенность ХСН в мире составляет не менее 1,5%. С возрастом частота ее увеличивается и является одной из главных причина внезапной смерти.
Смертность пациентов с ее начальными стадиями достигает 10% в год, тогда как у больных с тяжелыми формами заболевания - 40-65%.
Этиология
Хроническая сердечная недостаточность развивается при самых разнообразных заболеваниях, сопровождающихся поражением сердца и нарушением его насосной функции. Причины последнего весьма разнообразны:
- пороки сердца;
|
|
|
- артериальная гипертензия;
- миокардит, миокардиодистрофия;
- кардиосклероз;
- тиреотоксикоз, гипотиреоз;
- анемия;
- ожирение.
Классификация
В настоящее время используют классификацию недостаточности кровообращения, предложенную Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. В соответствии с ней выделяют три стадии сердечной недостаточности.
• Стадия I (начальная): скрытая недостаточность кровообращения, манифестирующая возникновением одышки, сердцебиения и утомляемости только при физической нагрузке. В покое эти явления исчезают. Гемодинамика в покое не нарушена.
• Стадия II:
- период А - признаки сердечной недостаточности в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена, есть нарушения гемодинамики в большом или малом круге кровообращения умеренной степени выраженности;
- период Б - выраженные признаки сердечной недостаточности в покое, тяжелые гемодинамические нарушения и в большом, и в малом круге кровообращения.
• Стадия III (конечная) - дистрофическая стадия с выраженными нарушениями гемодинамики, обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.
Существует также классификация хронической сердечной недостаточности, предложенная Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA). В соответствии с ней выделяют четыре функциональных класса, основанных на физической работоспособности больных:
|
|
|
• I класс - при заболевании сердца нет ограничения физической активности.
• II класс - заболевание сердца вызывает небольшое ограничение физической активности.
• III класс - заболевание сердца вызывает значительное ограничение физической активности.
• IV класс - выполнение минимальной физической нагрузки вызывает дискомфорт.
Достоинство этой классификации заключается в том, что она допускает возможность перехода больного в процессе лечения из более высокого класса в более низкий, но в ней не учитывают состояние внутренних органов и выраженность нарушений кровообращения в большом круге. О нарушениях в малом круге можно судить лишь косвенно по степени ограничения физической работоспособности.
Наконец, своего рода синтез отечественной и Нью-Йоркской классификации был предложен в 2005 г. Американской ассоциацией сердца и Американской коллегией кардиологов (AHA/ACC). Эта классификация включает четыре стадии: А и В - предпосылки к развитию хронической сердечной недостаточности, но отсутствие клинических признаков, С и D - клиническая картина хронической сердечной недостаточности.
|
|
|
• А - высокий риск развития хронической сердечной недостаточности при отсутствии структурных изменений сердечной мышцы и клинических симптомов недостаточности (пациенты с АГ, атеросклерозом, сахарным диабетом, ожирением, метаболическим синдромом, отягощенным семейным анамнезом в отношении кардиомиопатий и др.).
• B - существование структурных изменений сердечной мышцы при отсутствии клинических симптомов хронической сердечной недостаточности (пациенты с перенесенным ИМ, гипертрофией левого желудочка, бессимптомным течением клапанных пороков сердца и др.).
• С - существование структурных изменений сердечной мышцы в сочетании с симптомами хронической сердечной недостаточности (диагностированное заболевание сердца + одышка, повышенная утомляемость, сниженная толерантность к физическим нагрузкам).
• D - рефрактерная к лечению хроническая сердечная недостаточность (пациенты с выраженными клиническими признаками недостаточности кровообращения в покое, несмотря на проводимое медикаментозное лечение).
Клинические проявления ХСН по стадиям заболевания. Этапы сестринского процесса.
Зависит от стадии заболевания. Первая стадия ХСН(начальная, I ст., компенсированная) проявляется сердцебиением и одышкой, возникающих при значительной физической нагрузке и сохраняющихся дольше, чем у здорового человека при той же нагрузке. Правильный режим позволяет обходиться этим больным без медикаментозного лечения.
При второй стадиизастойные явления выражены значительно и вначале распространяются на один круг кровообращения (II А ст.). При поражении левых отделов сердца наблюдаются застойные явления в малом круге кровообращения - одышка, приступы удушья (чаще по ночам), сердцебиение, сухой кашель, нередко кровохарканье, быстрая утомляемость; бледность, цианотичный румянец на щеках (митральный стеноз), акроцианоз. Печень и селезенка не увеличены. В легких прослушивается жесткое дыхание, часто сухие хрипы. При поражении правых отделов сердцанаблюдаются застойные явления в большом круге кровообращения: тяжесть и боли в правом подреберье, жажда, уменьшение диуреза, отеки, увеличение и чувство распирания живота, при объективном исследовании выявляются одышка; акроцианоз, набухание шейных вен, отеки на ногах, в тяжелых случаях — асцит; тахикардия, часто экстрасистолия, мерцательная аритмия, ритм галопа, систолический шум в области мечевидного отростка, усиливающийся при вдохе за счет относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Печень значительно увеличена. Пальпация печени вызывает набухание шейных вен (симптом Плеша).
Если застойные явления распространяются на оба круга кровообращения (II Б ст.), появляется интенсивная одышка, которая беспокоит больного даже при небольшом физическом или эмоциональном напряжении. Отмечаются влажные хрипы в легких, расширяются яремные вены, печень увеличивается и становится плотной, отеки распространяются на голени, бедра. Определяется асцит и/или выпот в плевральной полости (гидроторакс). В результате лечения застойные явления могут уменьшаться.
Третья стадия — конечная, дистрофическая.Проявляется тяжелой одышкой в покое, ортопноэ, ночными приступами удушья, гидротораксом, гидроперикардом, асцитом, анасаркой, резким расширением яремных вен, значительным увеличением печени. Присоединяются изменения в эндокринной системе, развивается кардиальная кахексия. Лечение может лишь несколько улучшить общее состояние.
Осложнения
При длительном течении хронической сердечной недостаточности возможно развитие осложнений, служащих признаком поражения органов и систем в условиях хронического венозного застоя, недостаточности кровоснабжения и гипоксии. К ним относят:
• нарушения электролитного обмена и кислотно-основного состояния;
• тромбозы и эмболии;
• ДВС- синдром;
• нарушения ритма и проводимости;
• кардиальный цирроз печени с возможным развитием печеночной недостаточности (в последние годы в связи с внедрением в клиническую практику рекомендацией по лечению кардиологических больных регистрируют крайне редко).
Проблемы: одышка; сердцебиение; перебои в работе сердца; кашель; отеки; увеличение живота; цианоз; слабость; жажда.
Принципы диагностики и лечения ХСН. Паллиативная помощь. Роль медсестры в профилактических мероприятиях, значение образа жизни, рационального диетического питания в профилактике ХСН.
Диагностика:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- моча на суточный диурез;
- биохимическое исследование крови;
- ЭКГ;
- ЭхоКГ;
- зондирование полостей сердца и др.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: проведение проветривания и кварцевания палат, влажную уборку; уход за полостью рта больных, их кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях, профилактику пролежней; четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием лекарственных препаратов; контроль за передачами родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; проведение ЛФК; кислородотерапии; подготовку к дополнительным исследованиям (лабораторные, инструментальные). Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о вредном влиянии курения и алкоголя на прогрессирование ХСН, о значении систематического приема сердечных средств и мочегонных в предупреждении прогрессирования ХСН, о значении диеты с ограничением жидкости и соли; обучение больных и их родственников определению АД, ЧДД, пульса, распознаванию первых признаков сердечной декомпенсации с целью профилактики.
Эффективный уход за больными ХСН требует выполнение следующих мероприятий:
– контроль массы тела — 2 раза в неделю или ежедневно в одинаковых условиях, в случае прибавки 2 кг за три дня — немедленно сообщить об этом врачу;
– ограничение потребления поваренной соли при I ст. < 3 г/сут; II ст. - 1,2 - 1,8 г/сут; III cт. - менее 1 г/сут;
– ограничение приема жидкости (до 750 мл/сут); разгрузочные дни - 1 раз в 7-10 дней;
– достаточная физическая активность.
Необходимо информировать пациента о симптомах его заболевании, прогнозе, исключении вредных привычек, пользы физической активности.
Общие правила фармакотерапии ХСН:
1. При отсутствии противопоказаний все больные с ХСН получают неограниченно долго ингибиторы АПФ.
2. Лечение ИАПФ сочетается с приемом диуретиков, даже при отсутствии видимых отеков.
3. Бета-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол) назначаются также неограниченно долго дополнительно к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным гликозидам.
4. Прием сердечных гликозидов (строфантин, коргликон, дигоксин (ланикор), целанид (изоланид), дигитоксин, мепросцилларин (клифт) требует постоянного контроля медицинской сестры из-за выраженных побочных действий - сердцебиение, перебои в работе сердца, аритмии; ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе; головная боль, головокружение, бессонница, парестезии; нарушения зрения - мелькание «мушек», «желтых пятен». О появлении указанных признаков медицинская сестра должна немедленно сообщить врачу.
При тяжелых формах ХСН назначаются диуретики в сочетании с ИАПФ, антагонистами кальция, сердечными гликозидами, что приводит к гипокалиемии и требует постоянного контроля содержания калия в плазме крови на протяжении всего периода лечения, коррекции диеты с увеличением калийсодержащих продуктов (курага, изюм, чернослив и др.).
В лечении пациентов с ХСН широко используются средства, корригирующие электролитный обмен, улучшающие метаболизм миокарда: калия хлорид, панангин, аспаркам, «поляризующий раствор» (20% раствора глюкозы 200 мл., 4% раствора хлористого калия 100 мл, 5-10 мл 25% раствора сульфата магния, 8-10 ед. инсулина).
Всем больным проводится оксигенотерапия централизованно с помощью носового катетера или лицевой маски.
Витамины, особенно их коферментные формы (кокарбоксилаза) и анаболические стероиды (неробол) при ХСН улучшают внутриклеточный обмен. Применяются в обычных дозах.
ЛФК. Динамические упражнения, ходьба, езда на велосипеде, плавание, садоводство и огородничество проводятся с той интенсивностью, которая комфортна для пациента. Постельный режим - важная часть лечения ХСН, однако физическая активность и ЛФК также необходимы. Потому что даже короткие периоды постельного режима приводят к уменьшению переносимости физических нагрузок, появлению страха перед выполнением домашней работы. Необходимо всячески поощрять регулярную, умеренную (с учетом состояния пациента) физическую активность. Совершать пешие прогулки 3-5 раз в неделю в течение 20-30 минут, которые улучшает мышечный тонус и уменьшают выраженность симптомов ХСН.
Обучение.
1. Диета должна содержать достаточное количество белков (50-90 г), жиров (50-70 г), углеводов (300-400 г), солей К и Mg. Количество поваренной соли ограничивается до 2-3 г/сут, при II Б ст - III ст. соль периодически исключается полностью, т. к. она задерживается в организме.
2. Питание дробное, 4-5 раз в день. Суточное потребление жидкости до 1 л. При ожирении необходимо снизить массу тела, при кахексии рекомендуются пищевые добавки.
3. Режим двигательной активности при начальной сердечной недостаточности - умеренные физические нагрузки; дозированная ходьба в темпе 50-60 шагов в мин, начиная с 500 м, прибавляя через каждые 1-2 дня по 100 м, до достижения 3 км. Частота пульса не должна превышать 85-90 в 1 мин. При выраженной сердечной недостаточности - щадящий режим.
4. Вести дневник самонаблюдения.
5. Желательно прекратить курение.
6. Одной из причин неэффективного лечения больных ХСН является несоблюдение пациентами предписанного режима приема медикаментозных препаратов. Нужно объяснить, что состояние под влиянием лечения будет улучшаться постепенно и в полной мере проявится через несколько недель. При лечении препаратами ИАПФ вероятность госпитализации в будущем ниже. Больным, у которых симптомы исчезли, надо сказать, что лечение должно быть продолжено для поддержания хорошего состояния.
Профилактика. Первичная: формирование навыков здорового образа жизни, рациональное питание, исключение вредных привычек, своевременное и адекватное лечение заболеваний сердца. Вторичная: диспансерное наблюдение по основному заболеванию.
Дата добавления: 2020-11-27; просмотров: 135; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!